1

Đặt vấn đề

Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thờng kèm theo
rối loạn thị giác hai mắt(TG2M)[5]. Đây là một bệnh phá phổ
biến chiếm khoảng 2 - 4% trong dân số, bệnh gây ra sự rối
loạn vận nhãn và tổn hại chức năng thị giác. Lác đợc chia
thành 2 loại chính là lác đồng hành(lác cơ năng) và lác
liệt(lác bất đồng hành)[5], [6], [9].
Lác thứ phát ở ngời lớn là một thể loại lác cơ năng xuất
hiện sau một bệnh về mắt gây ra do làm vẩn đục các môi
trờng quang học nh đục TTT, sẹo đục giác mạc, teo thị thần
kinh, tổn hại hoàng điểm, ung th võng mạc, bệnh
Toxoplasma, do chấn thơng, do tật khúc xạ nh: cận thị nặng,
viễn thị làm lệch khúc xạ 2 mắt nhiều, một số yếu tố kích
thích sự nhìn gần lâu dài[5][6]. Lác thứ phát cũng có thể
xảy ra sau khi mắt đã phẫu thuật lác hoặc một số các phẫu
thuật ở bán phần trớc nhãn cầu: đã mổ lác một lần, mổ
glocom, mổ bong võng mạc. .. Các hình thái của lác cơ năng
gồm có: lác trong, lác ngoài, lác đứng và một số hội chứng
đặc biệt trong đó lác trong và lác ngoài là phổ biến nhất,
lác ngoài là loại hay gặp nhất trong lác thứ phát[6]. Lác ngoài
có đặc điểm chung khác với lác trong là thờng xuất hiện
chậm(sau 7-8 tuổi), lác không thờng xuyên do đó mà thị lực
thờng khá, thị giác hai mắt tốt, ít bị rối loạn. Các hình thái
lác ngoài bao gồm: lác ngoài do phân bố thần kinh, lác ngoài


2
từng lúc, lác ngoài thờng xuyên, mỗi hình thái có một đặc

trên 15 tuổi.


4

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Vài nét về giải phẫu và sinh lý vận nhãn

1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [5], [6], [25], [40]:
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ
thẳng (cơ trực trên, cơ trực dới, cơ trực trong, cơ trực ngoài)
và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh
hốc mắt, rồi đi thẳng ra trớc và bám tận ở củng mạc phần trớc nhãn cầu.
- Vị trí bám của các cơ vào củng mạc (cách rìa giác
mạc):
Cơ trực trên: 7,5mm, cơ trực dới 6,5mm, cơ trực ngoài
7,0mm, cơ trực trong 5,5mm, mỗi cơ dài trung bình 40mm.

Hình 1.1. Bám tận của các

Hình 1.2. Bám tận của các

cơ thẳng

cơ chéo

- Cơ chéo lớn: Xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc

- Cơ trực trong: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu lên
trên, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dới: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu
xuống dới, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy
ngoài.
- Cơ chéo lớn: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu
vào trong, tác dụng phụ là đa nhãn cầu xuống dới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra
ngoài, tác dụng phụ là đa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận
nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên
quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều
tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [5],[6], [28]:


7
Sự vận động của nhãn cầu đợc tuân theo hai định luật
cơ bản sau:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận
với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đa ra ngoài thì cơ trực ngoài
co, trong khi đó cơ trực trong giãn[5], [6]
2. Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên
hợp hai mắt, xung thần kinh đợc phân đồng đều và đồng
thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt[6], [26].


8

giác mạc). Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt
ngang tầm và cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai
chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm đồng
tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch
khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tơng ứng với 70 lác (hoặc 15), ánh phản quang nằm ở bờ
đồng tử tơng ứng 150, ở rìa giác mạc tơng ứng 450, ở
khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tơng ứng 300. Nếu
là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+) [5],
[6], [40].
- Phơng pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào một
nguồn sáng. Lần lợt đặt các lăng kính công suất tăng dần trớc
mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến khi hai chấm phản quang
nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là
góc lác[2], [3], [9].
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim - Corver
test): đặt lăng kính trớc một mắt, trong khi làm nghiệm
pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính[2], [3], [6].
- Máy Synoptophore[1]: đo độ lác khách quan và độ lác
chủ quan.
1.2.1.3. Tính chất của lác:


10
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là
có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi là
ổn định khi chênh lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác
khi nhìn gần không quá 5 - 10 điôp, hoặc độ lác giữa các

thơng thực thể có khả năng gây ảnh hởng đến thị lực. Đối
với những BN bị các bệnh có giảm thị lực nhiều gây ra lác
thì BN đã bị nhợc thị từ lâu.
Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ [1], [7], [11].
+ Nhợc thị nhẹ: 20/40< TL
thể bị sau khi mắt đã phẫu thuật lác trong[5][25].Theo Von
Noonden có khoảng 2%-8% gặp lác ngoài thứ phát sau lác
trong[32].
+ Thị lực: Mức độ tổn hại thị lực nhiều do BN đã bị nhợc
thị từ bé và các bệnh nguyên nhân gây ảnh hởng: sẹo giác
mạc, đục TTT, teo thị thần kinh..., bệnh nhân thờng có nhợc
thị kèm theo song thị.


14
+ TG2M: Tùy theo mức độ và đặc biệt là thời điểm phát
hiện ra lác mà TG2M ở những mức độ khác nhau: khả năng
hợp thị, biên độ hợp thị, phù thị, đồng thị, hoặc không có
TG2M.Có những trờng hợp mắt lác bị nhợc thị tơng đối
nhiều nhng khi thăm khám vẫn có TG2M[26], [27], [28].
+ Độ lác: Thờng có độ lác lớn(300-400), độ lác nhìn xa và
gần nh nhau, có nhiều phơng pháp đo độ lác, thờng đo
bằng nghiệm pháp che mắt, dùng lăng kính, phơng pháp
Krimsky và Hirchberg [35],[40].
+ Giới: không có sự khác biệt nhiều giữa 2 giới.
+ Khúc xạ: đối với những trờng hợp không có tổn thơng
thực thể tại mắt thì thờng gặp cận hoặc viễn nặng. Còn
với những trờng hợp có tổn thơng thực thể tại mắt thì có
thể kết hợp với tật khúc xạ hoặc không.
+ Tuổi: nói chung gặp ở mọi lứa tuổi nhng thờng gặp ở
độ tuổi đang lao động (15-40).
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt:
+ Giả lác ngoài: Khoảng cách giữa hai đồng tử xa hơn
bình thờng làm cho mắt trông nh bị lác.
+ Rung giật nhãn cầu.

- Phơng pháp lùi cơ: đa chỗ bám của cơ lùi về phía
sau.Đây là phơng pháp có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ
cơ chéo lớn [3], [[5], [6].
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: đầu cơ không khâu vào
củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi


16
chỉ khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi
cơ trong những ngày đầu hậu phẫu[2], [8].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo: khâu
cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thờng
phối hợp với lùi cơ, đợc chỉ định cho góc lác không ổn định,
lác ngang có định thị ngoại tâm hoặc nhợc thị nặng[2],
[8].
- Phẫu thuật cắt ziczăc thân cơ: Sau khi móc cơ thì
dùng kẹp kẹp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên
chỗ kẹp một đờng vào 2/3 gân cơ và dới chỗ cặp 5mm một
đờng vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia[8].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu
lại, thờng dùng cho cơ chéo bé[8].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi đợc treo vào củng
mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở vị trí cơ bám cũ [2],[8],
[25].
1.4.1.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ:
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại chỗ
bám cũ. Phơng pháp này áp dụng đợc với tất cả các cơ trừ cơ
chéo lớn[8], [25].
- Khâu cơ ra phía trớc: khâu cơ ra trớc chỗ bám cũ,thờng
dùng để tăng cờng tác dụng của một cơ mà trớc đó đã lùi [2].

40

50

Lùi TN 2 bên(mm)

4.0

5.0

6.0

7.0

7.5

8.0

9.0

Rút

3.0

4.0

5.0

5.5



5.9

6.0

6.5

7.0

7.5

8.5

Rút TT (mm)

3.0

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

Tại Việt nam phơng pháp định lợng của Hà Huy Tiến

19
nghiệm trong việc kết hợp giữa điều trị nhợc thị, chỉnh
kính và phẫu thuật. Có nhiều phơng pháp mổ lác đã đợc đa
ra áp dụng. Harms(1949) lần đầu tiên mô tả đờng rạch kết
mạc cạnh rìa giác mạc trong phẫu thuật lác[26], [30]. Kỹ thuật
này thuận lợi trong việc tiếp cận bộc lộ cơ, thời gian phẫu
thuật ngắn. Kỹ thuật này sau đó đợc phổ biến bởi Von
Nooden năm 1968 và đợc áp dụng rộng rãi. Năm 1954 Swan
KC mô tả đờng rạch kết mạc cạnh rìa tuy nhiên đờng rạch
này hay gây nhiều biến chứng[2], [24], [25].
Marshall Park (1968) đã mô tả kỹ thuật phẫu thuật lác
qua đờng rạch kết mạc cùng đồ và cho rằng đây là một kỹ
thuật tốt với nhiều u điểm[24]: Vết rạch nhỏ, hạn chế chảy
máu, ít bị nề kết mạc sau mổ, ít tạo sẹo không ảnh hởng
đến chức năng thẩm mỹ.
Năm 1994 Gobin đã đề xuất đờng rạch kết mạc càng xa
rìa càng tốt, giảm kích thớc vết rạch kết mạc và hạn chế tối
đa mức độ tổn thơng.
Năm 2007 Kushmer đã so sánh các PPPT khác nhau với
các đờng rạch khác nhau nhằm mục đích đánh giá kết quả
của từng PP.
ở Việt nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
các PP phẫu thuật lác nh Nguyễn Thị Lu(2011) nghiên cứu áp
dụng đờng rạch cùng đồ trong phẫu thuật lác ngang cơ năng,
Lê Ngọc Khanh nghiên cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều
trị lác ngang cơ năng, u nhợc điểm của từng phơng pháp[2],
[8], tại bệnh viện mắt trung ơng các PTV đã thực hiện mổ


20

hội chứng chữ cái A, V, rung giật nhãn cầu.
- Những BN có độ lác ít, nhợc thị nhiều, không phục hồi
đợc TG2M sau mổ.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:


22
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm
chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu:

n Z12 / 2

p.q
d2

Trong đó:
n: Số lợng BN nghiên cứu.
p = 0,04: tỷ lệ BN lác ngoài thứ phát.
q= 1- p= 0.95.
d = 0,05: Sai số cho phép.
Khi = 95% thì Z1-/2 = 1,96.
Theo công thức tính đợc n =60.
2.2.3. Phơng pháp chọn mẫu:
Từ BN đầu tiên đến đủ số lợng.
2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu:

2.2.4.1. Phơng tiện thăm khám:



24
- Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, đã đợc khám và
điều trị nh thế nào? kết quả điều trị ra sao? điều trị từ
bao giờ?
- Tính chất của lác nh thế nào: Lác luân phiên, lác cố
định một mắt, độ lác ổn định hay không ổn định.
- Các yếu tố liên quan:
+ Các bệnh liên quan: Đục TTT, glocom, viễn thị, cận thị,
bệnh võng mạc, đái tháo đờng đã điều trị nh thế nào, ở
đâu? tình hình bệnh hiện tại.
+ Điều kiện sinh hoạt.
+ Gia đình ông, bà, cha, mẹ, chị, em, có ai bị cận,
viễn, lác không?
* Khám thực thể:
- Đo thị lực:
Đối với ngời lớn hiện nay thờng sử dụng bảng thị lực
Snellen, đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt,
thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần.
-Khám phát hiện các bệnh mắt gây lác:
+ Đục TTT:
+ Sẹo giác mạc:
+ Sau mổ lác trong, sau mổ bong võng mạc, glocom,
đục TTT
+ Tổn thơng võng mạc, thị thần kinh:


25
- Xác định độ lác:


thị

giác

hai

mắt

bằng