B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động
tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017

LUN VN BC S NI TR

THI BèNH - 2017


B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động
tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017
LUN VN BC S NI TR

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: NT 62.72.07.50
Ngi hng dn khoa hc
1. PGS.TS Nguyn Hu c
2. GS.TS Trnh Hng Sn

THI BèNH 2017



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Tuấn Đạt, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên
ngành Ngoại khoa của trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và GS.TS Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017
Tác giả

Phạm Tuấn Đạt


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CTNK

Chấn thương ngực kín

DLKMP

Dẫn lưu khoang màng phổi

KMP


1.3. Chẩn đoán mảng sườn di động ............................................................... 8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................................. 8
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................................11
1.4. Điều trị mảng sườn di động .................................................................. 12
1.4.1. Sơ cứu..........................................................................................................................13
1.4.2. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................13
1.4.3. Điều trị cố định trong ................................................................................................15
1.4.4. Điều trị cố định ngoài................................................................................................16
1.4.5. Các điều trị phối hợp .................................................................................................20
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.2.Cỡ mẫu .........................................................................................................................23
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................................................24
2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức .25
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................26
2.2.6. Thu thập số liệu..........................................................................................................30
2.2.7. Xử lý số liệu................................................................................................................30
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................................31


Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 32
3.1. Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động . 32
3.1.1. Đặc điểm chung .........................................................................................................32
3.1.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng ...............................................................................34
3.1.3. Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng ........................................................................36
3.1.4. Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động.....................................39
3.2. Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động .............................................. 40
3.2.1. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................40

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.

Triệu chứng cơ năng khi vào viện .............................................. 34
Triệu chứng toàn thân khi vào viện ............................................ 35
Chỉ số sinh tồn khi vào viện ....................................................... 35
Triệu chứng thực thể tại lồng ngực............................................... 36
Triệu chứng XQ ngực ................................................................. 36
Đặc điểm tổn thương trên siêu âm khoang màng phổi ................... 37
Đặc điểm tổn thương trên phim CTscanner lồng ngực .............. 38
Tổn thương phối hợp với chấn thương ngực .............................. 39
Liên quan giữa vị trí đặt dẫn lưu khoang màng phổi và mảng
sườn di động................................................................................ 40
Mô tả dịch máu – khí tại thời điểm dẫn lưu khoang màng phổi. 41
Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi theo từng phương pháp ....... 41
Phương pháp điều trị mảng sườn di động................................... 42
Phương pháp vô cảm khi khâu treo mảng sườn di động................. 43

Nguyên nhân chấn thương ngực ............................................. 34

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm gãy xương sườn trên kết quả chụp XQ ngực ......... 37

Biểu đồ 3.6.

Mức độ thiếu máu khi vào viện .............................................. 38

Biểu đồ 3.7.

Phân loại mảng sườn di động ................................................. 39

Biểu đồ 3.8.

Cơ sở y tế thực hiện dẫn lưu khoang màng phổi .................... 40

Biểu đồ 3.9.

Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo mảng sườn di động ... 43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Mảng sườn di động .................................................................... 3

Hình 1.2.

Cố định xương sườn bằng nẹp Judet ........................................ 17

Hình 1.10.

Vị trí khâu treo mảng sườn di động .......................................... 18

Hình 1.11.

Khâu treo cố định mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 19

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 24

Hình 2.2.

Sơ đồ quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại bệnh
viện Việt Đức ............................................................................. 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mảng sườn di động là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di
động ngược chiều so với lồng ngực khi hô hấp. Điều kiện là các xương sườn
bị gãy ở hai nơi trên một cung xương và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp
nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau [8] [32]
[31] [57]. Mảng sườn di động chiếm khoảng 4,7% các trường hợp chấn
thương ngực kín [10].
Mảng sườn di động thường gặp là do sang chấn với lực rất mạnh, trực

treo cố định ngoài đem lại kết quả tốt ở 100,0% các trường hợp. Nghiên cứu
của tác giả Phạm Minh Phương năm 2010 cũng cho kết quả tương tự [16] [28].
Hiện nay, điều trị mảng sườn di động chủ yếu được thực hiện tại các
trung tâm ngoại khoa lớn, ở các bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các
bệnh viện tuyến tỉnh còn chưa triển khai được kỹ thuật này thường quy. Vì
vậy, với mục đích thực hiện một tổng kết quan trọng để làm cơ sở cho việc
điều trị bệnh nhân chấn thương ngực kín có mảng sườn di động tại cơ sở y tế
địa phương chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng
và kết quả điều trị mảng sƣờn di động tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012 – 2017” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương: lâm sàng, cận lâm sàng và phân
loại của mảng sườn di động điều trị tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2012 – 2017.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ngoại khoa của mảng sƣờn di động
1.1.1. Thành ngực
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn và sụn sườn. Giữa các xương sườn
từ ngoài vào trong có da, tổ chức dưới da, các cơ liên sườn và trong cùng là lá
thành màng phổi. Sự phối hợp co-dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào
khung xương làm thành ngực có thể giãn nở. Sự giãn nở này có vai trò quan
trọng trong duy trì sinh lý hô hấp [15] [29]. Khi có ngoại lực tác động mạnh
có thể làm gẫy khung xương. Nếu gãy nhiều xương liên tiếp và ở nhiều vị trí
sẽ tạo ra một phần thành ngực mất vững, di động, là điều kiện cơ bản để tạo

- Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước - bên, sau bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).
- Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như
+ MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước sẽ trở thành một mảng sườn trước.
+ MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung ngực từ trái sang phải, do đường
gãy nằm 2 bên cột sống. Nếu gãy nhiều xương sườn lồng ngực có thể bẹp dúm.
Phần thành ngực di động bất thường là căn nguyên của các rối loạn
nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Do đó cố định lại phần thành ngực tổn
thương này là nhiệm vụ cơ bản, bắt buộc cho các phương pháp điều trị mảng
sườn di động. Trường hợp MSDĐ sau do có lớp cơ dày và xương bả vai che
nên ít di động hơn, vì thế nên không cần cố định, bệnh nhân có thể được
DLKMP và theo dõi lâm sàng. Trường hợp MSDĐ trước hoặc MSDĐ bên
cần cố định lại mảng sườn càng sớm càng tốt. Hiện nay hai phương pháp


5

chính để cố định MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương
(cố định ngoài) và cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở
phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20]
[25] [32] [43] [55] …
1.1.2. Cơ hoành
Đây là cơ hô hấp chính của lồng ngực. Trường hợp MSDĐ trước, sự di
động của mảng sườn làm co kéo cơ hoành gây lên suy hô hấp [1] [32].
1.1.3. Khoang màng phổi
Khoang màng phổi được cấu tạo từ lá thành và lá tạng màng phổi. Lá
tạng màng phổi bao bọc xung quanh nhu mô phổi, lá thành màng phổi lót mặt
trong của thành ngực. Đây là một khoang ảo, có áp lực âm, trong đó lá thành
và lá tạng bình thường áp sát nhau tuy nhiên vẫn có thể dễ dàng trượt lên nhau
giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp [31] [32]. Trong chấn
thương ngực kín (CTNK), khoang màng phổi bị diện gãy các xương sườn chọc

Nhu mô phổi
bị rách
Phổi tổn thương
bị xẹp nhu mô
Dịch máu
trong KMP

Khí quản
Bên phổi
lành

Các mạch máu
lớn ở trung thất
Tim

Hình 1.2. Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi [48]
- Trung thất: Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai
khoang MP, chứa đựng tim, khí quản, phế quản, các mạch máu lớn như quai
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…[22]. Các tạng này có thể tổn thương trong
MSDĐ ức – sườn như: chấn thương tim, vỡ eo động mạch chủ, vỡ thực
quản…. Ngoài ra các tạng này có thể bị di động, xoắn vặn do hậu quả của sự
di động bất thường của thành ngực, dẫn đến tử vong nhanh chóng.


7

1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sƣờn di động
1.2.1. Sinh lý hô hấp
Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của
thành ngực, tính đàn hồi của phổi và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi

1.3. Chẩn đoán mảng sƣờn di động
MSDĐ là một thương tổn nặng nề trong CTNK, tỉ lệ tử vong ở mức cao
từ 3,8% đến 32,4% [16] [38] [39] [43] [47]. Chẩn đoán MSDĐ dựa vào lâm
sàng là chính với triệu chứng quan trọng nhất là một phần thành ngực di động
ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp. Tuy nhiên chẩn đoán có thể khó khăn
do triệu chứng bị che lấp bởi tổn thương khác như chấn thương sọ não, bụng…
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
MSDĐ thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, do tai nạn giao
thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Vì vậy, cần phải khám một
cách toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương [13] [35] [70].
* Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân khó thở và đau ngực là triệu chứng chính, có tính chất liên
tục và tăng dần. Triệu chứng xuất hiện ngay sau chấn thương. Có thể gặp dấu


9

hiệu ho, khạc ra máu nếu có dập, rách nhu mô phổi nhiều. Theo tác giả Phạm
Vinh Quang 100,0% bệnh nhân khó thở; 85,71% bệnh nhân có đau ngực [17]
* Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu toàn thân:
+ Biểu hiện của suy hô hấp: bệnh nhân có tím môi, tím đầu chi, mạch
nhanh, vã mồ hôi, bão hòa Oxy (SpO2) giảm.
+ Biểu hiện của mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, huyết áp
tụt, chân tay lạnh
+ Thể rất nặng có biểu hiện sốc vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu.
Theo tác giả Athanassiadi, 16,7% trường hợp có sốc [39], còn theo tác
giả Balci, tỉ lệ này lên đến 41,2% [40]. Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỉ lệ
này là 21,2% [28]; tác giả Phạm Vinh Quang là 14,3% [17].
- Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp

thương. Tác giả Phạm Vinh Quang thấy rì rào phế nang giảm ở 74,3% các
trường hợp [17].
Chọc hút KMP ra khí ở vị trí cao, ra máu ở vị trí thấp tuy nhiên hiện
nay ít dùng.
- Ngoài ra có thể gặp tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác như : gãy
xương đòn, xương vai, gãy xương chi, gãy xương cột sống, gẫy xương cánh
chậu, chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương bụng
kín…Nghiên cứu của tác giả Athanassiadi cho biết bệnh nhân có MSDĐ kèm
theo gãy xương chi trong 23% trường hợp, chấn thương sọ não hoặc chấn
thương ngực bụng đòi hỏi phẫu thuật trong 35% trường hợp. Nhóm có chấn
thương nặng (sọ não, bụng) kèm theo có tỉ lệ tử vong cao nhất, lên đến 16% các
trường hợp [38].


11

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định MSDĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm
cận lâm sàng như Xquang ngực thẳng, siêu âm khoang màng phổi, CTscanner
lồng ngực giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo tại lồng ngực
như TM – TK KMP, chấn thương tim, vỡ khí – phế quản…
* X quang ngực thẳng:
Có thể thấy hình ảnh TM TK KMP, gãy xương sườn, xẹp phổi hoặc dập
phổi… Theo các tác giả Bansidhar, Abed Al Nasser Assi thì phim chụp XQ
ngực thẳng có thể chẩn đoán tốt TM TK KMP nhưng có thể bỏ lỡ tới 50% gãy
xương sườn, đặc biệt là đối với các tổn thương ở phần sụn sườn [34] [41].

Hình 1.5. Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân
MSDĐ [16]
* Siêu âm:

pháp này đã phát triển thành những phong trào điều trị mạnh mẽ ở châu âu. Có
nhiều công trình cho thấy đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với trước. Năm
1973, Menard đưa ra phương pháp mở thành ngực cố định xương sườn gãy với
nẹp Judet, cho hiệu quả tốt trong liền xương, nhưng ngày nay cũng ít được áp
dụng, vì phức tạp và kém hiệu quả nếu không có thở máy… [16] [55]
Hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
MSDĐ với các kỹ thuật, các vật liệu khác nhau được công bố. Mỗi phương pháp
có ưu nhược điểm khác nhau, tuy nhiên nguyên tắc điều trị chung là tìm cách cố


13

định lại MSDĐ, tránh rối loạn về hô hấp: lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược,
đồng thời chờ thời gian liền xương. Hai phương pháp chính để cố định MSDĐ là
cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương (cố định ngoài) và cố định
bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn
cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20] [25] [32] [43] [55].
1.4.1. Sơ cứu
Khi chẩn đoán bệnh nhân chấn thương ngực có MSDĐ, cần phải sơ cứu
ngay để cố định không cho mảng sườn di động. Có thể cố định MSDĐ bằng
cách dùng tay áp nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn, độn một
đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực, cho bệnh nhân đè
lên vùng MSDĐ có độn một gối mỏng…
Cần đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, hút sạch đờm rãi, cho thở oxy
(nếu cần) để tránh các rối loạn về hô hấp, có thể thiết lập đường truyền tĩnh
mạch để đảm bảo về tuần hoàn cho bệnh nhân , sau đó nhanh chóng chuyển về
các trung tâm điều trị thực thụ [32].
1.4.2. Dẫn lưu khoang màng phổi
Trong tổn thương MSDĐ, TM – TK KMP làm thể tích trao đổi khí
của lồng ngực đã giảm lại càng giảm đi, làm hiện tượng hô hấp đảo ngược


- Kĩ thuật DLKMP : tiền mê và tê tại chỗ từ ngoài vào trong, theo từng
lớp của thành ngực, sau đó chọn và chuẩn bị dẫn lư. Tiến hành rạch da (đủ
rộng > ống dẫn lưu), khâu chỉ chờ. Tách cơ - vào khoang MP sau đó đặt dẫn
lưu. Xoay và kiểm tra dẫn lưu đúng vị trí. Cố định dẫn lưu. Nối dẫn lưu vào
bình – hút. Bình để thấp dưới bệnh nhân > 60 cm.
1.4.3. Điều trị cố định trong
Điều trị cố định trong (thở máy) chỉ định bắt buộc trong những trường
hợp lâm sàng diễn biến nặng nề, bệnh nhân hôn mê không thể tự thở được,
những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật khi gây mê các tổn thương các cơ
quan khác kèm theo như sọ não, bụng,…
Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, lắp vào máy thở,
tiêm thuốc giãn cơ. Thở máy với áp lực dương liên tục hoặc các phương thức
tương tự đều có giá trị. Trong đó thở máy với áp suất dương cuối thì thở ra
(PEEP) là tốt nhất. Bởi vì PEEP làm gia tăng sự trao đổi khí, làm giảm mạch tắc
sinh lý trong phổi. Khi thở máy, MSDĐ được cố định bằng tạo áp lực dương từ
trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố
định trong). Khi mảng sườn đã được cố định thì cho tự thở. Phương pháp thở
máy không chỉnh hình được chỗ gẫy [12] [20] [23] [24] [32, 55] [52] [63].
Biện pháp này có chi phí điều trị lớn, chăm sóc phức tạp và có nhiều
biến chứng của thở máy như viêm khí - phế quản, xẹp phổi, rò khí - thực
quản, khó cai máy sau điều trị…
Tác giả Althausen nghiên cứu 28 bệnh nhân điều trị thở máy cho tỉ lệ
viêm phổi là 25% [37]. Theo tác giả Nishiumi [63] thì thời gian cố định mảng
sườn là 15,6 ngày, có 4/43 bệnh nhân bị viêm phổi, có 3 trường hợp tử vong
nhưng nguyên nhân là do tổn thương khác không phải ở lồng ngực. Tác giả
Granetzny nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thì cho biết thời gian thở máy là 12
ngày; tỉ lệ viêm phổi là 50% [58]. Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ,