Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội
Nguyễn khắc tráng
Đánh giá kết quả PHẫU THUậT dẫn lu
áp xe trong điều trị lao cột sống ngực
tại BệNH viện lao v bệnh phổi trung ơng Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07
luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Đo Xuân Tích
Hà Nôi - 2009
Lời Cảm Ơn!
Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp
đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột
sống. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 5
1.1.3. Đờng lây truyền 5
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao
cột sống vùng ngực 6
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực. 6
1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 10
1.2.3. Tổn thơng vi thể 16
1.3. Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực. 18
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực 18
1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống. 23
1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột
sống. 25
1.4.1. Điều trị lao cột sống. 25
1.4.2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống. 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 36
2.1. Đối tợng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu. 36
2.3. Xử lí số liệu 45
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 45
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 46
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46
3.1.1. Tuổi 46
4.1. c im chung ca nhúm nghiờn cu. 68
4.1.1. Cỏc c im v dch t hc 68
4.1.2. Cỏc c im v bnh lao 69
4.2. Các tổn thương lao tại cột sống và kết quả điều trị của nhóm nghiên
cứu. 69
4.2.1. Số đốt sống bị tổn thương. 69
4.2.2. Vị trí cột sống bị tổn thương. 70
4.2.3. Lựa chọn phương pháp và kết quả phẫu thuật. 71
4.2.4. Đặc điểm ổ áp xe cạnh sống 73
4.2.5 Tỉ lệ tái phát áp xe sau mổ. 73
4.2.6. Góc gù cột sống 74
4.2.7. Dấu hiệu đau 75
4.2.8. Dấu hiệu liệt. 76
4.3. Kết quả phục hồi 77
KÕt luËn 78
KiÕn nghÞ 81
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc Các chữ viết tắt AFB : Acid fast bacilli (trực khuẩn kháng toan)
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
ASIA : American Spinal Injury Ass
Ociation
BQ - TT : Bng quang - Trực tràng
Bng3.12: Thi gian t lỳc lit n lỳc c phu thut 54
Bng 3.13: Thi gian t khi khi bnh n khi c phu thut 54
Bng 3.14: Mi liờn quan gia lit v v trớ tn thng. 55
Bng 3.15: Mi liờn quan gia v trớ tn thng v mc gự . 55
Bng 3.16: Cụng thc s dng thuc chng lao 56
Bng 3.17: Cỏc tn thng phỏt hin trong m 57
Bng 3.18: c im ỏp xe cnh sng 57
Bng 3.19: Thi gian cuc m 58
Bng 3.20: Thi gian dn lu ỏp xe. 58
Bng 3.21: Lng mỏu truyn. 59
Bng 3.22: Cỏc bin chng sau m 60
Bng 3.23: Triu chng au sau m v khi khỏm li 61
Bảng 3.24: Diễn biến triệu chứng liệt vận động sau mổ và khám lại 61
Bảng 3.25: Diễn biến liệt cơ vòng bàng quang-trực tràng sau mổ v khi khám lại 62
Bảng 3.26: Thời gian phục hồi triệu chứng liệt 62
Bảng 3.27: Tỉ lệ tái phát áp xe 63
Bảng 3.28: Góc gù cột sống 63
Bảng 3.29: Kết quả liền xơng khi khám lại 64
Bảng 3.30: Kết quả phục hồi. 64
Bảng 3.31: Liên quan giữa vị trí tổn thơng và kết quả phục hồi 65
Bảng 3.32: Liên quan giữa góc gù trớc mổ và kết quả phục hồi. 66
Danh môc biÓu ®å
BiÓu ®å 3.1. Ph©n Bè Giíi TÝnh 47
Biểu đồ: 3.2. Các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm trong lao cột sống. 49
BiÓu ®å 3.3. Số đốt sống bị tổn thương 50
Biểu đồ 3.4. Vị trí tổn thương và mức độ gù theo Kaplan 56
BiÓu ®å 3.5. KÕt qu¶ phôc håi 65
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả phục hồi. 66
2
Tại Bnh Vin Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiến
hành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc
điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện về
kinh tế và phơng tiện cha cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh
hình cột sống đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trờng hợp chúng tôi
áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều đợc
theo dõi đầy đủ về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lu áp xe trong điều
trị lao cột sống ngực tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng nhằm
hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao cột
sống ngực.
2. Nhận xét về chỉ định và phơng pháp phẫu thuật.
Pyrazinamid (1978). Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã
đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43]. Các mạng lới chống lao
quốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân
thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng. Đến thập niên 1970,
bệnh lao đã đợc đẩy lùi ở hầu hết các nớc phát triển và đợc kiểm soát ở
hầu hết các nớc đang phát triển. Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể
tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh
lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trớc[38][50], đến thập niên 1990, số
trờng hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới. Nguyên nhân sự quay
trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị
lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi
khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43]. Một số tác giả còn cho
rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân
viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38].
Lao cột sống là lao xơng khớp thờng gặp nhất. Nó chiếm khoảng 50-
70% các bệnh nhân lao xơng khớp [5][34][35]. Trong đó, tỉ lệ lao cột sống
ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% các bệnh nhân
lao cột sống [17][35].
Trớc khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo
trờng phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giờng bột hoặc
áo bột, kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển.
Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao
cột sống đã có những thay đổi rõ rệt. Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu
thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đa họ trở lại cuộc sống
bình thờng. Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột
sống giải thoát chèn ép tuỷ và ghép xơng tự thân để kết hợp các đốt sống bị
tổn thơng. Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác
đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Quá trình điều trị cho
5
đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ 3 đốt sống trở lên[17].
Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát. Bệnh thờng bắt đầu từ góc
trớc trên hoặc dới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu
bệnh trong lao cột sống vùng ngực.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.
1.2.1.1. Cấu tạo các đốt sống ngực[47].
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và
trớc-sau hầu nh bằng nhau. ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn.
Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau nh ở
các đốt sống cổ. Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ
cổ. Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dới.
Mỏm gai chúc xuống dới. Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống
và mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở
gần đỉnh mỏm, mặt khớp này hớng ra trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn
tơng ứng.
Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới
kiểu thân đốt sống ngực. Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng. Cấu trúc này góp phần làm tầm
gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của cột sống ngực.
1.2.1.2. Các khớp của cột sống ngực[47].
Các thân đốt sống đợc liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các
đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :
Dây chằng dọc trớc.
Dây chằng dọc sau.
Các đĩa gian dốt sống.
7
Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các khớp
phẳng, đoạn dới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dới càng dầy,
khớp ngực-thắt lng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8
0
từ T1-T8. Trục xoay
của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2
o
.
9
Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thờng bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc ngang mức L1-L2.
Đờng kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lng. Đờng
kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lng lần
lợt là 23mm và 26mm.
1.2.1.4. Mạch máu nuôi dỡng.
Hình 1.3: Động mạch nuôi dỡng đốt sống ngực.
Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sờn sau,
động mạch đốt sống trớc và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sờn
sau tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trớc và sau tách ra
từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não.
Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là
đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trớc ngoài tạo
nên mạng mạch ở mặt trớc thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao
quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch
10
trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài
đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau.
Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,
nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson
Tổn thơng thân đốt sống.
Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống. Nếu tổn thơng thân đốt sống ngực,
do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dới nên mức độ phá hủy sẽ
làm sụp nhanh các đốt sống gây gù rõ. Tổn thơng thờng ở phần yếu của
đốt sống, nơi có ít bè xơng. Nếu tổn thơng ở các đốt sống thắt lng, tổn
thơng sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững chắc hơn
nhất là ở các đốt sống thắt lng phía dới.
12
Hình 1.5: Tổn thơng đốt sống ngực do lao
Vi khuẩn lao có thể phát triển dới dây chằng dọc trớc, gây tổn thơng
phần bề mặt trớc trên hay dới đốt sống hoặc tổn thơng mặt bên thân đốt
sống. Khi đốt sống tổn thơng mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên.
Tổn thơng đĩa đệm.
Giai đoạn này đĩa đệm thờng bị tổn thơng. Do dinh dỡng kém, đĩa
đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp
giữa hai thân đốt sống. Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm
lơ lửng giữa hai thân đốt. Trờng hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt
vào ống sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh.
Giai đoạn sửa chữa.
Đây là giai đoạn hàn gắn. Tùy theo mức độ tổn thơng trong giai đoạn
phá hủy mà các tổn thơng trong giai đoạn này có các biểu hiện nh sau.
Nếu tổn thơng ít, nhỏ.
Ngời bệnh không có biểu hiện khác thờng, cột sống vẫn giữ đợc
hình dạng ban đầu, ít thay đổi. Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta
nghĩ tới trớc đó ngời bệnh đã bị lao cột sống. 13
này thờng đi dọc theo nhiều đốt sống.
Hình bán thoi: có thể thấy lúc
yến.
Mủ la
ảy dới cơ vuông thắt lng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màng
phổi vào phổi.
14
Hình 1.6 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực
áp xe di chuyển ra phía sau.
Có thể tạo thành áp xe trớc dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng cột
sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dới dây chằng do dây chằng cột sống
sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài màng
cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ tiếp hợp
tạo nên các tổn thơng rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài màng
cứng, u hạt.
* Xơng đặc hay xơng xơ.
Có thể phát hiện trên XQ thờng quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa là
bệnh đã lâu ngày.
15
Cheveland và Bosworth gọi tổn thơng này là hoại tử thiếu máu do khi
mổ thấy xơng cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu.
* Sự mất vững trong lao cột sống[23].
Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trớc. Theo
Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trờng hợp bệnh nhân có cột sống cấp
kênh không vững. Hiện tợng này thờng thấy khi tổn thơng lao hai bên đĩa
đệm. Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa
hai thân đốt. Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống
lao. Các tế bào chết nh đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,
lổn nhổn nh bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ
hóa thì vàng xẫm. Chất bã đậu bắt mầu eosin. Sự hoại tử bã đậu liên quan đến
sự nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hởng của hiện tợng dị ứng.
Tế bào khổng lồ: Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu
mô. Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thành
một tế bào lớn. Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân theo
kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên
đà thoái hóa, hoại tử.
Tế bào bán liên: là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo nh
vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành một
mạng lới.
Lymp ho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, ít bào tơng.
Tế bào xơ.
Copyright: Tài liệu đại học ©