B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN SINH CUNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời có tiền sử
mổ cũ trong khoang ổ bụng tại Bệnh viện
Đa khoa Nông nghiệp
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
1. GS.TS Nguyn Ngc Bớch
2. TS Dng Trng Hin

H NI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BKH


KSĐ

: Kháng sinh đồ

MNL

: Mạc nối lớn

MT

: Manh tràng

MTRT

: Mạc treo ruột thừa

NCT

: Người cao tuổi

PTNS
PTV

: Phẫu thuật nội soi
: Phẫu thuật viên

R - HSP - HV

: Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị


: Viêm ruột thừa cấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA.....................................................................3

1.1.1. Giải phẫu ruột thừa..........................................................................3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa..............................................................................7
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ..............................................................................................8

1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh.................................................................8
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa................................8
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM............................9

1.3.1. Sinh lý bệnh.....................................................................................9
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT................................................................10
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.................................................................................10
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT..................................12

1.5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT..............................12
1.5.2. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa.................................19
1.6. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.....................................................................................19

1.6.1. Vô cảm..........................................................................................20
1.6.2. Phẫu thuật cắt RT mở....................................................................20
1.6.3. Phẫu thuật cắt RT nội soi...............................................................21

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.............................................................37

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................37
3.1.2. Phân bố theo giới tính...................................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG..........................................................................................38

3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện...........................38
3.2.2 Dùng kháng sinh và giảm đau trước khi nhập viện........................38
3.2.3. Tiền sử mổ bụng cũ.......................................................................38
3.2.4 Bệnh lý mổ cũ................................................................................38
3.2.5. Vị trí đường mổ cũ........................................................................39
3.2.6. Thời gian từ lần mổ trước đến nay................................................39
3.2.7. Số lần mổ cũ..................................................................................39
3.2.8 Tính chất sẹo mổ cũ.......................................................................39
3.2.9 Cách thức mổ cũ.............................................................................40
3.2.10. Bệnh kết hợp...............................................................................41
3.2.11. Thân nhiệt....................................................................................41
3.2.12. Triệu chứng đau...........................................................................42
3.2.13. Rối loạn tiêu hóa.........................................................................42
3.2.14. Triệu chứng thực thể...................................................................42
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................43

3.3.1. Xét nghiệm công thức bạch cầu....................................................43
3.3.2. Siêu âm ổ bụng..............................................................................43


3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng...........................................................44
3.3.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh viêm ruột thừa.....................................44
3.4. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN............................................................................................44


TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi.....................................................37
Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính..................................................................37
Bảng 3.3: Thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi vào viện.......................38
Bảng 3.4: Dùng kháng sinh trước mổ..........................................................38
Bảng 3.5: Tiền sử mổ cũ trong khoang ổ bụng...........................................38
Bảng 3.6: Bệnh lý mổ cũ...............................................................................38
Bảng 3.7: Vị trí đường mổ cũ.......................................................................39
Bảng 3.8: Thời gian mổ lần trước................................................................39
Bảng 3.9: Số lần mổ cũ..................................................................................39
Bảng 3.10 Tính chất sẹo mổ cũ.....................................................................39
Bảng 3.11 Cách thức mổ cũ..........................................................................40
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh kết hợp......................................................................41
Bảng 3.13: Thân nhiệt...................................................................................41
Bảng 3.14: Triệu chứng đau.........................................................................42
Bảng 3.15: Rối loạn tiêu hóa.........................................................................42
Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể...........................................................42
Bảng 3.17: Tỷ lệ bạch cầu và đa nhân trung tính.......................................43
Bảng 3.18: Hình ảnh siêu âm ổ bụng...........................................................43
Bảng 3.19: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.......................................44
Bảng 3.20: Các giai đoạn VRT theo chẩn đoán giải phẩu bệnh................44
Bảng 3.21: Số lượng, vị trí trocart và tư thế BN.........................................45
Bảng 3.22: Tình trạng dính trong ổ bụng...................................................46
Bảng 3.23: Liên quan giữa tính chất sẹo mổ cũ và tình trạng dính trong ổ
bụng..............................................................................................46
Bảng 3.24: Các tạng dính trong ổ bụng.......................................................46

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [Error: Reference source not found]. Ở Việt
Nam theo thống kê của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho
thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về
ổ bụng [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not
found].
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20%
[Error: Reference source not found]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã
được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không
viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [Error: Reference source not found]. Tỷ lệ
biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot
và Styrud từ 14,2 – 40%. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng
50%.
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [Error: Reference source not found].
Guller(2004) đánh giá cao vai trò của PTNS trong điều trị VRT : giúp giảm đau
sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường....
Ở những bệnh nhân có tiền sử mổ cũ ở khoang ổ bụng , phẫu thuật nội soi
sẽ gặp nhiều khó khăn cũng như có thể có nhiều biến chứng. Cùng với sự phát


2


đường kính trung bình 4-6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba
giải cơ dọc của manh tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của
manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay
dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là
van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [Error: Reference source not
found].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng
ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của
manh tràng và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp
khó tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của
RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%, trước
hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1% [Error:
Reference source not found].


4

Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau
manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn .
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [Error: Reference source
not found].

Điểm

source not found],[Error: Reference source not found]. ở một số trường hợp
có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung
cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh tràng .
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng [Error: Reference source not found].

♦ Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn


7

hay nhỏ [Error: Reference source not found].
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [Error: Reference source not found].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang
bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt
quãng bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ
dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ ràng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn
bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung
quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.


9

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử
dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu
và ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo
nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ
bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [Error: Reference source not
found].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài
thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,
mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris ...) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
clostridia, Strep tococci ...) [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT
Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ở
phần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại. Người
ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp
từ thế kỷ XV. Tuy nhiên. suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần


11

giữa khái niệm áp xe và VPM với tiên lượng chắc chắn là tử vong [Error:
Reference source not found].
Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêm
quanh manh tràng”(Perityphlitis). Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả
cơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manh
tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và
cách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn.
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [Error: Reference
source not found]. Tháng 6.1886, tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các Bác
sĩ Hoa Kỳ. Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả

1.5.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỹ [Error: Reference
source not found]. Khởi đầu đau ở HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi
sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm; bệnh nhân thường
được chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá
tràng. Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội
lên, đau không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [Error:
Reference source not found].
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí
nôn ra dịch mật. Nôn do sự kích thích phúc mạc, cũng có thể do phản ứng


14

của cơ thể. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán
để loại trừ nguyên nhân khác [Error: Reference source not found].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi
ngoài phân lỏng…Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị
VRTC nhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 3705 đến 380C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
♦ Triệu chứng thực thể
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở

- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [Error: Reference source not
found] còn đề cập đến những dấu hiệu khác như tăng cảm giác da vùng
HCP, Obrasov, Rosing... Tuy nhiên, những dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị
nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm
trực tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh
lý khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy
u trực tràng, u đại tràng hoặc phân táo... Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [Error:
Reference source not found0].
1.5.1.2. Cận lâm sàng.
♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:
Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến. Người thấy thuốc luôn yêu cầu xét nkhiệm máu thường quy,
trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi bạch cầu


16

tăng, công thức bạch cầu chuyển trái là những chỉ số khẳng định hội
chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số lượng
BC tăng trên 12.000BC/mm3.Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC chỉ hơi
tăng hoặc bình thường.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng BC
rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến
96% . Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng không ít
trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhân trung tính
hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệ