1
Đặt vấn đề

Trong một vài năm gần đây, cùng với sự phát triển xã hội, việc gia tăng các
phương tiện giao thông làm gia tăng các tai nạn trong đó chấn thương hàm mặt tăng
với tính chất ngày càng đa dạng và phức tạp. Vì thế, việc giải quyết chấn thương
nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng là một nhu cầu thực tế và cấp
thiết.
Các xương TGM, đặc biệt vùng TGM trung và cao là nơi có mối liên
hệ trực tiếp với nền sọ, các xoang, hốc tự nhiên ở vùng mặt, vì thế khi bị gãy
thường để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không
được điều trị sớm, đúng phương pháp. Do đó, việc chẩn đoán, đánh giá chính
xác, đầy đủ mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng và X quang từ đó lựa
chọn phương pháp điều trị là rất cần thiết.
Cã nhiều phương pháp điều trị gãy xương TGM, trong đó phương pháp
phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được sử dụng trong phẫu thuật
hàm mặt từ năm 1886 bởi Hansmann và không ngừng được nghiên cứu, phát
triển, được ứng dụng ngày một rộng rãi trong những thập niên gần đây. Năm
1973 Michelet đưa ra nhận xét: dùng nẹp vít cố định xương TGM tốt hơn
nhiều so với chỉ thép [32]. Đặc biệt với sù ra đời của các hệ thống nẹp vít
Titan đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh
hình.
Ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu chấn thương gãy
xương TGM và đề cập tới các vấn đề điều trị các chấn thương gãy TGM ở các
thời kỳ khác nhau, qua đó đã có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán cũng như
điều trị. Để góp thêm phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình thái lâm
sàng và hình ảnh X quang gãy xương TGM trung và cao ở nước ta trong giai

2
đoạn hiện nay và điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến

- Năm 2004, Seth R. Thaller và W. Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial
Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt,
kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29].
- Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sù cho tái bản
cuốn “ Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói
về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ [30].
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM:

4
- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM
bằng phẫu thuật [11].
- Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị
cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách “Cấp cứu RHM”,
trong đó có cả một chương nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu
gãy XHT [16].
- Năm 1994, Lâm Ngọc Ên công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành
phố Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các
loại và phương pháp điều trị gãy XTGM [1].
- Năm 1999, Trần Văn Trường – Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm
(1988 – 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ,
hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19].
1.2. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa mặt [10]
Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2
xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía.
1.2.1. Xương hàm trên
Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem nh- một hình
vuông có bốn mặt và bốn mỏm.
1.2.1.1. Hình thể ngoài


1.2.1.3. Các mỏm
Mỏm trán:
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.
Mỏm khẩu cái:
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng.
Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh
bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.
Mỏm huyệt răng:
Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên có
một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt
trước và dưới của hố thái dương.
Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là
giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi.
XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò
má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường
vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương
mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương
lệ) có thể gãy kèm theo.
Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một
đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co

7
kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ
phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm
của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương. Khi gãy
XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm

của xương trán ở sát trần ổ mắt.
- Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở
mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
+ Các diện khớp:
- Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp
khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
- Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt.

Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10]
1.2.2.2: Giải phẫu chức năng
- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng
mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng
gò má.
1.2.3. Mũi, xương mũi

9
Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi.
- Hốc mũi xương: hai hè mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dưới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3
trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh
ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.
+ Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái
và chân bướm.
Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa

1.2.6. Hệ thống xoang
Xoang hàm:
- Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm
miệng.
- Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được niêm
mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới
răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi
khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên
XHT và trên xương bướm.
Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt
- Mặt trước là mặt phẫu thuật.
- Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
- Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
- Mặt dưới ở trên trần ổ mắt.

11
1.2.7. Mạch máu cung cấp
Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động
mạch mặt và động mạch hàm trong.
1.2.8. Cấu trúc xà- trụ của tầng giữa mặt [ 6]
Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống
đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên.
+ Trô nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.
+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.
+ Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái.
Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ
ngang). Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang
chấn.

+ Đường gẫy trong: Gẫy 1/3 dưới xương lá mía (hay vách ngăn mũi).
- Gẫy Lefort II: Do lực đánh mạnh từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên.
Đường gãy nằm ở giữa các xà dưới và giữa.
+ Đường gẫy ngoài: đi qua giữa xương chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua
xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt hoặc qua lỗ dưỡi ổ mắt, rồi đi dưới
xương gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đường gẫy Lefort I
nhưng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài.
+ Đường gẫy trong: đi qua giữa xương vách ngăn mũi ở giữa xương xoăn
giữa và xương xoăn dưới. Gẫy Lefort II cung tiếp còn nguyên vẹn.

13
- Gẫy Lefort III (gẫy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập
mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra
khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng. Có 4 đường gẫy:
- Đường 1: đi qua xương chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc
vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm
cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.
- Đường 2: chạy tiếp góc ngoài khe bướm tới vách ngoài ổ mắt nơi tiép
giáp nối xương trán và gò má (mấu mắt ngoài).
- Đường 3: cắt rời xương tiếp gò má.
- Đường 4: gẫy qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hưởng tới
lá sàng, rách màng não cứng và nước não tủy có thể qua đó chảy ra.

Hình 1.5: Các kiểu gãy Lefort[24]
Một số tác giả Pháp mô tả đường gãy dọc XHT và cho rằng Ýt gặp gãy dọc
đơn thuần, thường kết hợp với gãy ngang do lực từ xương hàm dưới hay từ gò
má cung tiếp tác động lên. Thường gây hai kiểu gãy: gãy chính giữa tách đôi
XHT, gãy dọc bên và gãy tách rời một XHT[ 7].
Kinight và North qua nghiên cứu 120 trường hợp gãy XGM đã chia gãy
XGM thành 6 loại [9]:

Cỏch phõn loi c in cú u im l sỏng sa, n gin nhng nú khụng
cũn thớch hp vi nhng tn thng thi hin i. Ngy nay, phng tin giao
thụng phỏt trin nhanh ó lm tng v s lng cng nh- lc xung ng chn
thng m nhng ngi b tai nn phi ghỏnh chu. Khi lc chn chn thng
vi cng mnh thỡ cỏc tn thng nm ngoi tm c ca cỏc phõn loi c
in[1].
Lõm Ngc n [1] qua tham kho cỏc phng phỏp phõn loi góy XTGM
v da trờn thc t x trớ 2989 ca chn thng hm mt, kt hp vi gii phu
nh khu ca vựng mt gii thớch cỏc ng góy, s di lch xng, mc
phc tp ca xng góy, hng v cng lc chn thng ó ngh b sung
cỏch phõn loi góy XTGM bao gm 3 loi chớnh v 10 th lõm sng nh sau :
Loi I: Góy kiu Lefort:
- Lefort I ( góy thp).
- Lefort II ( góy tm trung).
- Lefort III ( góy cao).
Loi II: Góy trung tõm bao gm:
- Góy cao liờn h n nn s:
Hình 1: Gãy x-ơng gò má không di lệch
Hình 2: Gãy cung tiếp
Hình 3: Gãy thân x-ơng gò má không bị xoay
Hình 4: Gãy thân x-ơng gò má xoay vào trong
a. Mấu gò hàm bị xoay ra ngoài
b. Xoay vào trong tại chỗ khớp nối
trán - gò má
Hình 5: Gãy thân x-ơng gò má xoay ra ngoài
a. Xoay lên trên ở bờ d-ới ổ mắt
b. Xoay ra ngoài ở khớp nối trán - gò
má
Hình 6: Gãy phức tạp x-ơng gò má
Hình 7,8 : Lực tác động trực tiếp làm xoay

XTGM trung và cao không bao gồm các gãy XTGM thấp( gãy XHT Lefort I,
gãy dọc giữa XHT và gãy dọc bên XHT):
Toàn thân:
Bệnh nhân có thể bị choáng nhẹ hay vừa hoặc nặng tuỳ thuộc vào chấn
thương sọ não kèm theo.
Choáng biểu hiện bằng mất tri giác, với những hiện tượng trụy mạch rất
nặng vẻ mặt nhợt nhạt hoặc trái lại xanh tím, mạch yếu, thở nhanh nông , toát
mồ hôi
Tại chỗ:
- Mặt sưng nề biến dạng là một dấu hiệu thường xuất hiện vài giờ sau chấn
thương. Dấu hiệu này có tỷ lệ rất cao trong hầu hết các nghiên cứu về gãy TGM.
Theo Peter M.Som [38] thì đây là dấu hiệu đã gây khó khăn cho việc xác định
các mốc giải phẫu và làm lu mờ các dấu hiệu khác. Ngoài sự biến dạng mặt do
phù nề thì ở bệnh nhân gãy XHT kiểu Lefort III còn có khuôn mặt bẹt đặc trưng
với sống mũi lõm hình đĩa.
- Phẳng bẹt gò má bên chấn thương: Xương gò má có 3 tiếp khớp quan trọng,
với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt, với XHT ở khớp gò má XHT, với xương thái
dương ở cung tiếp. Ba điểm tiếp khớp này làm cho xương gò má đứng vững,
cùng với sự cong lồi của mặt ngoài xương gò má tạo nên đọ vồng cho gò má.
Khi bị chấn thương mạnh các điểm tiếp khớp này bị gãy làm cho khối xương gò
má bị sập xuống gây ra phẳng bẹt gò má.
- Bầm tím ổ mắt cũng là một dấu hiệu thường gặp. Nhiều tác giả gọi đây là
dấu hiệu đeo kính râm. Nguyên nhân là do gãy các xương quanh bờ ổ mắt,
máu thấm ra các tổ chức phần mềm đến dưới da, thường thì bầm tím càng
nhiều gợi ý gãy càng lớn. Tuy nhiên, theo nhận xét của Nguyễn Quốc Đức[5]
và Đặng Minh Tó [20] thì những triệu chứng này thường tự khỏi mà không
cần điều trị.
- Chảy máu mũi . Dấu hiệu chảy máu mũi cần phân biệt với chảy dịch não tủy
kèm theo, khi đó máu chảy ra sẽ không đông và thường đi cùng là các dấu
hiệu CTSN.

Phim Blondeau (mòi – cằm phim). Có thÓ cho thấy các đường gẫy sau:

19
Đường gẫy bờ dưới ổ mắt, gãy ở khớp trán – gò má, gẫy khớp gò má - hàm
trên, xoang hàm, xoang trán, phần trước cung tiếp,vách ngăn mũi và có thể
thấy được đường gẫy xương của ngành lên XHT và xương chính mũi.
Phim Hirtz (cằm - đỉnh – phim):
Có thể thấy được tổn thương: Cung tiếp, mỏm tiếp xương thái dương, phần
sau xương má, nÒn sọ và các xương sàng.
Phim mặt thẳng (trán – mòi – phim):
Có thể thấy các đường gẫy ngang ở phần thấp của XHT và toàn bộ XHD.
Theo Đặng Minh Tó[ 20] thì các phim chụp thường qui phát hiện tương
đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nhưng khó thấy rõ các đường gãy sâu trong
khối xương tầng giữa mặt, khó phát hiện được mức độ di lệch của các mảnh
xương gãy, số lượng và vị trí của các mảnh rời.
Phim mặt nghiêng: Có thể cho thấy xoang trán, xương chính mũi.
1.3.2.2. Phim CT.Scanner
Trong chấn thương hàm mặt thường chụp coupe Axial và coupe
Coronal cho ta biết: chi tiết các tổn thương; mức độ di lệch xương theo 3
chiều trên, dưới; trong, ngoài; trước, sau nhờ phim chụp cắt lớp có độ nét cao,
cắt được nhiều lớp ở các bình diện khác nhau do vậy đã khắc phục được
nhược điểm chồng hình của phim thường qui.
1.3.3. Chẩn đoán gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao
Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ xác định tất cả
các vị trí đường gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò
của chúng trong việc lập kế hoạch điều trị cũng nh- tiên lượng kết quả điều
trị. Để đạt được yêu cầu trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn
thương, triệu chứng lâm sàng và việc thăm khám lâm sàng phải tiến hành
một cách có hệ thống và tỉ mỉ.
Những triệu chứng sưng nề biến dạng mặt, tụ máu bầm tím giúp gợi ý hướng

gãy bán cứng chắc. Nhưng vì chuyển động của hai đầu xương sẽ kích thích tổ
chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối can xương.

21

Hình 1.8 : Liền xương thứ phát [24]
1.4.2. Liền xương nguyên phát
Quá trình liền xương mà không tạo ra khối can (sẹo can) được gọi là liền
xương nguyên phát. Davis và Perren (1947) qua những nghiên cứu của mình
về sự tác động của lực Ðp đầu gãy lên quá trình liền xương đã cho thấy: khi
hai đầu gãy được áp sát vào nhau và cố định chắc tuyệt đối thì xương sẽ liền
mà không tạo nên khối can trên vỏ xương [28].
- Ngoài ra khi được cố định cứng chắc tuyệt đối nhưng hai đầu xương gãy chỉ
tiếp xúc hay cách nhau một khoảng rất nhỏ thì còn có kiểu liền xương tiếp
xúc và liền xương qua khoảng cách.
- Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm kết
hợp xương vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phương pháp điều trị
gãy xương hiện đại sau này. Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa:”là
những cè định mà hai đầu xương tiếp xóc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo
được những hoạt động của xương.” Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên
nền tảng của quan niệm này.
22
Hình 1.9 : Liền xương nguyên phát [24]
1.5. Điều trị gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao
1.5.1. Mục đích và nguyên tắc chung điều trị gãy XTGM trung và cao
1.5.1.1. Mục đích điều trị
- Phục hồi chức năng: Làm các đầu xương gãy liền đúng giải phẫu, đảm bảo

điểm tựa chắc để kéo. Khi đó vừa kéo vừa nắn XHT lên trên và ra trước.
+ Phương pháp Rowe và Kiley [ 7]: Các tác giả dùng một kẹp có mỏ rất thích
hợp để kẹp chắc XHT. Đặt mỏ thẳng nhất vào trong lỗ mũi, mỏ kia trong vòm
miệng. Nếu cần thì đặt kẹp thứ hai còng trong tư thế như thế ( có một bộ phận
gắn liền hai cái kẹp Êy) để có thể kéo một lúc hàm trên cả hai bên.
+ Sử dụng móc Limberg và bẩy nắn chỉnh xương GMCT gãy.
- Các phương pháp cố định:
+ Cố định hai hàm bằng cung kim loại
+ Cố định hai hàm bằng chỉ thép
1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương.
- Kết hợp xương bằng chỉ thép:
Kết hợp xương bằng chỉ thép là loại kết hợp xương rất hiệu quả đã được áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng. Tuy nhiên nó không phải là phương tiện cố định
chức năng do vậy cần phải cố định liên hàm trong khoảng thời gian từ 4 đến 6
tuần. Với phương pháp này người ta khoan xuyên lỗ 2 mép đường gãy và
dùng chỉ thép khâu đường gãy lại. Kết hợp xương bằng chỉ thép thường phải
phối hợp với treo xương hàm trên.

Hình 1.10. Kết hợp xương bằng chỉ thép[ ]
- Treo Adam
Với gÉy XHT Lefort II, Lefort III, có thể treo XHT vào vùng mấu mắt
ngoài thuộc xương trán. Khi treo người ta dùng một dụng cụ là kim luồn chỉ
thép (Reverdin) hoặc trocar, một đầu chỉ thép buộc vào cố định hàm phía ổ
răng, một đầu cố định tại điểm treo.

24
Tuy nhiên thủ thuật treo Adams có nhược điểm là không tạo được lực nén
lên các đầu xương gãy, chỉ sử dụng có kết quả khi xương đã được nắn chỉnh
tốt, phương pháp chỉ có tác dụng cố định đơn thuần và có thể có tình trạng
nhiễm trùng theo đường đi của dây treo [33].

+ Vitallium.
+ Titanium.
- Vật liệu tự tiêu:
+ Polydioxanone ( PDS ) .
+ Polyglycolic acid ( PGA ) .
+ Polylactic acid ( PLA ).
Theo Mathew một vật liệu tốt có thể cấy ghép vào cơ thể cần đạt các tiêu
chuẩn sau :
- Có đặc tính chống ăn mòn tốt.
- Có đặc tính cơ học cần thiết.
- Dễ thích nghi với tổ chức lân cận