1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI
SOI
ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ THẨM PHÂN PHÚC
MẠC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ THẨM PHÂN PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Ngoại khoa


LMB

: Lọc màng bụng

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MNL

: Mạc nối lớn

PET

: Peritoneal equilibration test

SRCT

: Sốt rét ác tính

STM

: Suy thận mạn

STC

: Suy thận cấp

TPPM

1.3.9. Ưu nhược điểm của TPPM.............................................................. 31
1.3.10. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng .....
32
1.3.11. Biến chứng TPPM ......................................................................... 35
1.3.12. Các phương pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng ...... 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. ..................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. ............................ 40


2.2. Phương pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội soi ổ bụng.................. 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu. .................................................................... 44
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 44
2.3.2. Thu thập thông tin ............................................................................ 44
2.3.3. Những thông tin nghiên cứu............................................................ 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 48
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .............................................. 48
3.1.1. Tuổi................................................................................................... 48
3.1.2. Giới ................................................................................................... 49
3.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................... 49
3.1.4. Phân bố đối tượng theo vùng sinh sống. ........................................ 50
3.1.5. Nguyên nhân suy thận ..................................................................... 50
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 51
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 51
3.2.2. Tăng huyết áp................................................................................... 52
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 52
3.3. Thời gian mổ .......................................................................................... 53
3.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau mổ ............................ 54
3.5. Kết quả theo dõi sau một tháng .......................................................... 54

Bảng 3.4: Huyết áp trung bình bệnh nhân trước mổ và sau lọc ....................... 52
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu...................................... 52
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc..................................... 53
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ ......................................................... 53
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ .................................................... 54
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc ........................................................................... 54
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ ............................................................... 55
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ ............................................. 55
Bảng 3.12: Bệnh nhân được phẫu thuật lại do biến chứng .............................. 56
Bảng 3.13: Biến chứng muộn ............................................................................ 56
Bảng 3.14: Ý kiến đánh giá của bệnh nhân....................................................... 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp ........................................... 49
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vùng sinh sống .............. 50
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 51

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng........................................................... 20
Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff......................................................................... 26
Hình 1.3. Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai
27
Hình 1.4. Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy. .......................................... 28
Hình 1.5. Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc. .................................... 31
Hình 2.1. Cố định Cuff 1 vào phúc mạc ........................................................... 38
Hình 2.2. Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mổ. ...................................... 39
Hình 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2 ............................................... 42
Hình 2.4. Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng bằng
nút chỉ Lin ............................................................................... 43

Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vào
khoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ


các thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao
đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độ c và thăng bằng
điện giải, kiềm-toan. Sau các công trình nghiên cứu thực nghiệm của Wenger
(1877), Starling và Tubby (1894), TPPM được Ganter (1923) áp dụng đầu tiên
cho bệnh nhân suy thận cấp. Cho đến thập kỷ 60 TPPM đã được áp dụng trên
bệnh nhân STM và mang lại kết quả tốt. Từ đó đến nay, phương pháp này đã
ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật, dịch lọc, catheter...và phương pháp phẫu
thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ. Hiện nay phẫu
thuật phổ biến đưa catheter vào ổ bụng là mổ mở với gây tê tại chỗ, tuy đơn giản
nhưng phương pháp này còn gây nhiều biến chứng với tỷ lệ cao như chảy máu,
nhiễm trùng vết mổ, đau, tắc catheter, tỷ lệ mổ đặt lại catheter còn cao. Trong
những năm gần đây phương pháp phẫu thuật đặt catheter với trợ giúp của nội soi
ổ bụng đã được triển khai trên thế giới cũng như trong nước. Để theo dõi và đánh
giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện
Bạch Mai " với mục tiêu:
1. Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng
để thẩm phân phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ
bụng trong thẩm phân phúc mạc.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Khái niệm.

creatinin theo công thức:

U Cre xV
CLcr = PCre x 1.73
S
CLcr: độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút U cre:
Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít P cre:
Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít V :
Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút
S : Diện tích da cơ thể BN (m2)
- Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thanh thải creatinin
của thận từ nông độ creatinin máu:

[(140 - A) x W] x k

CLcr =

PCre

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A

: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W

: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg k
= 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ

Pcre : Nông độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít

30 - 59

>90

15 - 29



dõi Theo dõi định kỳ hàng

Theo

định

kỳ năm

định

hàng năm

ghép thận

kỳ

dõi Theo

dõi

3 định

kỳ

tháng

Phân loại STM dựa vào MLCT có thể chia thành 4 giai đoạn theo Nguyễn
Văn Xang:


120

0,8 - 11,2

70 - 130

Bảo tồn

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5


Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng
trong suy thận do VTBTM, có khi có đái mủ.
- Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp. Ở giai đoạn cuối
thường chỉ đào thải được 53 µmol/24giờ. [9], [11].
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ IIIa theo phân độ của Nguyễn
Văn Xang hoặc MLCT >15 ml/phút/1,73 cm2 theo tổ chức thận học Hoa Kỳ.
Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựa vào cân
bằng nước vào ra, hạn chế Natri (dưới 2g muối/ngày), hạn chế Kali, tăng phần
kiềm trong thức ăn....


Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải, điều trị
toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xương, chống nhiễm khuẩn, dùng thuốc
không độc cho thận....
1.1.6.2. Điều trị thay thế
Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người cùng huyết
thống hoặc không.
Lọc máu ngoài thận:
+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc cầu thận
dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.
+ Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo (Hemodialysis)
và thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis) [1], [14].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1. Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên cơ thể
con người khoản 1,5-2 m2 (ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng khoảng
22000 cm2 (diện tích lọc của càu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được cấu tạo từ 2
lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận máu

chênh lệch nồng độ. Trong TPPM, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và
một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán qua lá phúc
mạc.
Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Sự chênh lệch nồng độ:
Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của lá phúc
mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng độ cao sang
nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược lại. dòng vận chuyển này sẽ dừng lại
khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc được tái lập.
+ Diện tích bề mặt:
Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá phúc mạc mà còn
phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn cảnh cụ
thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm phúc mạc). Chúng có thể được tăng
lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng:
Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích của
màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lượng phân tử của chất tan:
Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như ure được vận chuyển qua màng dễ
dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin, albumin.
Lý do là các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển


động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các
chất có kích thước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp
lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm
thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong

Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng bụng để
điều trị những trẻ em mất nước n ặng.
Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lít NaCl
vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung dịch
Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na +, Cl- máu. những ion này xuất hiện trong ổ
bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo.
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng bụng trong
điều trị suy thận của 38 công trình.
Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ bụng
qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dò dịch ra ngoài.


Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối.


Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây Âu
và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không n gừng được phát triển cả về kỹ thuật,
dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt nam.
Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết niệu bệnh
viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.
Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp dụng kỹ
thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thông thường để
điều trị suy thận cấp và mang hiệu quả đáng ghi nhận.
Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiến hành
lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính.


Glucose(g/lít)

15

25

42,5

Natri(mmol/lít)

132

132

132

Calci(mmol/lít)

1,75

1,75

1,75

Magie(mmol/lít)

0,75

0,75


5,5

5,5

Gần đây các polymers của D-dextrose (Icodextrin Extraneal) được đề
nghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tương tự với plasma: Những dung dịch giàu
acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đương chức năng
siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợp
sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng gói
phức tạp. Những công trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho
lactate. Ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viên bạch mai dùng dung dịch tự tạo trong
suy thận cấp: Dung dịch nacl 0,9% - 1300ml(65%); Dung dịch natribicarbonat
1,4%-500ml(25%) và glucose 20%-200ml(10%).[11]


1.3.4. Ống thông (Catheter)
Tùy theo TPPM cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các cỡ
phù hợp với người lớn, trẻ em.
Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ năm 1968, là ống
silicon, đường kính trong 2,6mm, đường kính ngoài 5mm, chiều dài toàn bộ
25-30cm, gồm:
+ Đoạn trong ổ bụng: Có lỗ thủng 2 bên, có đoạn cuối thẳng hoặc cuộn.
+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai nút bằng Dacron
(Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.
+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch. [11]

Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff