B Y T
BNH VIN HU NGH VIT C

NGUYN VN THNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Biểu mô Dạ DàY GIAi Đoạn tiến triển
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2015


B Y T
BNH VIN HU NGH VIT C
------

NGUYN VN THNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Biểu mô Dạ DàY GIAi Đoạn tiến triển
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: CK 62.72.07.50

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS: Trn Bỡnh Giang

Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp
hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy,
động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương
pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn
thành được luận văn này.
PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học
Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo
và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thành
được luận văn.
GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện
Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại
học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức;
PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và
giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn
thành được luận văn.


Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý
báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu
quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,
những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động
viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm
học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.

BS. Nguyễn Văn Thưởng


Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

CLVT

Cắt lớp vi tính (CT scan)

DD, TBDD

Dạ dày, toàn bộ dạ dày

GPB

Giải phẫu bệnh

HA

Huyết áp

HMV

Hẹp môn vị

IARC

International Agency for Research Cancer

JRSC

Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản)

SANS

Siêu âm nội soi

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SE

Sai số chuẩn của trung bình (Standard Error of Mean)

STTT

Sinh thiết tức thì


TB

Trung bình

TBTM

Tai biến trong mổ

TNM

Tumer node metasstasi

UICC

1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản
(JRSGC) ...........................................................................................5
1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD..................................................7

1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD..............................................7
1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch................................12
1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD.......................................13

1.3.1. Phân loại đại thể.............................................................................13
1.3.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]. 14
1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày........................................14
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD........................................................18

1.4.1. Chẩn đoán UTDD...........................................................................18
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD.................................20
1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày.............................21
1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65]..............................22
1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65].............................................22
1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65].......................................23
1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam......23

1.5.1. Trên thế giới...................................................................................23
1.5.2. Tại Việt Nam..................................................................................25
Chương 2........................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................28

Min – Max = 15,1 – 28,5..........................................................................37
95% CI = 19,9 – 20,9...............................................................................37
N = 138 ....................................................................................................37
Nhận xét: BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,4 ± 2,9. BN có tình
trạng thể lực trước mổ trong giới hạn bình thường là 93BN (67,4%),
39BN (28,3%) có tình trạng thể lực gầy, 6BN(4,3%) có tình trạng
thể lực thừa cân...............................................................................37
3.1.4. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân...............................37
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................38
3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ........................................................38


3.1.6.2. Hình ảnh nội soi dạ dày và sinh thiết qua nội soi........................40
Nhận xét: Có 4BN (2,9%) không lấy được bệnh phẩm sinh thiết do chảy máu hoặc nguy
cơ chảy máu. Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày tìm thấy tế bào ung thư gặp chủ yếu ở
UTBMT (93BN - 69,9%). Có 11BN (8,3%) không tìm thấy tế bào ung thư trên mẫu
bệnh phẩm sinh thiết, có thể do kỹ thuật sinh thiết..........................................................41
3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày........................................................41

3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật...................................................................41
3.2.1.1. Hoàn cảnh phẫu thuật: ................................................................41
Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật
theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu
do thủng dạ dày trên nền ung thư dạ dày........................................41
3.2.1.2. Phương pháp phẫu thuật..............................................................41
Nhận xét: PTNS đã đáp ứng được tất cả các phẫu thuật ung thư dạ dày, áp
dụng từ cắt dạ dày bán phần cho đến cắt toàn bộ dạ dày. Trong đó,
cắt dạ dày bán phần cực dưới được áp dụng phổ biến nhất............41
Nhận xét: Có 112BN (81,2%) được PTNS hỗ trợ. Không có trường hợp
nào được PTNS hoàn toàn. Có 26BN (18,8%) phải chuyển mổ mở


3.4.1. Kết quả gần.....................................................................................52
Trung bình (TB) : 78 ± 23 (giờ)...............................................................52
95% CI : 40 – 123 (giờ)...........................................................................52
Độ dao động : 35 – 192 (giờ)..................................................................52
3.4.1.2. Số ngày nằm viện........................................................................53
Số ngày nằm viện sau mổ TB : 9,4 ± 4,34 (ngày)...................................53
95% CI : 8,68 – 10,14 (ngày)..................................................................53
Độ dao động : 6 – 37 (ngày) ...................................................................53
3.4.1.3. Biến chứng sau mổ..............................................................................................54

3.4.2. Kết quả xa sau mổ..........................................................................54
3.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân......................................................54
3.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp....55
3.4.2.3. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan-Meier.......56
Chương 4........................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................62

4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................62
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp.......................................................63
4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ..............................................64


4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ.............................65
4.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày........................................................67

4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật...................................................................67
- Hoàn cảnh phẫu thuật: Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN
được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực

Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 78 ± 23 giờ, nhóm BN từ 49 đến 96 giờ
chiếm tỉ lệ nhiều nhất (74,6%) (bảng 3.26), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác
[19], [30], [57], [75].........................................................................................................79
4.4.1.2. Thời gian nằm viện sau mổ.................................................................................79
So sánh số ngày nằm viện sau mổ giữa các kiểu nối khác nhau trong bảng 3.27 chúng
tôi ghi nhận được số ngày nằm viện sau mổ của nhóm BN được nối kiểu Billroth I (10,8
ngày) tương đương với nhóm BN được nối kiểu Roux en Y trong cắt DDTB (10,7 ngày)
và dài hơn nhóm BN được nối kiểu Billroth II (8,5 ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,012......................................................................................................79
4.4.1.3. Biến chứng sau mổ..............................................................................................80

4.4.2. Kết quả xa sau mổ..........................................................................81
4.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân......................................................81
4.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ.......................................................81
KẾT LUẬN....................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25]...................13
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000.............................14
Lý do cần sửa đổi:.........................................................................................15
Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu....15
Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp
loại ( thuộc thực quản hay thuộc dạ dày )...................................................15
Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th :.....................................................15
Dễ áp dụng trên thực tế.................................................................................15
Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu..............................15
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD..15

Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở
.........................................................................................................................43
Bảng 3.13: Tai biến trong mổ.......................................................................44
Nhận xét: Các tai biến trong mổ chủ yếu liên quan đến đại tràng với 6BN
(4,3%), trong đó có 2BN tổn thương mạch đại tràng giữa phải cắt đoạn
đại tràng ngang kèm theo.............................................................................44
Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng........44
Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI.....................45
Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày..........46
Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng ............................................46
Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày..........................................47
Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ
dày...................................................................................................................47
Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(2)............................................48
Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS:............................................49
Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt.............................................49
Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt...............................................................50
Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch...............................50
Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch..............................52
3.4.1.1. Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ)...............................................52


Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ......................................................52
Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y
.........................................................................................................................53
Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu..................54
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19/138 = 13,7%, trong đó có 1BN có
biến chứng nghiêm trọng là xì mỏm tá tràng do tuột ghim stapler, phải
mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng ra ngoài và mở thông hỗng tràng nuôi
ăn. BN khỏi ra viện sau 19 ngày hậu phẫu, mỏm tá tràng tự liền sau khi

Nhóm > 65 tuổi: TB = 36,7 ± 3,42 (tháng), n = 48.....................................61
P = 0,222.........................................................................................................61
Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu..............................69
Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ..................73
Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1). (nhắc lại)............................76
Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu ............................77


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]
...................................................................................................4
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản
(1995)[30]..................................................................................6
Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].......................7
Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ
dày [30]......................................................................................8
Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30]......8
Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao)
[30]............................................................................................9
Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và
9 [30].........................................................................................9
Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt
lách+đuôi tụy) [30]..................................................................10
Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30]
.................................................................................................11
Hình 1.10:................................................................................11
Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13).......................................11
Hình 1.11:................................................................................11
Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]...................................................11

giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước thuộc khu
vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao.
Tại bệnh viện Việt Đức trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu
thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho
tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng
đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất,
miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy
thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.
Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ
vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ
nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16].
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm
2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quả
rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình
phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…
Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn
đoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn
rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụng
cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển
đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định. PTNS để điều


2

trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt căn? kết quả điều trị
thực tế ra sao?
Cho đến nay, vẫn còn một số ý kiến quan ngại rằng, loại hình phẫu
thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư, đặc
biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn. Thêm vào

mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm
1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả
cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý
nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch
liên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27].
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
• Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành
dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông
nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan
trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ
cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị


4

trái [30]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong
UTDD vùng hang môn vị.

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]
• Chuỗi gan:
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ
phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM
gan chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM
vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.
• Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía

Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.


6

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh
dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho
việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin
và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2).

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]