B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN AN KHANG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI
SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY
SớM
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN AN KHANG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI
SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY
SớM
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

: EORTC
:
GPB
:

HP

:

HR

:

IARC

:

KT

: NCI

OR
: TP- DC
UTBMDD :
WHO
: MBH
TQ-DD :

: OS : PS : RECIST


Clinical
Oncology)
Khá
ng
nguy

ên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) Cộng
sự
Chụp cắt lớp vi tính (Computed
Tomography) Dạ dày
Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of
Cancer) Giải phẫu bệnh
Helicobacter Pylori
Chỉ số nguy cơ (Hazard Ratio)
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Reseach on
Cancer Kích thước
Viện ung thư quốc gia (National Cancer
Institute) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall
Rate)
Thể trạng chung (Performance
Status) Tiêu chuẩn đánh giá đáp
ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors) Yếu tố nguy cơ
Tái phát, di căn.
Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union Against
Cancer) Ung thư dạ dày
Ung thư biểu mô dạ dày

cho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào
việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để [6],[7]. Điều này đã được coi trọng
và thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á
khác còn rất nghèo nàn [2].
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình
hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người
ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam,
đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân,
đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9]. Thực tế lâm
sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu
hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do việc bấm
sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên
khoa [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và điều trị UTDD sớm ở


9

Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù trong những năm gần đây, UTDD
sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp
xỉ 10% [10]. Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán và điều trị UTDD
sớm còn chưa nhiều. Về điều trị, các nghiên cứu về PTNS đã công bố cho
thấy PTNS điều trị UTDD sớm là khả thi, cho kết quả tốt cả về kết quả sớm
và kết quả xa. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTDD,
PTNS điều trị UTDD được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2004 nhưng chưa
có nghiên cứu nào nói về kết quả của PTNS điều trị UTDD sớm.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày sớm tại bệnh viện Việt
Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những bệnh nhân ung thư
biểu mô dạ dày sớm được mổ bằng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Bệnh

với thời gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến.
Chỉ có một yếu tố: di căn hạch, được phát hiện có liên quan đến thời
gian sống sau mổ.


11

1.1.2. Tại Việt Nam
UTDD sớm ở Việt Nam ít được phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước
mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnh
Những trường hợp ung thư sớm được Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vào
năm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978. Trong đó giới thiệu 4
trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèm
theo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm với
tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc. Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết về
UTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoại
khoa số 4/1992. Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trong
các công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001)
nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trường
hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong các
trường hợp này. Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144
trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướng
của các bon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ
lệ di căn hạch là 15,8%. Kích thước u

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:
+ Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế
nhày hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt
nhày sáng ở vùng trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt
có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp
mỏng glycocalyx có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với
những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ
trơn và mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc
và lớp cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm
♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng
và ngoài cùng là lớp cơ dọc.
♦ Lớp thanh mạc: Nằm ở ngoài cùng là một phần của lá tạng phúc mạc.
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
Dạ dày liên quan với cơ hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến
thượng thận…ở các phía khác nhau:
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc
nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,
thận trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18].




15

phối cho mặt trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị.
• Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
• Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây
chằng vị hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
• Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
• Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch
vị mạc nối trái.
• Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
• Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ
phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các
nhóm sau [19],[20]:


Các hạch tại rốn lách.
Các hạch dọc theo động mạch lách.
Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Các hạch mặt sau đầu tuỵ.
Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Các hạch xung quanh động mạch chủ.


17

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:
Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch
thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
1.3. Dịch tễ học
UTDD đang được coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biến
cũng như tính nghiêm trọng của nó. UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ hai
trong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [21],[22],[23]. Ước tính mỗi năm có
988.602 ca mắc mới 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Tỷ lệ chết
do UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 đối với đàn ông da trắng vào những
năm 1935, xuống còn 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [24].
UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới. Mặc dù là vấn đề toàn
cầu, tuy nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nước
đang phát triển [21]. Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ,
Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8],[25],[26].
Năm 2015, Nikolaidis và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạ

tuỵ, gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger
(2007), mức độ lan tràn này khá đa dạng [25]. Khối u có thể lan lên thực
quản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràng
trực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới thanh mạc [17],
[34]. Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u, thường kèm theo
phát hiện có di căn hạch quanh dạ dày. Đôi khi gặp trường hợp di căn
đến hạch bạch huyết ở xa đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch
Virchow). Theo nghiên cứu của Shiu, 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng


19

của khối u nguyên phát qua lớp thanh mạc tới các mô lân cận và ít nhất có
50% có di căn hạch.
- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và là
nguyên nhân gây cổ trướng.
- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên
phổi tạo thành ổ di căn UT [17]. Khi khám nghiệm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ
di căn phổi xấp xỉ 25%.
- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) gặp trong 10%
trường hợp [35].
1.5. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm
UTDD sớm (early gastric cancer) là những khối u phát triển tại lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di
căn hạch bạch huyết vùng [4],[5]. Khái niệm UTDD sớm được tác giả Saeki
người Nhật Bản đưa ra từ năm 1938 và tới tận năm 1962 mới được hiệp hội
ung thư chấp nhận, trở thành cơ sở cho việc xác định tổn thương ung thư khu
trú ở lớp niêm mạc, hoặc dưới niêm mạc, có hoặc chưa có di căn hạch.
UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèo
nàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh được

sớm [12]. Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộng
rãi UTDD trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoán
UTDD sớm rất cao.
1.5.2. Chụp Xquang dạ dày
Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp
kinh điển chẩn đoán UTDD. Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD có
thể nói đến: Hình khuyết, hình cắt cụt (tương ứng với thể sùi), hình thấu kính
(tương ứng với thể loét), hình dạ dày thuôn nhỏ mất nhu động (ứng với thể
thâm nhiễm). Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn
thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Theo
các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép cho phép phát hiện 30-60%


21

ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao. Đặc biệt khi chụp Xquang
nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm để khẳng định chẩn đoán.
UTDD sớm có thể có các hình ảnh: Hình treo baryt, hình hội tụ niêm
mạc, hình uốn sóng...[34].
1.5.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết
Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩn
đoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã được
khẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi. Nội soi cùng với nội soi
nhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác
nhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm.
Ngô Quang Dương (1996) đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể
chẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên,
đạt tới 90,4% [36]. Tác giả Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [3].
Cũng chính nhờ nội soi ống mềm mà số các trường hợp UTDD được
chẩn đoán sớm ngày càng tăng lên và các con số nghiên cứu tại Nhật Bản có

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm
mạc xung quanh. Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to
huyết mỏng. Typ này chiếm khoảng 30-50%.
- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này
gặp khoảng 20-40%.
Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,
týp IIc+III.
UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loét
không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng
rẽ, hoặc cắt cụt.
1.5.4. Nội soi ổ bụng
Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã
được chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát


23

hiện sự lan tràn của bệnh. Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổ
bụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán.
1.5.5. Siêu âm nội soi
Phương pháp siêu âm nội soi rất có ý nghĩa đối với UTDD sớm vì nó
giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhờ việc cho phép phát hiện chính xác
sự xâm lấn của ung thư vào các lớp của thành dạ dày và tình trạng di căn
hạch.
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là một phương pháp cho phép đánh giá sự lan tràn của bệnh rất tốt.
1.5.7. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch,
cho phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa
so với chụp CT-scanner.

Không biệt hoá
• Phân loại theo WHO 2000
Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của
WHO. Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ
được bổ sung [25],[30].
Bảng 1.1: Phân loại MBH theo WHO 2000
Loại mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô tuyến

8140/0

UTBM tuyến

8140/3

Típ ruột

8140/3

Típ lan toả

8144/3

UTBM tuyến nhú

8260/3



Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/3