LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1

Phần viết tắt

2
3
4

XCT
CT- Scanner
CTA

17
18
19
20

VAS
VĐV
VLTL

21

cs
GFDI

Phần viết đầy đủ
Bác sĩ
Bệnh nhân
Chóp xoay
Rách chóp xoay
Mỏm cùng vai
Magnetic Resonance Imagine (Cộng hưởng từ)
Cộng hưởng từ
Thần kinh
Nội soi
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật viên

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là phần gân hội tụ của bốn gân cơ: trên gai, dưới gai, tròn bé
và dưới vai. Chóp xoay bám vào phần chỏm xương cánh tay, gần mấu động
lớn có tác dụng giữ vững và làm điểm tựa cho dạng vai. Khi bị rách chóp
xoay sẽ gây đau vùng vai, mất vững khớp vai, giảm chức năng khớp vai và
hạn chế các động tác của cánh tay.
Tổn thương rách chóp xoay (RCX) hay gặp trong các chấn thương
vùng vai do nhiều nguyên nhân, bệnh tiến triển từ từ, lặng lẽ, tăng dần theo
tuổi (tỷ lệ rách chóp xoay từ 25-50% ở những bệnh nhân 60 đến 80 tuổi) [1].
Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 17 triệu người rách chóp xoay nếu không điều
trị có nguy cơ tàn phế [2]. Bệnh lý này chiếm tới trên 4,5 triệu lượt khám
hằng năm và trên 75 ngàn bệnh nhân phẫu thuật điều trị chóp xoay mỗi năm ở
Mỹ.
Tình trạng tổn thương chóp xoay có thể được đánh giá bằng siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính (CT-Scanner) và chụp cộng hưởng từ (CHT) [3], [4], [5]. Trong đó, chụp
cộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn cho phép quan sát được toàn bộ chóp
xoay cũng như các tổn thương chóp xoay một cách chính xác, thường sử dụng trong
đánh giá chóp xoay trước và sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khả năng chẩn đoán của
cộng hưởng từ trước mổ chưa được nghiên cứu đầy đủ, những yếu tố: độ rộng vết
rách, mức độ co rút, độ thoái hóa mỡ… có giá trị tiên lượng về khả năng lành gân
chưa chỉ ra rõ ràng.

rách chóp xoay, diễn biến chức năng khớp vai sau mổ và sự hài lòng của Bệnh Nhân,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết quả phẫu thuật
nội soi điều trị rách chóp xoay” với hai mục tiêu:
1. Xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình
ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng
kết quả sau phẫu thuật.
2. Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu
tố ảnh hưởng.


9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chóp xoay
Chóp xoay (CX) là phần gân cơ bám vào chỏm xương cánh tay (XCT)
của bốn cơ (mở rộng từ xương bả vai đến đầu trên của XCT) là: cơ trên gai,
cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai [9]. Quan niệm trước đây cho rằng các
cơ này bám riêng biệt, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy các cơ đến gần
chỏm XCT thì chập lại với nhau thành một dải gân liên tục bám gần sát vào
mấu động lớn của chỏm XCT [8], [9], [10].

Hình 1.1. Các cơ chóp xoay
* Nguồn: theo Netter F.H.(2017) [11]

1.1.1.1. Cơ trên gai và cơ dưới gai
* Cơ trên gai

Cơ trên gai [12], [13] là một cơ giạng vai, nguyên ủy từ hố trên gai có

Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác ở người Việt Nam, đo được bề ngang trung
bình lớn nhất ở giữa gân trên gai là: 10,07 ± 1,77mm (từ 7 - 15mm).
- Chiều từ trong ra ngoài gân dưới gai vùng sát mặt sụn khớp: theo tác
giả Curtis A.S. và cs [18] trung bình là 19mm, tác giả Dugas J. R. và cs là
16,4mm [20]. Tăng Hà Nam Anh [8] là 11,93 ± 1,97mm (từ 8 - 15mm). Số liệu
này nhỏ hơn của tác giả Curtis A.S. là 19mm, nhưng gần tương đương nghiên
cứu của Mochizuki T. và cs là 10,2mm [17]. Tuy nhiên, bề dày này bao gồm cả
phần bao khớp do vậy phần bề dày thực sự của gân dưới gai ở người Việt Nam
nhỏ hơn (sau khi trừ đi phần bao khớp) theo Tăng Hà Nam Anh.


11
- Chiều rộng từ trước ra sau của gân trên gai và dưới gai: theo Mochizuki
T. và cs [17], nơi bám gân trên gai hình tam giác đỉnh quay về phía bao khớp,
nơi bám gân dưới gai hình thang và mở rộng hơn ra phía trước ngoài dọc theo
phía dưới ngoài của diện khớp trên nhiều hơn so với các tác giả Dugas J.R. và
cs, Curtis A.S. và cs. Độ rộng trước sau lớn nhất nơi bám gân trên gai là
12,6mm (nhỏ hơn Minagawa H. là 22,5mm; Dugas J.R. là 37,8mm; Curtis A.S.
là 23mm). Độ rộng lớn nhất gân dưới gai từ trước ra sau trung bình 32,7mm
(lớn hơn các nghiên cứu trước đó). Nơi bám gân dưới gai vào nửa diện khớp
trên và toàn bộ diện khớp giữa. Nơi bám gân trên gai tại vùng trước trong của
diện khớp trên và có thể bám sang mấu động bé.
Theo Lumsdaine W. và cs (2015) [21], nghiên cứu trên xác nhận thấy
gân trên gai bám vào phía trước trong diện khớp trên, gân dưới gai bám và
diện khớp giữa và mở rộng ra phía ngoài của diện khớp trên giống như tác giả
Mochizuki T. và cs, nhưng mức độ ít hơn so với Mochizuki T. và cs
(Lumsdaine W. và cs là 25,6mm còn Mochizuki T. và cs là 32,7mm) [9].

Hình 1.2. Nơi bám gân trên gai và dưới gai
* Nguồn: theo Mochizuki T. (2009) [9]

Ngoài ra, tác giả Curtis A.S. và cs công bố điểm bám gân dưới vai vào
mấu chuyển bé sát rãnh nhị đầu tại bờ khớp, có chiều cao trung bình 40mm
chiều rộng trung bình 20mm [18].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thành phần xung quanh liên quan với chóp
xoay
1.1.2.1. Đầu dài gân nhị đầu
Đầu dài của cơ nhị đầu, bám vào diện trên ổ chảo, ảnh hưởng tới khớp
vai ngay cả khi duỗi khuỷu. Đầu dài có quan hệ mật thiết với CX khi gân sát
chỏm xương cánh tay. Khi vai hoạt động bình thường, đầu dài của cơ nhị đầu
hoạt động không phụ thuộc vào khớp khuỷu [13].
1.1.2.2. Cung cùng quạ
Cung cùng quạ tạo thành bởi mỏm cùng, khớp cùng đòn, dây chằng cùng
quạ và mỏm quạ tạo thành mái phía trên chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu và
túi hoạt dịch dưới mỏm cùng, dưới cơ Delta [10].


14
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
Có ba bao hoạt dịch: dưới mỏm cùng, dưới cơ delta và dưới quạ, sát
ngay trên CX nên có liên quan tới sự phát triển của bệnh lý CX.
1.1.2.4. Cáp chóp xoay
Khi nội soi quan sát trong khớp vai, bề mặt khớp của CX lành có một
cung dày lên của bao khớp bao quanh lớp mô mỏng hình liềm bám vào mấu
động lớn XCT. Cấu trúc cung này giống sợi cáp là sự dày lên của dây chằng
quạ cánh tay nằm ở vùng vô mạch, phía trước bám ngay sau gân nhị đầu, phía
sau bám gần bờ dưới của gân dưới vai [23], [24]. Cáp CX mở rộng từ gân nhị
đầu đến bờ dưới của gân dưới vai, băng qua nơi bám của gân trên gai và dưới
gai [25].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay lồi ra phía trên và phía sau

Hình 1.7. Mạch máu dưới mỏm cùng vai
* Nguồn: theo DeFranco M.J.O. và Cole B.J. (2009) [10]

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực [8].
Vào năm 1939, Lindblom K. [26] đã mô tả một vùng hầu như không có
mạch máu gần nơi bám của gân trên gai vào mấu động lớn. Rathbun J.B.
(1970) [27], Moseley H. và cs (1963) [28] đặt tên cho vùng vô mạch này là
vùng nguy cơ (critical zone) là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và
vùng rách của chóp xoay.
1.1.4. Thần kinh chi phối chóp xoay
- Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh (TK) trên vai sau khi chui qua
khuyết vai ngay dưới dây chằng vai ngang trên
- Cơ dưới gai được chi phối bởi TK trên vai
- Cơ tròn bé được chi phối bởi TK nách đi ngay bờ dưới của cơ tròn bé
và chui ra phía sau qua lỗ tứ giác. TK dưới vai trên và TK dưới vai dưới xuất
phát từ ngành sau của đám rối TK cánh tay (chia TK nách, TK dưới vai trên
và dưới, TK quay, TK ngực lưng) sẽ chi phối cho cơ dưới vai [8].


17
1.1.5. Chức năng chóp xoay
1.1.5.1. Chức năng giữ vững, duy trì chỏm xương cánh
tay vị trí trung tâm
* Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo

Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra Moment
bằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau.


1.1.5.2. Chức năng nén và làm điểm tựa khi giạng vai
Chức năng chính của CX là giữ vững động khớp vai bằng cách ép chỏm
XCT vào ổ chảo, cơ dưới gai và cơ tròn bé hỗ trợ cho việc xoay ngoài và kéo
chỏm XCT xuống dưới giúp cho việc duy trì chỏm XCT trong suốt quá trình
dạng vai và khép vai. Cơ dưới vai tham gia vào việc trung tâm hóa chỏm XCT
(trợ giúp cho động tác giạng vai và động tác khép) và xoay trong cánh tay
cùng với cơ ngực lớn và cơ lưng rộng [8].
1.1.5.3. Chức năng khép vai
Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.
Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ
thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả
vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm
cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm XCT bị trật
xuống dưới, các cơ Delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ
cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác leo trèo


19
đòi hỏi có sự tham gia của cơ lưng rộng cùng với đầu dài cơ tam đầu giúp
chỏm không bị trật xuống dưới [8].
1.1.5.4. Chức năng xoay trong, xoay ngoài của chóp xoay
Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Vì
sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay
ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng
định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế
chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. Và để
tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ
chảo [8].
1.2. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY

Hình 1.10. Phân loại theo hình dáng vết rách
a: rách hình liềm; b: rách chữ L ngược; c: rách chữ L;d: rách hình thang; e: rách rất lớn.
* Nguồn theo: Habermeyer P. và cs (2006) [33]

* Theo kích thước của vết rách

Theo Cofield R.H. và cs dựa trên kích thước lớn nhất của vết rách
(trích từ [33]): Rách nhỏ: < 1cm; Rách vừa: 1-3cm; Rách lớn: 3-5cm; Rách
rất lớn > 5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút


21

nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được
(Irreparable).
* Theo mức độ co rút

Theo Patte D. phân loại RCX theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán
(trích từ [33])

Hình 1.11. Phân loại theo Patte rách toàn phần chóp xoay.
a: độ I, mép vết rách sát nơi bám xương; b: Độ II, mép vết rách ở mức chỏm
xương cánh tay; c: Độ III, mép vết rách ngang mức bờ ổ chảo
* Nguồn: theo Patte D. (1990) trích từ [33]

1.2.2.2. Rách chóp xoay bán phần
Bao gồm các loại rách:
- Còn một phần bề dày gân CX dính vào mấu động lớn
- Rách bán phần mặt khớp.
- Rách bán phần mặt hoạt dịch dưới MCV.



23
Giai đoạn tạo nguyên bào sợi bắt đầu 48 giờ sau khi tái tạo và kéo dài khoảng 8
tuần sau mổ. Trong suốt giai đoạn này, nguyên bào sợi tạo ra các Collagen týp III.
Cuối cùng, trong suốt giai đoạn sửa đổi, một số Collagen týp III chuyển thành
týp I tạo kết quả trong chất nền gân CX.
Mặc dù ba giai đoạn này dự kiến xảy ra sau phẫu thuật sửa chữa CX, các mô
được hình thành có chất lượng kém hơn so với mô CX tự nhiên nguyên thủy. Thay vì
có 4 khu vực riêng biệt, gân CX lành bao gồm chủ yếu mô sẹo sợi mạch với tỷ lệ lớn
Collagen týp III (khác với CX bình thường chủ yếu Collagen týp I).
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền gân sau phẫu thuật
Các yếu tố sinh học quan trọng nhất ảnh hưởng tới lành gân bao gồm: Tuổi,
kích thước vết rách và thời gian bị bệnh.
+ Tuổi của BN càng cao có liên quan tới kết quả lành gân kém sau mổ
mở, nội soi khâu một hàng và hai hàng. Boileau P. và cs [37] công bố lành
gân 43 % ở các BN trên 65 tuổi nhỏ hơn nhiều lần so với tỷ lệ 86% ở BN < 65
tuổi ở các BN rách một gân khâu qua nội soi. Rách gân càng lớn thì khả năng
lành gân càng kém sau khi khâu một hàng hay hai hàng. Cho N.S. và cs
(2011) [38] khi đánh giá lành gân, các BN chia làm ba nhóm: Nhóm = 61 tuổi thấy tỷ lệ rách CX tái phát tăng lên khi
tuổi BN > 60 tuổi tại thời điểm phẫu thuật (p=0,02).
+ Kích thước vết rách trước mổ: Cho N.S. và cs (2011)[38] khi nghiên cứu 87
khớp vai BN PTNS chóp xoay thấy: lành gân với rách nhỏ: 100% (7/7BN). Với rách
vừa 78% (32/41BN). Với rách lớn: 50 % (16/32 BN); Rách rất lớn: 42,9% (3/7BN).
+ Chất lượng gân chóp xoay kém dẫn đến tỷ lệ lành gân kém. Khi phân
độ thoái hóa mỡ các cơ chóp xoay trước mổ tăng lên thì tỷ lệ rách tái phát sau
mổ tăng lên (p
25
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể và khám lâm sàng
Khi khám BN để phát hiện tổn thương RCX cần bộc lộ hết nửa người
phía trên cả trước và sau. Có thể khám tư thế ngồi hoặc nằm, bộc lộ cả hai vai
để đối chiếu, so sánh hai bên [40]. Đầu tiên kiểm tra có sẹo ở đâu hay có sự
mất tương xứng hai bên, sau đó sờ nắn. Rồi kiểm tra tầm vận động chủ động
và thụ động [40].
* Teo cơ: Có hoặc không có teo cơ chóp xoay hay gặp teo cơ trên gai
hoặc dưới gai tại hố trên gai và dưới gai.
* Các điểm đau: Ấn đau vùng mấu động lớn, mấu động bé, khớp cùng
đòn, rãnh nhị đầu dài tùy theo thành phần nào bị bệnh lý.
* Vận động: Luôn khám vận động so sánh hai bên, cả chủ động và thụ
động. Không có khả năng khởi đầu hay duy trì giạng vai gợi ý một rách lớn
CX. Rách nhỏ CX giới hạn trong gân trên gai có thể gây yếu riêng gân trên
gai, nâng cánh tay, xoay trong trong mặt phẳng xương bả vai.
1.4.1.3. Các nghiệm pháp khám chóp xoay
* Dấu hiệu chèn ép dưới mỏm cùng

- Neer test: Năm 1972, Neer lần đầu tiên mô tả dấu hiệu chèn ép: BN
ngồi, người khám một tay nâng cánh tay bên bệnh về phía trước trong khi tay
kia cố định xương bả vai, điều này làm mấu động lớn cọ vào mỏm cùng.
Động tác này gây ra đau khi góc trước ngoài mỏm cùng chèn ép vào chóp
xoay ở trong khoang dưới mỏm cùng.
Neer test có độ nhạy 75% (với viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng) và
88% (với các bất thường của CX) và độ đặc hiệu lần lượt là 48% và 51%
[40], [41].
A

B