BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

ĐỖ TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG – VẾT
THƢƠNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Bình - 2018

Thái Bình - 2018


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

ĐỖ TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SỚM CHẤN THƢƠNG – VẾT THƢƠNG
ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA


Computer tomography (Cắ t lớp vi tính)

ĐM

Động mạch

IPD

Index de pression distale (chỉ số huyết áp động mạch phần xa)

KHX

Kết hợp xƣơng

MRI

Magnetic Resonance Imaging (cộng hƣởng từ)

MSCT

Multi Slides Computer Tomography (Cắ t lớp vi tính đa dãy)

SA

Siêu âm

TNGT

Tai nạn giao thông

1.3.4. Sinh lí bệnh [18], [4] .......................................................................... 23
1.4. Chẩ n đoán chấn thƣơng, vết thƣơng động mạch ngoại vi..................... 26
1.4.1.Chẩ n đoán lâm sàng [13], [18], [27], [29], [14] ................................... 27
1.4.2. Câ ̣n lâm sàng ...................................................................................... 30
1.5 Điều trị.................................................................................................... 33
1.5.1. Sơ cứu ban đầu: [49], [38], [14], [51, 68], [61] ................................. 34
1.5.2. Điều trị phẫu thuật [37], [54], [64], [49], [48], [62], ......................... 35
1.5.3. Điều trị hậu phẫu [15], [11], [18], ...................................................... 37
1.6. Biến chứng và di chứng sau mổ nối mạch ............................................ 38
1.6.1. Biến chứng: ........................................................................................ 38
1.6.2. Di chứng [57], [66], [46], [61] ........................................................... 38
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 40
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................ 40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 40
2.2.1. Phƣơng pháp ....................................................................................... 40


2.2.2. Cách lấy mẫu ...................................................................................... 40
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 40
2.3. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................... 41
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ học .......................................................................... 41
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ ............................................................. 42
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng chính............................................................. 43
2.3.4. Đặc điểm phẫu thuật........................................................................... 43
2.3.5. Kết quả sau mổ: Kết quả sớm: (Kết quả trong thời gian nằm viện) .. 50
2.3.6. Đánh giá kết quả chung: Chúng tôi tạm chia làm 3 mức [17] ........... 51
2.4. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 51
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 53
3.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................... 53
3.2. Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng ......................................................... 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giới tính ................................................................................... 54
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp ............................................................................. 55


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải Phẫu ĐM cánh tay [21], [3] ...................................................... 7
Hình 1.2: Đƣờng vào động mạch nách [41] ...................................................... 8
Hình 1.3: Đƣờng vào động cánh tay [41] ......................................................... 8
Hình 1.4: Giải phẫu vùng cằng tay (nhìn trƣớc)[21], [3] ................................ 10
Hình 1.5: Đƣờng vào động mạch quay- động mạch trụ [28], [41] ................. 10
Hình 1.6. Động mạch đùi [21] ........................................................................ 11
Hình 1.7: Đƣờng vào ĐM đùi chung [41], [28] .............................................. 12
Hình 1.8: Đƣờng vào ĐM đùi nông [28], [41]................................................ 12
Hình 1.9: Động mạch khoeo[21].................................................................... 13
Hình 1.10: Đƣơng vào ĐM khoeo đoạn trên gối[28], [41] ............................. 13
Hình 1.11: Đƣờng vào ĐM khoeo đoạn giữa[28], [41] .................................. 13
Hình 1.12: Đƣờng vào ĐM khoe đoạn dƣới gối [28], [41]............................. 14
Hình 1.13: Bộc lộ ĐM Khoeo đi đƣờng sau khoeo[28], [41] ......................... 14
Hình 1.14: Động mạch cẳng chân [3], [21]..................................................... 15
Hình 1.15: Đƣờng vào bộc lộ ĐM chày trƣớc [28], [41] ................................ 16
Hình 1.16: Đƣờng vào bộc lộ ĐM chày sau [41], [28] ................................... 17
Hình 1.17: Cấu tạo của thành mạch máu [50] ................................................ 18
Hình 1.18: Các hình thái tổn thƣơng động mạch do chấn thƣơng
[10], [18], [12].. 21
Hình 1.19: Vế t thƣơng đứt rời và vế t thƣơng bên đô ̣ng mạch ........................ 22
Hình 1.20: Các hình thái tổn thƣơng đô ̣ng mạch do vế t thƣơng [13] ............. 22
Hình 1.21. Đƣờng vào giải áp khoang cẳng chân [50] ................................... 37

Ảnh 1.7: Hình ảnh tắ c đô ̣ng mạch khoeo trong chụp mạch. .......................... 32
Ảnh 1.8: Hình ảnh tắ c đoa ̣n đô ̣ng mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xƣơng
cẳng chân trên phim chụp cắ t lớp vi tính ........................................ 33


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thƣơng và chấn thƣơng mạch máu ngoại vi ( VT và CTMM) là các
cấp cứu ngoại khoa khá thƣờng gặp hiện nay. Thống kê tại Bệnh viện Việt
Đức trong 3 năm 1998-2000 [12], cho thấy thƣơng tổn mạch máu chiếm tỉ lệ
2,1% tổng số mổ cấp cứu, trong đó chủ yếu là CT-VT động mạch (ĐM) ở chi
trên, chiếm >90%. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) thì tổn thƣơng này
chiếm 2% tổng số thƣơng tích do tai nạn [66]
Hệ động mạch ngoại vi đƣợc đề cập đến gồm: Động mạch chi trên (động
mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ); Động
mạch chi dƣới (động mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch
đùi sâu, động mạch kheo, động mạch chày trƣớc, động mạch chày sau,
động mạch mác).
Nguyên nhân gây tổn thƣơng ĐM ngoại vi thì khá đa dạng, thƣờng gặp
nhất là các vết thƣơng ĐM do tai nạn sinh hoạt (đâm - chém nhau, vật sắc
nhọn 72,98%), mảnh bom, đạn bắn (10,4%); ít gặp hơn là các chấn thƣơng
ĐM do va đập trực tiếp hoặc gãy xƣơng trong tai nạn giao thông, tai nạn lao
động gây nên (16,7%).[46]
Ngày nay, chẩn đoán CT-VT ĐM ngoại vi thƣờng không khó, chủ yếu
dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thƣơng, hội chứng thiếu
máu cấp tính chi …). Với một số trƣờng hợp khó nhƣ tổn thƣơng động mạch
do chấn thƣơng, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc
chụp dựng hình động mạch (MS CTscan).[64], [63], [16]
Về mặt điều trị CT-VT động mạch ngoại vi, thì chủ yếu là khâu nối phục
hồi lƣu thông mạch máu, kết hợp với xử trí thƣơng tổn thần kinh nếu có. Với
trƣờng hợp tổn thƣơng mạch máu gây thiếu máu chi ở giai đoạn muộn thì

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu điều
trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Đa
Khoa Tỉnh Thái Bình.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc lịch sử điều trị tổn thƣơng mạch máu [1], [12]
Từ thời xa xƣa, ngƣời ta đã nhận thấy tổn thƣơng mạch máu thƣờng
dẫn đến chảy máu không cầm đƣợc và tử vong, vì vậy những phƣơng pháp
điều trị đầu tiên là buộc cầm máu. Phƣơng pháp này dần bị lãng quên và đƣợc
thay thế bằng nƣớc sôi hay thanh sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu.
Đầu thế kỉ 15, phƣơng pháp buộc cầm máu lại đƣợc Ambroise phục hồi
lại. 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [59] . Vào cuối thế kỷ
19, cột cầm máu cùng với đốt bằng nhiệt là những phƣơng pháp chính để điều
trị vết thƣơng mạch máu, tuy nhiên kết quả thu đƣợc rất đáng thất vọng. Theo
Murphy, tỉ lệ tử vong khi thắt động mạch chủ ở 10 bệnh nhân bị tổn thƣơng là
100%, 31 bệnh nhân thắt động mạch đùi là 40%.
Năm 1759 Hallowell, bác sĩ ngƣời Anh, là ngƣời đầu tiên khâu chỗ
rách động mạch cánh tay. J.B.Murphy là ngƣời đầu tiên nối động mạch tận
tận ở ngƣời thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng là nguyên
nhân chính gây thất bại trong phẫu thuật mạch máu bị tổn thƣơng.
Đầu thế kỷ 20, Carrel và Guthrie đã đề ra những kỹ thuật cơ bản của
khâu thành bên mạch máu và nối mạch máu tận tận, vẫn còn phổ biến cho đến
ngày nay. Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ra ngoài. Công
trình này đã giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912.
Năm 1906 Goyanes đã sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo
trong phẫu thuật phình động mạch kheo theo phƣơng pháp Carrel. Sau đó

đoán và điều trị thƣơng tổn mạch máu, ví dụ nhƣ : nghiên cứu của Lƣơng Từ
Hải Thanh (1986) về vết thƣơng mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện
Việt Đức , của Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thƣơng tổn mạch ngoại vi bằng

4


siêu âm Doppler , của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn
thƣơng mạch máu ngoại vi do chấn thƣơng , của Đoàn Quốc Hƣng và cs
(2000) về sử dụng tĩnh mạch tự thân trong phẫu thuật mạch máu , của Phạm
Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ƣớc (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong
tổn thƣơng mạch máu , và hàng loạt nghiên cứu khác [31], [20], [9], [2], [7],
[15] trong vài năm trở lại đây . Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thƣơng
mạch máu ngoại vi ngày càng nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và
hiện đại hơn, kỹ thuật điều trị chủ yếu là phục hồi lƣu thông tuần hoàn và chất
lƣợng điều trị ngày càng nâng cao, với tỷ lệ cắt cụt chi sau khâu nối động
mạch chỉ chiếm 1,9%. Tuy nhiên tỷ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai
đoạn muộn vẫn còn cao ở nhóm chấn thƣơng mạch (22,2%), nhƣng hầu hết ở
chi dƣới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thƣơng mạch máu trong chẩn
đoán ban đầu.
1.2. Giải phẫu hệ động mạch ngoại vi và ứng dụng
1.2.1 Giải phẫu động mạch chi trên [3], [21], [41], [50]
a. Động mạch nách
Nguyên ủy và đƣờng đi: động mạch (ĐM) nách là đoạn tiếp nối với ĐM
dƣới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xƣơng đòn, sau đó đi xuống dƣới
và ra ngoài qua nách theo đƣờng định hƣớng là đƣờng kẻ nối từ điểm giữa
của xƣơng đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90 độ với
thân. Khi tới bờ dƣới cơ ngực lớn thì đổi tên thành ĐM cánh tay.
Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm
dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần

quay qua vòng nối quanh khuỷu (ĐM quặt ngƣợc quay).
+ ĐM bên trụ trên và dƣới: là các nhánh bên nhỏ của ĐM cánh tay, tiếp
nối với các ĐM ở cánh tay và cẳng tay qua các vòng nối quanh khuỷu.

6


Áp dụng ngoại khoa: thƣơng tổn vào ĐM cánh tay đoạn trên nhánh cánh
tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng. Ngoài ra thƣơng tổn ĐM cánh tay kèm
theo chấn thƣơng nặng vào vùng khuỷu (gãy xƣơng, trật khớp) cũng có nguy
cơ gây thiếu máu cẳng – bàn tay do ảnh hƣởng đến vòng nối quanh khuỷu.

Hình 1.1: Giải Phẫu ĐM cánh tay [21], [3]
Ứng dụng:

7


Hình 1.2: Đường vào động mạch nách [41]

Hình 1.3: Đường vào động cánh tay [41]
c. Động mạch quay: [3], [21]
Nguyên ủy và đƣờng đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra dƣới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dƣới và ra ngoài qua
vùng cẳng tay trƣớc theo đƣờng định hƣớng là đƣờng nối điểm giữa nếp gấp
khuỷu với rãnh mạch quay. Khi đến dƣới mỏm châm quay thì vòng ra sau đi
qua mu cổ tay. Cuối cùng đi qua khoang gian đốt bàn tay I vào gan tay và tận
hết bằng cách nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên cung động
mạch gan tay sâu.
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới



Hình 1.4: Giải phẫu vùng cằng tay (nhìn trước)[21], [3]

Ứng dụng:

Bộc lộ động mạch quay

Bộc lộ động mạch trụ

Hình 1.5: Đường vào động mạch quay- động mạch trụ [28], [41]
10


1.2.2. Giải phẫu mạch máu chi dưới
a. Động mạch đùi [21], [3]
Nguyên ủy và đường đi: Đƣờng đi của động mạch đùi bắt đầu từ giữa
dây chằng bẹn đến vòng gân cơ khép, theo hƣớng một đƣờng vạch từ trung
điểm của gai chậu trƣớc trên và củ mu đến củ cơ khép xƣơng đùi.
+ Ở 1/3 trên đùi, động mạch nằm nông, trong tam giác đùi.
+ Ở 1/3 giữa, động mạch nằm sâu dần, trong ống cơ khép.
+ Ở 1/3 dƣới thì đi dần ra sau và cuối cùng, chui qua vòng gân cơ khép
và đổi tên thành động mạch khoeo.

Hình 1.6. Động mạch đùi [21]
1. Động mạch đùi
2. Động mạch chậu ngoài
3. Động mạch gối xuống
Nhánh bên
+ Động mạch đùi cho mô ̣t số nhánh bên sau:

Nhánh bên: Động mạch khoeo cho mô ̣t số nhánh bên nuôi dƣỡng vùng gố i.
Ứng dụng:

Hình 1.10: Đương vào ĐM khoeo

Hình 1.11: Đường vào ĐM khoeo

đoạn trên gối[28], [41]

đoạn giữa[28], [41]

13


Hình 1.12: Đường vào ĐM khoe

Hình 1.13: Bộc lộ ĐM Khoeo đi

đoạn dưới gối [28], [41]

đường sau khoeo[28], [41]

c. Ðộng mạch chày trƣớc [3], [21]
Ðưòng đi: Bắt đầu từ bờ dƣới cơ khoeo, đô ̣ng mạch chày trƣớc vƣợt
qua bờ trên màng gian cốt để ra khu cẳng chân trƣớc, chạy cùng thần kinh
mác sâu xuống cổ bàn chân.
Nhánh bên: Ngoài các nhánh cơ, đô ̣ng mạch chày trƣớc cho các nhánh:
+ Động mạch quặt ngƣợc chày trƣớc và đô ̣ng mạch quặt ngƣợc chày
sau, góp phần tạo nên mạng mạch khớp gối.
+ Động mạch mắt cá trƣớc ngoài và đô ̣ng mạch mắt cá trƣớc trong, góp