B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN SINH CUNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời có tiền sử
mổ cũ trong khoang ổ bụng tại Bệnh viện
Đa khoa Nông nghiệp
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
1. GS.TS Nguyn Ngc Bớch
2. TS Dng Trng Hin

H NI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN


PTV

: Phẫu thuật viên

R - HSP - HV

: Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị

RT

: Ruột thừa

THA

: Tăng huyết áp

VPM

: Viêm phúc mạc

VPMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

VPMTT

2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu................................................................13
2.2.2 Cỡ mẫu...........................................................................................13
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU...................................14
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................14
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ...........................................................16
2.3.3. Phẫu thuật nội soi..........................................................................16


2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ...........................................................17
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ............................................17
2.4.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT....................................................17
2.4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT............................................18
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................19
2.5.1. Thu thập số liệu.............................................................................19
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................20
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................20
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp...................................20
3.1.2 Một số đặc điểm khác ....................................................................20
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................20
3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện...........................20
3.2.2 Dùng kháng sinh và giảm đau trước khi nhập viện........................20
3.2.3. Tiền sử mổ bụng cũ.......................................................................20
3.2.4 Bệnh lý mổ cũ.................................................................................20
3.2.5. Vị trí đường mổ cũ........................................................................21
3.2.6. Thời gian từ lần mổ trước đến nay................................................21
3.2.7. Số lần mổ cũ..................................................................................21
3.2.8 Tính chất sẹo mổ cũ........................................................................22
3.2.9 Cách thức mổ cũ.............................................................................22
3.2.10. Thân nhiệt....................................................................................22

3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ.................................................27
3.7.1. Biến chứng sớm sau mổ:...............................................................27
3.7.2. Kết quả hồi phục sau mổ...............................................................27
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng...........................................20
Bảng 3.2: Bệnh lý mổ cũ...............................................................................20
Bảng 3.3: Vị trí đường mổ cũ.......................................................................21
Bảng 3.4: Thời gian mổ lần trước................................................................21
Bảng 3.5: Số lần mổ cũ..................................................................................21
Bảng 3.6 Tính chất sẹo mổ cũ.......................................................................22
Bảng 3.7 Cách thức mổ cũ............................................................................22
Bảng 3.8: Triệu chứng đau...........................................................................22
Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể.............................................................23
Bảng 3.10: Hình ảnh siêu âm ổ bụng...........................................................24
Bảng 3.11: Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN.........................................25
Bảng 3.12: Các tạng dính trong ổ bụng.......................................................25
Bảng 3.13: Tình trạng ruột thừa..................................................................26
Bảng 3.14: Tỷ lệ chuyển mổ mở...................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000

điều trị viêm ruột thừa ở người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng tại
Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp ” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người có tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng đã được phẫu thuật nội
soi tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp .

2.

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên .


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa ,,
 Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì RT nằm ở đoạn cuối của
manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài
thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-6cm, dung
tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh tràng chụm lại
là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển
không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của manh
tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% .

huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì
giảm nhiều, chỉ còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất .
Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi
chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ
bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập, .


5

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT,,
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
1.5.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỉ . Khởi đầu đau ở
HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí

Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến.. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số lượng BC tăng trên
12.000BC/mm3. Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC chỉ hơi tăng hoặc
bình thường.


7

♦ Xét nghiệm nước tiểu
♦ Siêu âm (SA) ,
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác .
♦ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần
chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác
trong ổ bụng.
♦ Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ:
- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một số
các phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ. Nhưng phương pháp này
chỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng
quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.
1.5.1.3. Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.,,
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa .
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở

1 điểm
0 điểm
1điểm
0 điểm
2 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
2 điểm
0 điểm
1 điểm
0 điểm
ĐÁNH GIÁ
Ít có khả năng VRT

5 - 6 điểm

Nghi ngờ

7 - 8 điểm

VRT chắc chắn

> 8 điểm
VRT rất chắc chắn
1.5.2. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa
- VPM toàn thể do VRT
- VPM khu trú do VRT

sự trợ giúp của nội soi. Mặc dù chưa thực sự là một phẫu thuật nội soi hoàn
chỉnh (RT được đưa ra ngoài dưới sự hướng dẫn của nội soi) nhưng nó đã
cho thấy khả năng tiến hành phẫu thuật cắt RT trong ổ bụng bằng nội soi.
Năm 1980, Kurt Semm, một nhà phụ khoa ở trường đại học Kiel đã
thực hiện trường hợp đầu tiên cắt RT qua nội soi ổ bụng trên một RT không
viêm và sau đó 4 năm có báo cáo đầu tiên của Schrieber về việc ứng dụng
phẫu thuật nội soi cắt RT trong điều trị viêm RT cấp.
Năm 1994, trong một báo cáo về cắt RT qua nội soi ở trung tâm Y
khoa Harbor Mỹ, Hernan I.V và cộng sự đã so sánh và đánh giá trên nhiều


10

phương diện khác nhau và đi đến kết luận: cắt RT qua nội soi không chỉ là
một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỉ lệ cắt RT
không viêm, ngày nằm viện ngắn, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương
pháp mổ kinh điển.
Tại Việt nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu
tiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9/1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11/1993,
sau đó là các cơ sở phẫu thuật khác như Bệnh viện Bình dân, Bệnh viện Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, BVTƯQĐ 108, Viên Quân y
l03....Phẫu thuật cắt RTV nội soi cũng được thực hiện ngay sau đó. Tới nay,
phẫu thuật này đã được áp dụng trong nhiều tỉnh thành.,,,
Trần Bình Giang và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của nội soi
trong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC ở
người già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường
hợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việc
chẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ.
Những ưu thế của mổ cắt RT đêm qua nội soi:
- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng.

phải thực hiện gây mê, bơm khí CO2 vào ổ bụng. Những trường hợp này các
tác giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổ
cắt RTV mở.
Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:
- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế
thũng, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi.
- Bệnh lý tim mạch: Suy tim độ 3,4, thiểu năng mạch vành.
- Bệnh lý tiết niệu: Suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp - mạn tính, hội
chứng thận hư.
- Bệnh thần kinh: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnh
nhân tăng nhãn áp.


12

- Bụng quá chướng: Gặp khó khăn cho việc đặt trocart cũng như việc
thăm dò, xử lý các thương tổn trong ổ bụng.
- Tăng huyết áp: Huyết áp > 180 mmHg.
- Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ dưới rốn phức tạp
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ ở khoang bụng có nên mổ nội soi hay
không?. Nếu có mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thì đặt trocar
đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổn thương
mạch máu . Ngoài ra khi đó các tạng trong ổ bụng thường dính vào nhau gây
khó khăn trong phẫu thuật cũng như có nhiều tai biến có thể xảy ra . Vì lẽ đó
khi PTNS ở bệnh nhân có vết mổ cũ trên thành bụng đòi hỏi PTV phải hết
sức thận trọng và tỉ mỉ. . Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này,
nếu mổ nội soi nên mở bụng môt đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt
trocar đầu tiên thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được
đặt dưới hướng dẫn của camera.



2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra
viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.1.1. Các yếu tố dịch tễ học
- Tuổi : <30 ; 30-50 ; >50
- Giới. Nam

Nữ

- Nghề nghiệp Trẻ em ,học sinh sinh viên, làm ruộng….
- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viên :< 1 ngày ; < 2 ngày ;
> 2 ngày
- Thời gian từ khi vào viện đến khi được mổ Tính bằng giờ
- Có điều trị gì trước khi vào viện. Dùng thuốc , châm cứu …
- Loại thuốc điều trị trước khi vào viện. Thuốc kháng sinh, giảm đau..
- Số lượng thuốc dùng.
- Số ngày dung thuốc
2.3.1.2. Tiền sử bệnh tật mổ cũ
- Đường mổ, Mổ trắng, giữa trên rốn, trắng giữa dưới rốn, ngang trên
xương mu ….
- Số lần mổ cũ : 1 lần, 2 lần, > 2 lần
- Bệnh lý mổ cũ: Gan mật, dạ dày đại tràng,tử cung phần phụ , mổ lấy
thai…
- Phương pháp mổ cũ: Mổ mở, mổ nội soi
- Tính chất sẹo mổ cũ: Sẹo đẹp mềm mại, sẹo lồi…
- Thời gian từ lần mổ trước đến nay:
abcess...
+ Có dịch ổ bụng không: Số lượng, vị trí, tính chất dịch ổ bụng


16

+Phản ứng viêm : Có hay không
- CT Scanner ổ bụng :
Theo Bibxy và cộng sự các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa gồm:
Áp xe quanh ruột thừa
Khí ngoài lòng ống.
Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú
thấy nhạy hơn đối với thủng nhưng ít đặc hiệu.
+ Vị trí ruột thừa; HCP, sau manh tràng, dưới gan...
+ Kích thước ruột thừa: <8mm, 8-10mm,>10mm
+ Tình trạng ruột thừa
+ Dịch ổ bụng
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ.
- Vào ổ bụng thuận lợi hay khó khăn , tai biến gặp phải khi vào ổ bụng.
- Đặt các trocar khác thuận lợi hay khó khăn.
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều
hay ít, vị trí. Có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và MNL,
dính giữa các quai ruột với nhau, các quai ruột với các tạng khác và ổ bụng.
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung,
sau quai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trái.
- Tình trạng ruột thừa: xung huyết, viêm mủ, hoại tử, gốc RT.
2.3.3. Phẫu thuật nội soi
- Tư thế BN và vị trí kíp mổ Nằm ngửa đầu thấp nghiêng trái
- Số lượng trocar : 3, 4 …

2.4.1. Kết quả của PTNS điều trị VRT
* Tiêu chí thành công:
- Cắt được RT qua nội soi và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn
lưu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện.


18

- Cắt được RT qua nội soi, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân có các
biến chứng như: nhiễm trùng lỗ trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điều
trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Tiêu chí không thành công:
- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng
ruột…phải chuyển sang mổ mở.
- Có các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng. VPM
sau mổ do dò manh tràng ... phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong.
2.4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT
* Kết quả sớm:
 Các tiêu chí đánh giá:
- Thời gian mổ
- Tỷ lệ thành công
- Khó khăn và biến chứng trong mổ
- Cách xử lý biến chứng trong mổ
- Biến chứng sau mổ
- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc, kháng sinh
- Thời gian nằm viện sau mổ
 Phân loại kết quả phẫu thuật:
- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, bệnh nhân ra viện sớm
không có biến chứng sớm sau mổ.
- Trung bình: có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội