1
đặt vấn đề

Polyp là một khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành
dạ dày, không chân (polyp sesile) hoặc có chân dài hay ngắn (polyp
pédiculé), niêm mạc dạ dày xung quanh polyp phần lớn là bình thường, đôi
khi có viêm, đường kính của polyp cũng là một trong yếu tố hướng tới chẩn
đoán ung thư hoá.
Tất cả các polyp khi được phát hiện nên được cắt bỏ, không đơn thuần
chỉ làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học bởi vì polyp dạ dày là một dạng
thương tổn tiền ung thư [7].
Polyp dạ dày không phải là phổ biến, nó chiếm từ 5 - 10% của các khối
u dạ dày [16], về lâm sàng không có gì đặc biệt, mặc dầu các polyp dạ dày
thường được phát hiện một cách tình cờ, song rối loạn tiêu hoá hoặc thiếu
máu có thể gợi ý hướng tới chẩn đoán.
Ngày nay, với sự phát triển của nội soi ống mềm và các phương tiện
chẩn đoán hiện đại khác nên việc phát hiện polyp dạ dày không còn khó khăn
nữa, nhưng phần lớn là được điều trị lấy bá qua nội soi ống mềm.
Các nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều vào polyp đại trực tràng do
con đường hình thành ung thư liên quan chặt chẽ với polyp ở vị trí này, trong
khi đó ở dạ dày thì đại đa số các trường hợp ung thư liên quan đến
Helicobacter pylori [15], viêm teo dạ dày hay dị sản ruột, nguy cơ cao nhất lại
ở dạng polyp tuyến có kích thước lớn và ở người lớn tuổi [31]. Một số nghiên
cứu còn cho thấy ngay ở một polyp tăng sản cũng có khả năng kèm theo các ổ
dị sản và ung thư hoá khu trú trên polyp đó [22]. Khả năng ác tính hoá khi
theo dõi polyp dạ dày chiếm 1,3% các trường hợp [22], [31], [39].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào hoàn chỉnh về
dạng bệnh lý này, do tần suất polyp dạ dày gặp không nhiÒu nên kinh nghiệm

2

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
- Èng môn vị:

1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày
Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong
- Líp thanh mạc
- Lớp dưới thanh mạc
- Lớp cơ: 3 lớp (ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo): giữa lớp giữa và lớp
ngoài có vùng thần kinh Auerback

4
- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp niêm mạc:
 Hình ảnh nội soi định khu niêm mạc dạ dày khi soi lúc đói (dạ
dày sạch)
 Bình thường: Khi nhịn đói, trong dạ dày chỉ có Ýt dịch trong và
nước bọt niêm mạc dạ dày đỏ hơn và bóng hơn niêm mạc thực
quản, tuỳ theo từng vị trí giải phẫu mà hình ảnh niêm mạc dạ dày
khác nhau.
+ Tâm vị giới hạn trên: CCRT 35 - 40cm, đường Z là
đường ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc thực quản màu
hồng nhạt sang niêm mạc dạ dày màu hồng sẫm, đường Z
cách lỗ thực quản 2cm.
+ Tâm vị giới hạn dưới: Khi soi quặt ngược (Retrovision)
dài khoảng 2 - 3cm niêm mạc nhẵn bóng, về phía túi hơi có
nếp gấp tạo thành van, màu niêm mạc màu hồng sẫm.
+ Phình vị (đáy vị): Nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc, các nếp
gấp niêm mạc vùng này thường chạy không theo một hướng.
+ Thân vị: Là phần đứng của dạ dày, để dễ mô tả thân vị
có hai qui ước. BCL của thân vị các nếp niêm mạc chạy dọc,


1.1.1.3. Liên quan của dạ dày
1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày
 Vòng mạch BCL

H×nh 1.1. Giíi h¹n t©m vÞ trªn
H×nh 1.2. §¸y vÞ
H×nh 1.3. Th©n vÞ
H×nh 1.4. M«n vÞ
H×nh 1.5. Hang vÞ
H×nh 1.6. Bê cong nhá

6
 Vòng mạch BCN
 Những động mạch vị ngắn
 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
1.1.1.5. Thần kinh của dạ dày
1.1.1.6. Bạch huyết của dạ dày
1.1.2. Mô học của dạ dày [1]
1.1.3. Sinh lý học của dạ dày
1.2. Phân loại và đặc điểm của polyp dạ dày

Polyp quá
sản
Polyp quá
sản
Polyp quá sản
Týp II với vùng
thoái hoá trung
tâm
U tuyến lành
rất biệt hoá
Polyp quá
sản tuyến
Polyp tuyến
Polyp u
U tuyến lành
Týp III với
vùng sâu khối u
U tuyến lành
biệt hoá vừa
Polyp nhó
Polyp tuyến
Týp IV giống u
lành đại tràng

Năm 1988, Potet [57] vẫn dùng từ polyp biểu mô lành tính và phân chia
thành:
- Polyp đơn độc gồm: + Polyp quá sản (Hyperplasique)
+ U tuyến lành (Adénome)
+ Polyp loạn sản phôi (Adénome displasier)
- Bệnh đa polyp

- Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh gặp ở cả 2 giới và mọi sắc tộc, có yếu tố gia đình, thường biểu
hiện triệu chứng ở tuổi thanh niên, tái phát nhiều cơn đau bụng dữ dội, giảm
bớt khi Ên mạnh vào bụng, hiếm khi sôi bụng, muộn hơn có dấu hiệu xuất
huyết tiêu hoá nặng. Tổn thương da có thể xuất hiện rồi nhạt dần ở tuổi dậy
thì hoặc sau đó (đốm sắc tố quanh vùng miệng; môi; trong niêm mạc; gan bàn
tay, bàn chân…do di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường).
Tổn thương polyp thường gặp ở ruột non, dạ dày và đại tràng, tần suất
gặp nhiều hơn cả thường thấy ở ruột non, đặc biệt là hỗng tràng.
- Mô bệnh học:
Điển hình gồm ở giữa là một tập hợp cơ trơn chia nhánh, bắt nguồn từ
lớp cơ niêm, xung quanh bao bọc bởi niêm mạc giống niêm mạc dạ dày bình

9
thường nhưng dày đặc hơn và sắp xếp lộn xộn. Phần lớn biểu mô phủ của
niêm mạc dạ dày, nhưng đôi khi có cả tuyến môn vị và các nang nhá. Ýt khi
thấy tế bào viêm. Rất hiếm gặp các polyp này kết hợp với ung thư biểu mô
của hang vị.
 Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) [2] [49]:
- Đặc điểm lâm sàng:
Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu nhi. Đôi khi còn gọi là polyp ứ đọng,
là những tổn thương hình tròn mặt nhẵn, kích thước từ 1 - 2cm, có cuống hẹp.
- Mô bệnh học:
Gồm chủ yếu là những nang tuyến nhỏ không đều, lợp thành biểu mô
phủ của niêm mạc dạ dày. Thường có loét ở bề mặt và xâm nhập viêm mãn
tính. Hình polyp thiếu nhi gần giống polyp quá sản.
 Bệnh Cowden [44]:
- Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh là một hội chứng hiếm gặp trong đó có sự phối hợp các tổn
thương ở da mặt (týp tricholemmoma) với polyp của dạ dày. Ngoài ra những

giống polyp mà khu trú ở dạ dày đều rất hiếm gặp.
- Mô bệnh học của các loại này giống những cấu trúc của những u này
nằm ở nơi khác.
1.2.2.4. Các nếp niêm mạc[44], [47], [50]:
 Các nếp niêm mạc khổng lồ:
 Hội chứng Zolinger - Ellison:
 Bệnh Me'ne'trier:
 Bệnh tăng tiết và quá sản của dạ dày:

11
Một số tác giả phân loại polyp ống tiêu hoá như sau:
Bảng 1.2. Phân loại của Kirby và Edward [36]
Polyp tân
sinh
Dạng tuyến
Tuyến
Nhung mao
Hỗn hợp
Hội chứng đa polyp tuyến di
truyền
Đa polyp gia đình
Hội chứng Gardner
Hội chứng Oldfield
Hội chứng Turcot
Hội chứng Muir
Hội chứng đa polyp không
di truyền
Hội chứng Cronkhite - Canada

Polyp

Hỗn hợp
Dạng u thừa
Polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jegher
Hội chứng
đa Polyp
gia đình
Dạng tuyến
Đa polyp gia đình
Hội chứng Gardner
Hội chứng Oldfield
Hội chứng Turcot
Hội chứng Muir (Torre)
Dạng u thừa
Hội chứng đa polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jeghers
Bệnh Von Recklinghausen
Đa polyp
không gia
đình
Hội chứng Cronkhite - Canada
Polyp viêm (giả polyp)
Polyp lympho lành tính

Bảng 1.4. Phân loại của Morson [24]
Dạng popyp
Đơn độc (Solitary)
Đa polyp (Polyposis)
Tân sinh
(Neoplastic)

Dạng polyp
Polyp đơn độc
Đa polyp
Tân sinh
Tuyến ống (Adenoma)
Tuyến nhó (Villous)
Hội chứng đa polyp gia đình
Hỗn hợp (Mix)
Hội chứng Gardner
Hội chứng Cronkhite - Canada
Hội chứng Turcot
U thừa
Polyp thiếu niên
Đa polyp thiếu niên
Hội chứng Peutz - Jeghers
Đa polyp Peutz - Jeghers
Viêm
Polyp dạng lympho lành tính
Đa polyp lympho lành tính
Viêm loét đại tràng
Không
phân loại
Polyp tăng sinh
Đa polyp tăng sinh

Bảng 1.6. Phân loại của Itzkowitz và Kim [19]
Tổn thương dưới
niêm mạc
Tổn thương tại niêm mạc
- U carcinoid

Hội chứng Gardner
Hội chứng Turcot
Hội chứng Cronkhite - Canada
Các loại polyp hỗn hợp khác
Lành tính
Ác tính
- Tăng sản lympho
- U hạch ác tính
- Bệnh von Recklinghausen
+ U cơ trơn
+ U mỡ dưới niêm mạc
+ Sarcom tế bào liên võng
+ Carcinoma
+ U cơ ác tính

1.3. Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới:
13.1.1. Lâm sàng:
1.3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh:
 Chụp XQ dạ dày có thuốc cản quang
 Cắt líp vi tính dạ dày
 Siêu âm nội soi
 Soi dạ dày:
- Lịch sử phát triển nội soi tiêu hoá
- Soi dạ dày
- Chỉ định soi dạ dày: Tất cả các bệnh nhân có hội chứng dạ dày - tá
tràng, chia 3 nhóm:

15
+ Soi cấp cứu: Mục tiêu phát hiện tổn thương, tìm nguyên nhân

Siết lọng từ từ và quan sát màu sắc polyp, vị trí cắt sao cho lọng đốt ở
vị trí cuống nhỏ mà không chạm vào thành dạ dày. Trong trường hợp khó có
thể mở lọng chính lại và đặt ngược lại lọng, xoay máy 180
0
hoặc thay đổi vị
trí bệnh nhân (tốt nhất là lọng và polyp ở vị trí 6h), người phụ xiết từ từ đến
khi xuất hiện hình ảnh mất máu cấp trên polyp, sau đó nới lỏng thòng lọng
một chút rồi đốt điện cầm máu, sau đó cắt.
Bao giờ cũng phải lấy polyp làm mô bệnh học.
+ Không cuống:
Với polyp có nền < 1,5cm có thể cho lọng siết vào cổ polyp, nâng
polyp để tách niêm mạc xa lớp cơ, hoặc có thể dùng huyết thanh mặn 9‰
tiêm dưới niêm mạc chân polyp rồi siết lọng, sau đó tiến hành cắt (vì lớp dưới
niêm mạc không có mạch máu). Trong trường hợp máy có hai kênh can thiệp
thì dùng pince nâng polyp tạo cuống giả và kênh còn lại để đưa lọng cắt. Đôi
khi phải cắt polyp thành từng mảnh [8], [9], [10], [14] (hãng máy này đắt tiền
nên Ýt sử dụng).
- Polyp lớn (1,5 - 2cm):
+ Có cuống:
Có thể đo đường kính của cuống bằng cán của lọng điện. Nếu chân to
việc cầm máu là rất khó khăn, lúc đầu hoặc chỉ sử dụng nút cắt, hoặc chỉ sử
dụng lọng lưỡng cực để tạo một năng lượng lớn có tác dụng cắt mà không gây
hiệu ứng nhiệt dẫn đến hoạt tử sâu và thủng. Thời gian cắt có thể kéo dài
trong vài phút.

17


2
0,10
0
C
1cm
2
0,01
0
C
§Çu Polyp18
1.3.3. Các biến chứng của cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm:
1.3.3.1. Chảy máu:
1.3.3.2. Thủng:
1.3.3.3. Hội chứng sau cắt polyp:
1.3.4. Tình hình chẩn đoán và điều trị polyp dạ dày ở Việt Nam
Tại Việt Nam soi dạ dày ống mềm có từ những năm đầu của thập kỷ
90, nội soi dạ dày can thiệp cũng bắt đầu từ thập kỷ này [5].
- Khu vực phía Bắc, kỹ thuật cắt polyp qua đường nội soi ống mềm đã
được thực hiện ở một số bệnh viện Trung ương và khu vực như: Bạch Mai,
Việt Đức, Viện K, Viện E, Bưu điện…
- Khu vực phía Nam, kỹ thuật này đã được triển khai ở một số bệnh
viện như: Chợ Rẫy, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh, Hoàn Mỹ, Thống Nhất,
Bình Dân … và cũng đã có một số báo cáo khoa học về lĩnh vực bệnh lý này.
- Việc chẩn đoán polyp dạ dày ở Việt Nam chủ yếu vẫn bằng nội soi
sinh thiết khi thăm khám bệnh lý về hội chứng dạ dày - tá trạng được phát
hiện có polyp.
Tại bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân khám phát hiện polyp dạ

2.2.1.1. Nghiên cứu mô tả hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp dạ dày
- Hình ảnh nội soi:
+ Vị trí polyp
+ Số lượng polyp
+ Kích thước polyp
+ Cuống: có cuống và không có cuống

20
+ Tổn thương phối hợp trên nội soi:
 Viêm thực quản trào ngược
 Viêm dạ dày
 Loét dạ dày
 Loét hành tá tràng
 Bình thường
- Mô bệnh học:
Các typ mô bệnh học: Kết quả đọc trên tiêu bản mô bệnh học tại khoa
Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức.
2.2.1.2. Nghiên cứu kỹ thuật nội soi cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm
* Chỉ định:
- Tất cả các bệnh nhân có polyp dạ dày có chỉ định cắt vì mục đích điều trị.
- Các bệnh nhân cắt polyp dạ dày với mục đích chẩn đoán mô bệnh
học.
- Thời điểm làm thủ thuật: Theo chương trình cố định của khoa Nội soi.
* Đánh giá bệnh nhân trước khi làm thủ thuật:
- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân
- Tuổi, giới, bệnh phối hợp
- Tiền sử mổ cắt dạ dày bán phần, mổ K đường tiêu hoá, tắc ruột…
- Các xét nghiệm:
+ Nhóm máu
+ Yếu tố đông máu

+ Loại dây xoắn (Poly fil) giúp cho thì đông máu dễ dàng nhưng
dễ làm tổn thương bỏng sâu.
+ Loại dây không xoắn (Mono fil) siết từ từ 30 giây đến 1 phút
để có thời gian cầm máu trước vì loại dây Mono này cắt nhanh.
- Các kìm nhiệt: Dùng cắt polyp nhỏ không có cuống hoặc có cuống để
kẹp cầm máu.

22
- Kim tiêm xơ: Dùng để tiêm cầm máu hoặc tiêm phòng chảy máu khi
cắt polyp to có cuống, cầm máu và nâng polyp không cuống tách lớp dưới
niêm mạc để cắt polyp không tổn thương bỏng sâu, hạn chế biến chứng thủng.
- Kìm lấy polyp ra ngoài.
- Lọ đựng polyp cho phép thu hết được polyp nhỏ và nhiều bằng
phương pháp hút.
- Catheter để bơm chất nhuộm màu khi cần thiết.
- Nguồn cắt bằng điện: Dao điện ERBE 175
+ Sử dụng dòng xoay chiều với tần số cao > 10
6
chu kỳ/giây, với
tần số này không gây ra điện giật, không kích thích thần kinh cơ nên
không gây ra rung thất, nguồn cắt có nhiều công suất khác nhau.
+ Để cắt polyp dùng công suất 175W (máy đốt điện cao tần ERBE 175).
+ Cường độ cắt = 50% và = 40% cường độ cực đại, điện thế đỉnh
của cắt là 1600V, của đốt là 2900V.
- Các dung dịch cầm máu:
+ Adrenalin 1/10000
+ Huyết thanh lạnh
- Các phương tiện gây mê hồi sức:
+ Thuốc mê: Seduxen 5 - 10mg/ống; Atropin 1/4mg; Ketamin; Propofol.
+ Dung dịch: Lactat ringer; huyết thanh mặn 9‰; kim truyền.

 Về kết quả điều trị sớm:
- Lấy bỏ hết polyp dạ dày không có biến chứng sau thủ thuật:
+ Chảy máu tại chân polyp
+ Thủng dạ dày
+ Hội chứng sau cắt polyp (phản ứng phúc mạc)
- Bệnh nhân sẽ được ăn cháo ngay sau khi làm thủ thuật 2giê với những
polyp nhỏ và sau 24 giê khi cắt polyp to và có nghi ngờ biến chứng.

24
2.2.4. Phân tích và xử lý số liệu:
Các số liệu thu được sẽ được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm
thống kê SPSS 13.0.

25
Chương 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/01/2004 đến 01/08/2009 chúng tôi thu thập được
số bệnh nhân (n) và dự kiến kết quả của nghiên cứu theo các vấn đề sau:

3.1. Giới:
Bảng 3.1. Giới tính
Giới tính
n
Tỷ lệ (%)
Nam Nữ