BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THỊ THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT U NANG HỐ LƯỠI THANH THIỆT BẰNG DAO
ĐIỆN ĐƠN CỰC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI –2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT U NANG HỐ LƯỠI THANH THIỆT BẰNG DAO
ĐIỆN ĐƠN CỰC

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số



ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG1: TỔNG QUAN

3

1.1. Lịch sử nghiên cứu về u nang HLTT......................................................3
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu ứng dụng..................................4
1.2.1.Giải phẫu hạ họng..............................................................................4
1.2.2.Thanh quản.........................................................................................4
1.2.3.Hố lưỡi thanh thiệt.............................................................................6
1.3. Bệnh học của u nang hố lưỡi thanh thiệt.................................................9
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................9
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và nội soi của u nang hố lưỡi thanh thiệt.......9
1.3.3. Phân biệt..........................................................................................10
1.3.4. Điều trị............................................................................................11
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

15

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................15
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................15
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................15
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................15
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................15
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................16

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

31


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................24
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp...................................................24
Bảng 3.3.Vị trí của khối u nang......................................................................25
Bảng 3.4. Kích thước khối U nang..................................................................25
Bảng 3.5. Đặt nội khí quản khó.......................................................................25
Bảng 3.6. Màu sắc của khối U nang................................................................25
Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật........................................................................26
Bảng 3.8. Lượng máu mất khi phẫu thuật.......................................................26
Bảng 3.9 Mức độ đau sau mổ ngày thứ 1........................................................26
Bảng 3.10. Mức độ đau sau mổ ngày thứ 2.....................................................26
Bảng 3.11. Mức độ đau ngày thứ 7.................................................................27
Bảng 3.12. Điểm đau trung bình sau mổ.........................................................27
Bảng 3.13. Số ngày dùng thuốc giảm đau.......................................................27
Bảng 3.14. Thời gian hồi phục........................................................................27
Bảng 3.15. Mức độ chảy máu sau mổ.............................................................28
Bảng 3.16. Các biến chứng khác.....................................................................28
Bảng 3.17. Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc mổ sau phẫu thuật.............28
Bảng 3.18. Các triệu chứng trước và sau phẫu thuật.......................................29
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước khối u.....29
Bảng 3.20.Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí khối u...............29
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và vị trí khối
u...................................................................................................30
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và kích thước


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang hố lưỡi thanh thiệt (HLTT) là khối u dạng nang lành tính, được
hình thành là do sự tắc nghẽn, giãn, phình ra của một ống tuyến tiết nhày ở
đáy lưỡi hoặc mặt lưỡi của sụn nắp [1],[2] sự tắc nghẽn này có thể gây ra bởi
quá trình viêm nhiễm, dị ứng hoặc chấn thương [2].
Trong tất cả u nang thanh quản thì u nang HLTT chiếm10,5% đến
20,1% [3]. Tỷ lệ mắc u nang HLTT trên soi thanh quản đã được báo cáo là 1
trên 1250 đến 1 trên 4200 nhưng tỷ lệ cũng rất khó ước tính [4]. Hầu hết các
ấn phẩm về u nang HLTT đều là các trường hợp báo cáo mô tả về sự tắc
nghẽn đường thở ở trẻ em và khó khăn khi đặt nội khí quản ở người lớn [2],
[5],[6].
Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn như: Nuốt vướng, nuốt đau,
khó thở, thở rít, thay đổi giọng nói, và phần lớn không có triệu chứng.
Ngày nay nội soi Tai Mũi Họng phát triển đặc biệt là soi thanh quản
ống mềm thì u nang HLTT ngày càng được phát hiện nhiều và chẩn đoán sớm
nhưng nó chưa được nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ.
Biến chứng thường gặp của u nang HLTT là nhiễm trùng u nang gây ra
viêm thanh quản cấp hoặc hình thành áp xe tiếp đến là gây tắc nghẽn đường
thở cấp tính đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân vì vậy u nang HLTT cần
phải điều trị [1],[5].
Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị u nang HLTTnhư: chọc hút
u nang, phẫu thuật cắt bỏ u nang trong đó phẫu thuật được cho là phổ biến
[8].
Pince và kéo là các phương tiện của phẫu thuật kinh điển nhưng có
nhiều hạn chế. Ngày nay có một số phương pháp mới như phẫu thuật bằng
lase CO2, đông hút, cắt hút, dao điện...


Năm 2015 Dong Hoon Lee, Tae Mi Yoon, Joon Kyoo Lee & Sang Chul
LIM nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật u nang HLTT ở người lớn [12].
 Một số các trường hợp báo cáo về triệu chứng lâm sàng như:
Năm 2010 Jonathan J. Romak, Steven M. Olsen, Cody A. Koch, and Dale
C. Ekbom báo cáo về hai u nang HLTT như một nguyên nhân gây ra chứng
khó nuốt, một ca bệnh [3].
Năm 2013 Yuce Y, Uzun S, Aypar U báo cáo trường hợp u nang HLTT
không có triệu chứng [13].
Năm 2015 AlAbdulla AF báo cáo trường hợp thở rít ở trẻ hai tháng tuổi
có u nang HLTT bẩm sinh.


4

1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu ứng dụng
1.2.1. Giải phẫu hạ họng
Cấu tạo hạ họng:
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới
đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía
trên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như
một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu
trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần: Họng mũi, họng miệng, hạ họng (họng thanh quản).
Hạ họng đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệngthực quản, có
hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng
thực quản phần họng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng.
Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của
thanh quản. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễuthanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh
quản hay xoang lê.
Mạch máu:

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp
trên tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
Thần kinh.
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
- Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch chạy chéo xuống dưới và ra trước trong thành hạ
họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên
tạo thành bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của
thanh quản, hạ họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối


6

cảm giác của tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên
chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan
đến trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó
chui vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên
quan đến trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt

Hai bên sụn nắp nối với sụn phễu ở phía sau bởi nẹp phễu thanh thiệt.
Bề mặt trên và trước tự do, được che phủ bởi lớp niêm mạc gập lại từ lưỡi
họngvà thành bên họng để tạo thành nếp lưỡi thanh thiệt giữa và bên. Nếp lưỡi
thanh thiệt giữa chia khu vực giữa nền lưỡi và thanh thiệt thành hai thung lũng.


8

Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
khiến bờ tự do sụn thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.
1.2.3.2. Lưỡi [15]
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng, gồm có2 mặt (trên,dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và một
đáy (ở sau).
Mặt trên (lưng rưỡi)
Mặt trên gồm hai phần, 2/3 trước trong ổ miệng chính, 1/3 sau trong
hầu miệng, cách nhau bởi rãnh chữ V (rãnh tận hay “V lưỡi”), đỉnh rãnh ở sau
có lỗ tịt Sau rãnh, dưới niêm mạc có hạnh nhân lưỡi.
Niêm mạc có nhiều nhú (gai) là cơ quan cảm nhận cảm giác về vị giác.
Có 8 - 14 gai to gọi là gai đài, xếp thành chữ V trước rãnh tận. Ngoài ra còn
có gai nấm, gai bèo.
Mặt dưới
Mặt dưới có hãm lưỡi ở dọc đường giữa. Hai bên đầu dưới hãm lưỡi có
2 cục lưỡi, đỉnh cục lưỡi có lỗ ống tiết Whartorn đổ vào (lỗ ông tiết của tuyến
nước bọt dưới hàm). Niêm mạc mặt dưới lưỡi mỏng và trơn. Đáy lưỡi
Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh thiệt. Liên quan 2 bên với vùng
dưới hàm. Từ đáy lưỡi tới cung răng lợi có một rãnh gọi là rãnh huyệt lưỡi, ở
hai bên rãnh, dưới niêm mạc có tuyến nước bọt dưới lưỡi.

1.3. Bệnh học của u nang hố lưỡi thanh thiệt
1.3.1.Cơ chế bệnh sinh
U nang HLTT được hình thành khi các ống dẫn của tuyến tiết nhày trở
nên giãn ra do tắc nghẽn từ viêm nhiễm, dị ứng, chấn thương, trào ngược dạ
dày thực quản, hút thuốc lá, uống rượu.
1.3.2.Triệu chứng lâm sàng của u nang hố lưỡi thanh thiệt [16]
1.3.2.1.Triệu chứng cơ năng:
Nuốt vướng là cảm giác chủ quan của người bệnh, nuốt vướng là khi
nuốt thức ăn cảm giác thức ăn không đi qua được họng miệng và bị mắc lại,


10

có 2 loại nuốt vướng là nuốt vướng cơ năng và nuốt vướng thực thể. Các nuốt
vướng thực thể thường là do các khối u ở vùng hạ họng, thanh quản gây ra,
các nuốt vướng này thường liên tục.
Nuốt đau là tình trạng khi nuốt bệnh nhân đau không muốn nuốt nữa và
muốn dừng lại.
Khó thở, thở rít: Ở trẻ em u nang HLTT gây thở rít, khó thở, thở chậm,
tùy vị trí kích thước khối u mà có các mức độ khó thở khác nhau hoặc khi
khối u nang bị nhiễm trùng có thể gây viêm hoặc áp xe cũng có thể gây ra tình
trạng khó thở.
Thay đổi giọng nói tùy kích thước của khối u mà bệnh nhân có thay đổi
giọng nói hay không, như giọng ngậm hạt thị.
Ho sặc.
Bệnh nhân không có triệu chứng.
1.3.2.2.Triệu chứng trên nội soi
- Vị trí khối u nang nằm ở sụn nắp hay đáy lưỡi, bên phải hay bên trái.
- Kích thước u nang
- Màu sắc u nang thường có màu xám, màu vàng nhạt, hay màu vàng

+ Có bệnh lý nội khoa như: suy tim mất bù, sơ gan, hen phế quản, rối
loạn đông máu
+ Đang có lưu hành dịch nhiễm khuẩn tại địa phương
+ Đang có kinh nguyệt
Các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u nang
hố lưỡi thanh thiệt
* Phương pháp cắt bằng kéo, pince.
- Là phẫu thuật kinh điển, nguyên tắc dùng kéo để cắt phần chóp hoặc
lấy khối u nang.
- Nhược điểm: khó làm, thao tác khó khăn trong ống soi treo thanh
quản, thời gian phẫu thuật kéo dài, khó cầm máu
* Phẫu thuật u nang HLTT bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider [1]
Thiết bị cắt hút hoạt động theo nguyên lý quay- phẫu thuật- hút. Trong
TMH, dụng cụ cắt hút đã được sử dụng rộng rãi trong cắt bỏ polypmũi xoang,
phẫu thuật bệnh u nhú hô hấp, cắt Amidan, nạo VA với tốc độ 2000 vòng
quay/phút. Một loại đầu cắt hút dài và cong 60 độ hay 90 độ rất thích hợp với


12

phẫu thuật ở sâu vùng hạ họng thanh quản đặc biệt vùng HLTT. Cầm máu
được xử lý bằng mũi đông điện có hút kèm theo. Ngoài ra khi dùng thiết bị
cắt hút này có thể thực hiện phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ. Nhưng cắt u nang
HLTT bằng thiết bị cắt hút không lấy hết được vỏ của u nang phần chân bám,
và đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
*Phẫu thuật u nang HLTT bằng LaserCO2 [11],[6],[19]
Nghiên cứu ứng dụng laser trong y học cũng khá sớm từ những năm
1962–1963 của thế kỷ trước. Lúc đầu laser được dùng để điều trị bệnh bong
võng mạc, từ đó laser đã được sử dụng rộng rãi trong y khoa. Đến nay trên thế
giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng đã hình thành một ngành y học mới ngành y học laser, với nhiệm vụ nghiên cứu, ứng dụng laser trong chẩn đoán

nhẹ. Ưu điển do cấu tạo đầu dao nhọn, năng lượng điện được tập trung tại 1 điểm
gây nên sự phóng điện đốt cháy tổ chức trước khi tiếp xúc với tổ chức 0,5mm. Do
đó tổ chức bị đốt cháy rồi mới bị cắt đứt làm giảm khả năng chảy máu. Ngoài ra
đầu dao hơi cong nhẹ phẫu thuật viên có thể kiểm soát được đầu dao và đi ôm sát
vào bao của khối u nang mà không lấn sâu vào tổ chức lành.
+ Thân dao được bọc bằng vật liệu cách điện để tránh được tổn thương
các bộ phận xung quanh.
+ Chiều dài lưỡi dao điện cải tiếnlà 30cm,có thể cho qua ống soi treo


14

thanh quản.
+ Trên lưỡi dao có một đoạn gấp khúc hình chữ Z, đoạn dưới dài 5 cm
nối với cán dao, đoạn đầu dài 25 cm thẳng. Ưu điểm để phẫu thuật viên có thể
dễ dàng thao tác trong một trường mổ hẹp và xa mà tay phẫu thuật viên và
không che khuất tầm mắt.

Hình 1.3: Lưỡi dao điện đơn cực


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm 40 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u nang HLTT tại BVTMH TW
và BV Đại học Y Hà Nội.

hình dáng và kích thước.

Hình 2.1. Hệ thống dao điện cao tần đơn cực và lưỡi dao điện đơn cực
- Bộ dụng cụ nội soi vi phẫu thanh quản (càng, bộ soi treo, pince vi
phẫu tam giác, pince vi phẫu hạt gạo,ống hút).
- Phiếu theo dõi.
- Đồng hồ bấm giờ.
- Bệnh án mẫu.
- Bảng hướng dẫn đánh giá điểm đau.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân.
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên.
2.2.3.2. Đánh giá trước mổ
Dựa vào hỏi bệnh và nội soi trước mổ
* Hỏi bệnh:


17

- Lý do vào viện là các triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám hoặc
chỉ là tình cờ bác sĩ phát hiện ra khi thăm khám bệnh khác.
- Triệu chứng cơ năng như: Nuốt vướng, nuốt đau, khó thở, thở rít, thay
đổi giọng nói, hoặc bệnh nhân không có triệu chứng gì.
- Triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản như: Nóng rát sau
xương ức, ợ chua. Chế độ sinh hoạt không điều độ như: Hút thuốc lá, uống
bia rượu, cà phê, dùng các thuốc ảnh hưởng đến dạ dày (chống viêm steroid,
theophylin, chẹn kênh calci).
* Nội soi TMH trước mổ
Đánh giá khối u nang ở các tiêu trí
- Vị trí khối u xuất phát từ sụn nắp hay đáy lưỡi, nằm bên phải hay bên trái.

- Thời gian phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật (phút): Dùng đồng hồ bấm giờ tính từ lúc bắt đầu
dùng pince kẹp khối u nang cho đến khi lấy hết khối u nang hoặc phần chóp
của khối u nang ra và cầm máu hoàn toàn.
- Lượng máu mất trong phẫu thuật. Do trong quá trình phẫu thuật
lượng máu mất rất ít nên ta ước lượng khoảng máu mất là bao nhiêu ml.
- Dịch trong lòng khối u nang là dịch nhày, dịch loãng, hay dịch đặc
như đất sét.
- Khó khăn trong phẫu thuật. Khi bệnh nhân nằm ngửa được đặt nội
khí quản để gây mê, nếu u nang có kích thước lớn, vị trí thường nằm ở sụn
nắp thanh thiệt gây đổ dồn sụn nắp về phía thanh môn làm che lấp thanh môn
sẽ gây khó khăn khi đặt nội khí quản. Nên cần hội chẩn, cùng lập kế hoạch
với bác sỹ gây mê để lường trước những khó khăn có thể sảy ra, và có thể có
trường hợp phải mở khí quản trước khi phẫu thuật.
2.2.3.6. Theo dõi bệnh nhân sau mổ
Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ ở ba thời điển là: Sau 1 – 2 ngày
sau mổ, sau 7 ngày sau mổ, để đánh giá các tiêu trí sau:
- Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm
và chảy máu muộn bằng hỏi bệnh, khám các dấu hiệu mạch, huyết áp, nội soi
TMH, công thức máu.