1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trong
khoang màng phổi (KMP) [1- 4]. VMMP có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn
tính do các loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp tại KMP, hoặc thứ phát sau nhiễm
trùng phổi phế quản [1, 4].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society – ATS),
VMMP tiến triển theo ba giai đoạn:
- Giai đoạn I: viêm mủ xuất tiết (exudative phase).
- Giai đoạn II: quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ
(fibrinopurulent phase).
- Giai đoạn III: lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase), còn gọi
là giai đoạn ổ cặn”. Theo Delorme, “ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng
bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành giữa phổi và thành ngực tạo ra một khoang và bề
mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc, bó lại làm cho phổi không thể giãn nở
được”, OCMP có thể hình thành sau 3 tuần kể từ khi bị bệnh.
Điều trị VMMP có nhiều phương pháp như: kháng sinh, chọc hút, dẫn
lưu màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết...được chỉ định cho từng giai đoạn khác
nhau của bệnh; sự thất bại của điều trị bảo tồn, sự chậm trễ của người bệnh
trong tiếp cận dịch vụ y tế khiến VMMP tiến triển thành mạn tính và phải
điều trị phẫu thuật. Chẩn đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời giúp nâng cao
hiệu quả điều trị, nhanh hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng và rút
ngắn số ngày nằm viện...
Trên thế giới, điều trị VMMP giai đoạn III kinh điển là mổ mở bóc vỏ
màng phổi. Từ những năm 2000 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến
bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn III.
Tại Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh thường gặp. Tại bệnh viện Phổi
trung ương trong 10 năm (từ 1982 – 1992) đã có 477 bệnh nhân (BN) bị
VMMP được điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị tại khoa Ngoại và 0,35% số


1.1.1. Khái niệmVMMP.
Theo kinh điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong KMP do tất cả các
nguyên nhân, bao gồm cả tràn mủ trong KMP tự nhiên và sau mổ cắt phổi, mà
có tác giả còn gọi là “viêm mủ lồng ngực” [1, 2]. Dịch trong KMP có thể là
mủ, hoặc chỉ là dịch đục, có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch
cầu đa nhân – thành phần cơ bản của mủ [7].
1.1.2. Những bệnh và đường tiếp cận của vi khuẩn gây VMMP.
1.1.2.1. Bệnh nội khoa:
Bệnh lao, viêm phổi, suy dinh dưỡng, các bệnh cấp tính, tiểu đường,
HIV/AIDS, mất khả năng bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê...), ....
1.1.2.2. Bệnh ngoại khoa:
Chấn thương, vết thương ngực, dẫn lưu KMP không vô trùng, sau mổ ngực
1.1.2.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn:
Đường tiếp cận chủ yếu, trực tiếp; đường máu (ít gặp) [2]; đường bạch
huyết (hiếm gặp) [2, 7].
1.1.3. Căn nguyên vi sinh gây VMMP:
1.1.3.1. Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí:
- Cầu khuẩn Gram dương: trong đó Tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella
pneumoniae là hai loại vi khuẩn phổ biến nhất.
- Trực khuẩn Gram âm: đại diện là Trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa).
1.1.3.2. Vi khuẩn lao: VMMP do lao chiếm tỷ lệ đáng kể tại Việt Nam, Đinh
Văn Tuấn nghiên cứu 48 BN bị VMMP giai đoạn sớm, thấy căn nguyên do
lao chiếm 45% [8].


4

1.1.3.3. Vi rút: viêm phổi do vi rút gây tổn thương cấp tính, lan tỏa hai bên
phổi gây suy hô hấp. Có thể gặp cúm, thủy đậu, vi rút hợp bào hô hấp,
Corona.

KMP có một khoang trống gọi là ổ cặn. Giai đoạn OCMP có thể xuất hiện sau
3 tuần kể từ khi bị bệnh
1.1.4.2. Phân loại theo nguyên nhân gây VMMP:
VMMP sau viêm phổi; VMMP do vi khuẩn ái khí [2, 9]; do vi khuẩn kỵ
khí [3, 10]; do lao và do nấm [7].
1.1.5. Chẩn đoán VMMP:
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định VMMP:
- Lâm sàng: có hội chứng ba giảm; chọc dò KMP thấy có mủ hoặc dịch
màu vàng, đục.
- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi: số lượng bạch cầu >500 tế
bào/ml (trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa); soi tươi, nuôi cấy có thể
dương tính với vi khuẩn lao hoặc vi khuẩn ngoài lao.
- Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tràn dịch màng phổi (TDMP), vách
hóa KMP, hình ảnh OCMP.
1.1.5.2. Chẩn đoán VMMP giai đoạn III:
 Triệu chứng lâm sàng:
OCMP xuất hiện sau VMMP cấp tính, do đó triệu chứng lâm sàng
thường không rầm rộ.
- Toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; tuy
không rầm rộ như ở giai đoạn cấp tính, nhưng toàn trạng thường suy kiệt.
- Triệu chứng cơ năng: BN bị đau ngực mức độ nhẹ, dai dẳng; có khó
thở khi gắng sức hoặc khi làm việc nặng; một số BN có thể ho có đờm, hoặc
có mủ hôi nếu OCMP có rò phế quản.
- Thực thể: có hội chứng 3 giảm ở vị trí ổ cặn; các xương sườn nằm
xuôi và kém di động, các khoang liên sườn hẹp lại, tạo nên một bên ngực
cứng đờ và bị kéo thấp hơn so với bên lành; cột sống vẹo về một bên như
trong tư thế chống đau (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương).
Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu 66 BN có OCMP thấy triệu chứng
lâm sàng hay gặp là: đau ngực (95,5%), khó thở (57,6%), sốt (54,6%), ho



7

độ nhờn và mức độ kết tủa (nhiều cặn lắng), pH thường dưới 7, glucose
1000 IU/L. Nuôi cấy dịch mủ giúp xác định căn nguyên
gây bệnh, làm kháng sinh đồ.
1.1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP:
Căn nguyên gây VMMP thường gặp: sau viêm phổi do lao; do dẫn lưu
khí và do chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi kéo dài.
1.1.6. Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III.
1.1.6.1. Điều trị nội khoa:
- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không có
kháng sinh đồ thì dùng loại kháng sinh phổ rộng, liều cao.
- Dinh dưỡng: BN cần được truyền đạm, truyền máu để nâng đỡ cơ thể...
- Phục hồi chức năng hô hấp trước và sau mổ
1.1.6.2. Điều trị bằng phẫu thuật:
 Dẫn lưu màng phổi:
- Dẫn lưu mở KMP được chỉ định với mục đích dẫn lưu dịch lâu dài từ
KMP ra ngoài [13].


8

 Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi [6, 8, 12, 14, 15]:
- Mục đích: làm sạch KMP, bóc toàn bộ lớp xơ bó chặt phổi để giúp phổi
nở sát thành ngực, tránh những di chứng do OCMP gây nên. PTNS là loại
phẫu thuật ít xâm lấn, có kết quả cao trong điều trị OCMP.
- Tuy nhiên, cũng một số trường hợp PTNS phải chuyển sang mổ mở [3].
 Mổ mở bóc vỏ phổi.
Trước đây, mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện ở những bệnh nhân có

- Hạn chế: không sờ nắn, cảm nhận để chẩn đoán, đánh giá tổn thương;
tổn thương phức tạp, chảy máu khó cầm và khó khăn hơn khi ổ cặn màng
phổi đã can xi hóa, cứng chắc.
- Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về PTNS điều trị VMMP. Heinz
Striffeler mổ nội soi ở 48/88 BN bị VMMP từ 1/1992 – 5/1996; thấy: thời
gian phẫu thuật trung bình là 82 phút, đạt kết quả tốt 98%, với thời gian dẫn
lưu trung bình là 4,1 ngày, thời gian BN nằm viện sau mổ trung bình là 12,3
ngày [17]. Wurnig P. N (2006) và Wait M. A (2007) nghiên cứu ngẫu nhiên giữa
đặt dẫn lưu KMP thông thường với đặt dẫn lưu KMP có nội soi hỗ trợ, thấy dẫn
lưu dưới sự trợ giúp của nội soi có thời gian nằm viện ngắn (8,3 - 12,8 ngày) và tỷ
lệ chuyển mổ mở bóc vỏ phổi thấp hơn (17% so với 37%) [19].
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều tác giả ứng dụng PTNS điều trị VMMP ở
các giai đoạn với số lượng BN lớn, đạt kết quả tốt từ 56 – 97% [15, 16].
Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về PTNS trong
điều trị VMMP giai đoạn III. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Phổi Trung ương đã và
đang áp dụng PTNS điều trị VMMP ở các giai đoạn, bước đầu đạt kết quả tốt,
đặc biệt ở những BN bị VMMP giai đoạn III (OCMP).


10

Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
2.1. i tng nghiờn cu
- Bnh nhõn viờm m mng phi giai on III
- Tiờu chun chn oỏn VMMP giai on III (OCMP):
+ Lõm sng: BN cú biu hin bin chng dy dớnh, co kộo mng phi.
+ Dn lu KMP cú dch c, m (cú > 500 bch cu a nhõn tung tớnh
thoỏi húa/ml).
+ Chn oỏn hỡnh nh (X quang, CLVT): cú hỡnh nh OCMP.
- c phu thut VATS búc v mng phi, vo bnh vin Phi trung

diện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập
xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực.
 Kỹ thuật mổ nội soi:
VATS hoàn toàn: ‘complete’ VATS (c-VATS) là kỹ thuật được thực hiện
hoàn toàn qua màn hình video, đường mở ngực dưới 8cm, không sử dụng
banh xương sườn; VATS không hoàn toàn: ‘assited’ VATS (a-VATS) là kỹ
thuật có thể thực hiện bằng nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video, đường
mở ngực có thể đến 10cm, có sử dụng banh xương sườn [20].

Hình 2.1. Phương pháp mổ: A: “c-VATS”; B: “a-VATS”
- Thì 1: đặt các trocar: thường tiếp cận KMP bằng cổng:
+ Rạch 3-5cm ở liên sườn IV-V nách trước, gỡ dính, tách màng phổi về
phía dưới, sau đó đặt vị trí camera ở phía dưới vị trí ban đầu vài cm (c-VATS).
+ Một số trường hợp khó khăn, phải mở ngực khoảng 8-10cm, có đặt
dụng cụ banh sườn, để có thể bóc vỏ phổi thuận lợi bằng nhìn trực tiếp vào
trường mổ kết hợp với sự hướng dẫn của camera (a-VATS).
- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mô bệnh học ...).
- Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến


12

cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành, mặt trung thất (nếu
có thể) dưới màn hình video.
- Thì 4: kiểm tra sự nở phổi và đặt dẫn lưu, đóng thành ngực.
2.2.4. Vật liệu trong ngiên cứu:
- Các xét nghiệm được làm tại các labô của Bệnh viện Phổi trung ương:
- Dàn nội soi phẫu thuật của hãng Kal-Storz và dụng cụ nội soi:

Hình 2.2. Dàn máy và dụng cụ nội soi

 Triệu chứng thực thể: Có ran phổi (ran ngáy, rít, nổ), hội chứng ba giảm,
biến dạng lồng ngực, rò thành ngực, hẹp khoang liên sườn, lệch xương bả vai.
 Bệnh kèm theo: COPD, tim mạch, đái tháo đường.
- Cận lâm sàng:
 Xét nghiệm máu, đờm: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu. lấy đờm soi
tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao, nấm....
 Chẩn đoán hình ảnh: Chụp x quang phổi thường quy; siêu âm dịch màng
phổi; chụp CLVT lồng ngực: xác định vị trí, số lượng, tỷ trọng dịch, tình trạng
ổ mủ và tổn thương phổi phối hợp.


14

 Đo chức năng hô hấp: Không đo cho bệnh nhân có tràn khí hay đã mở
màng phổi. Chỉ số đánh giá: SVC, FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, FEF 25,
FEF50, FEF75.
 Xét nghiệm dịch màng phổi:
- Chọc hút dịch trước mổ: Màu sắc dịch; sinh hóa dịch; xét nghiệm tế
bào dịch; nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao.
- Dịch mủ lấy trong mổ: Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp (AFB); nuôi cấy
dịch tìm vi khuẩn lao, vi khuẩn ngoài lao; xét nghiệm mô bệnh học (vỏ ổ cặn).
2.2.6.2.Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III
 Điều trị nội khoa: kháng sinh trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/mở
màng phổi dẫn lưu.
 Điều trị bằng phẫu thuật:
- Gây mê hồi sức: cách thức vô cảm; thời gian nằm hậu phẫu.
-Đặc điểm ổ cặn: vị trí ổ mủ; khối lượng dịch màng phổi; tính chất ổ mủ.
-Đặc điểm vỏ ổ cặn: tình trạng dính của vỏ ổ mủ vào nhu mô phổi; cấu
tạo lớp vỏ: viêm, xơ, canxi hóa.
-Đặc điểm phổi trong mổ: tình trạng nở phổi, tổn thương phổi đi kèm.

2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
- Tất cả các thông tin của BN được bảo mật.
- BN được giải thích kỹ, tư vấn về những ưu, nhược điểm của PTNS.
- Nghiên cứu này nhằm áp dụng PTNS cho những BN bị VMMP giai
đoạn III, nâng cao hiệu quả điều trị VMMP để giảm những biến chứng nặng
nề cho người bệnh.
- Đề cương được Hội đồng Khoa học và Hội đồng Đạo đức trường Đại
học Y Hà Nội, Bệnh viện Phổi Trung ương thông qua, cho phép thực hiện.

Kết luận


16

Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai
đoạn III được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.

Nhóm tuổi

Nam
n

Nữ
%

n

Tổng số

Bệnh tim mạch
Bệnh phổi tắc nghẽn
Bệnh đái tháo đường
Các bệnh khác

Số bệnh nhân (n)

Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng sốt, ho, khó thở.

Tỷ lệ %


17

Triệu chứng
Sốt cao
Sốt
Nhẹ và vừa
Không sốt
Ho khan
Ho khạc đờm
Ho
Ho ra máu
Không ho
Độ 0
Độ I
Khó thở Độ II
Độ III
Độ IV


3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III.
Bảng 3.15. Cách thức phẫu thuật: “c-VATS”; “a-VATS”.
Bảng 3.16. Đặc điểm vị trí, tính chất ổ mủ (dịch đục, mủ, tổ chức bã đậu).
Bảng 3.17. Thương tổn kèm theo trong mổ.
Tổn thương
Lao phổi
Áp xe phổi
Tổn thương phổi
Kén phổi
Không có
Rò phế quản
Tổn thương
phối hợp
Khác

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Xử trí

Bảng 3.18. Tình trạng nở phổi trong mổ (nở hoàn toàn, nở một phần).
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật.
Thời gian mổ (phút)
≤ 90 phút
Từ 90 – 120 phút
> 120 phút
Thời gian mổ trung bình

Số BN (n)

VMMP sau viêm phổi
VMMP do lao
VMMP sau chấn thương ngực
VMMP sau tràn khí - dẫn lưu khí kéo dài
VMMP không rõ nguyên nhân

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.29. Đánh giá kết quả khi ra viện.
Kết quả
Sốt
Ho
Lâm sàng
Khó thở nhẹ
Ran phổi
Nở hoàn toàn
X quang phổi
Nở không hoàn toàn
Không nở
Thành công
Kết quả phẫu thuật
Không thành công

Số BN (n)

Bảng 3.30. Kết quả tái khám BN sau mổ 1 tháng.
Bảng 3.31. Kết quả tái khám BN sau mổ 3 tháng.


y học, Đại học Y Hà nội.
6. Đinh Văn Lượng (2013), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
viêm mủ màng phổi người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Lee SF et al (2010), Thoracic empyema: current opinions in medical and
surgical management, Curr Opin Pulm Med, 16, 3, pp.194-200.
8. Đinh Văn Tuấn (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn sớm, Luận văn thạc sĩ y học,
Học viện Quân y.
9. Potaris K et al (2007), Video-thoracoscopic and open surgical management of
thoracic empyema, Surg Infect (Larchmt), 8, 5, pp.511-517.
10.Casali C et al (2009), Long-term functional results after surgical treatment
of parapneumonic thoracic empyema, Interact Cardiovasc Thorac Surg,
9, 1, pp.74-78.


11. Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), Một số
nhận xét về căn nguyên và kết quả mổ bóc vỏ ổ cặn màng phổi qua 42
trường hợp tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương,
Tạp chí Y học thực hành, 7, 612-613, 14-16.
12.Chan D et al (2007), Surgical treatment for empyema thoracis: is videoassisted thoracic surgery "better" than thoracotomy, Ann Thorac Surg,
84, 1, pp.225-231.
13.Light RW (2007), Parapneumonic effusions and empyema. Pleural
diseases, 5th Edition: pp.180-210.
14.Imran Zahid et al (2011), Comparison of Video-assisted Thoracoscopic
Surgery and Open Surgery in the Management of Primary Empyema,
Curr Opin Pulm Med,17,4, pp.255-259.
15.Olgac G et al (2005), VATS decortication in patients with stage 3
empyema, Thorac Cardiovasc Surg, 53, 5, pp. 318-320.
16.Strange C et al (2012), Parapneumonic effusion and empyema in adults Link: file:///D:/Setup/UpToDate/contents/mobipreview.htm?227/27/28089.
17.Striffeler.H et al (1998), Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for


PTNS

Phẫu thuật nội soi

TDMP
VATS

Tràn dịch màng phổi
(Video – assisted – thoracoscopie – surgery):

VMMP

phÉu thuËt lång ngùc néi soi hç trî.
Viªm mñ mµng phæi.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Viêm mủ màng phổi..................................................................................3
1.1.1. Khái niệmVMMP............................................................................3
1.1.2. Những bệnh và đường tiếp cận của vi khuẩn gây VMMP...............3
1.1.3. Căn nguyên vi sinh gây VMMP......................................................3
1.1.4. Phân loại VMMP.............................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán VMMP...........................................................................5
1.1.6. Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III.....................................7
1.2. Tổng quan về phẫu thuật nội soi lồng ngực...........................................8
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực .............................................8