1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Tr-ờng đại học Y hà nội
Hoàng Anh
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
đặt catheter ổ bụng để Thẩm phân phúc mạc
tại bệnh viện Bạch Mai

luận văn thạc sỹ y học hà nội - 2011

2
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến :
TS. Trần Hữu Vinh, phó trưởng khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai,
Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức
quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới :
PGS. TS. Trần Hiếu Học, Phó trưởng khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai,
Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn :
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai
Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai
Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai
Thư viện, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Toàn thể các bác sĩ lớp cao học ngoại 18, các đồng nghiệp đã đóng
góp ý kiến, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi
lời cảm ơn sâu sắc tới: Bạn bè và người thân trong gia đình đã động viên,
chia sẻ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, tháng 9 năm 201
Tác giả
Bs. Hoàng Anh

1.1.1. Khái niệm. 13

5
1.1.2. Nguyên nhân 13
1.1.3. Mức lọc cầu thận 13
1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn 15
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM 16
1.1.6. Điều trị suy thận mạn 18
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc 19
1.2.1. Giải phẫu 19
1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc 21
1.3. Thẩm phân phúc mạc 22
1.3.1. Khái niệm TPPM 23
1.3.2. Lịch sử phát triển 23
1.3.3. Dịch thẩm phân phúc mạc 24
1.3.4. Ống thông 26
1.3.5. Các phƣơng pháp thẩm phân Phúc mạc 27
1.3.6. Chỉ định TPPM 29
1.3.7. Chống chỉ định TPPM 29
1.3.8. Quy trình hƣớng dẫn TPPM 30
1.3.9. Ƣu nhƣợc điểm của TPPM 31
1.3.10. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng 32
1.3.11. Biến chứng TPPM 35
1.3.12. Các phƣơng pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. 40
2.2. Phƣơng pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội soi ổ bụng 41
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu. 44

7
4.2. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật. 60
4.3. Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc 60
4.4. Biến chứng ngoại khoa 60
4.4.1. Biến chứng trong mổ và 24 giờ sau mổ 60
4.4.2. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau một tháng 63
4.4.3. Biến chứng muộn 68
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang. 16
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB 25
Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi. 48
Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới. 49
Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận 50
Bảng 3.4: Huyết áp trung bình bệnh nhân trƣớc mổ và sau lọc 52
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 52
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trƣớc mổ và sau lọc 53
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ 53
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ 54
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc 54
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ 55
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ 55
Bảng 3.12: Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lại do biến chứng 56


11
ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dƣới mức bình
thƣờng. Suy thận đƣợc gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thƣờng
xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lƣợng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới
cũng nhƣ tại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế giới
có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến 200.000
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân
có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại Nhật tỷ lệ mắc
STM là trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnh nhân STM giai
đoạn cuối phải điều trị thay thế. Tại Việt Nam, theo G.S Trần Văn Chất bệnh
nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tại khoa thận tiết
niệu bệnh viện Bạch Mai. Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo và chất lƣợng
lọc máu" tại TP Hồ Chí Minh năm 2009 của G.S Nguyễn Nguyên Khôi, Việt
Nam có khoảng 6 triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân suy thận mạn và có
khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nhƣng chỉ 10% tiếp cận
đƣợc với các phƣơng pháp lọc máu.[1], [3], [11], [13].
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi

bụng trong thẩm phân phúc mạc.
13
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Khái niệm.
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dƣới mức bình thƣờng.
Suy thận đƣợc gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thƣờng xuyên,
cố định, có liên quan đến sự suy giảm số lƣợng nephron chức năng.
1.1.2. Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh ống
kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.
Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH, viêm cầu
thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ
Bệnh lý thận Kẽ:
+ Nguyên phát
+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đƣờng niệu, trào ngƣợc bàng
quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuôc chống viêm non-steroid
kéo dài, nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận
Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài), xơ
mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch thận, viêm
quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.
Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm cầu

cre
: Nồng độ creatinin trong nƣớc tiểu tính bằng µmol/lít
P
cre
: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
V : Lƣu lƣợng nƣớc tiểu tính bằng ml/phút
S : Diện tích da cơ thể BN (m
2
)
- Dùng công thức Cockroff - Gault để ƣớc tính độ thanh thải creatinin
của thận từ nông độ creatinin máu:
CL
cr
=
( )
Cre
P
k x x W]A - 140[

CL
cr
: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A : Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm
W : Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
k = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
P
cre
: Nông độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít

15

Suy thận
nặng
Suy thận
giai đoạn
cuối
Xử trí
Tìm nguyên
nhân
Theo dõi huyết áp, hoá
sinh
Làm thông
đọng tĩnh
mạch
Lọc ngoài
thận hay
ghép thận
Theo dõi
định kỳ
hàng năm
Theo dõi định kỳ hàng
năm
Theo dõi
định kỳ 3
tháng
Theo dõi
định kỳ
hàng tháng

Phân loại STM dựa vào MLCT có thể chia thành 4 giai đoạn theo Nguyễn
Văn Xang:

Suy thận độ I
60 - 41
< 1,5
<130
Bảo tồn
Suy thận độ II
40 - 21
1,5 - 3,4
130 - 299
Bảo tồn
Suy thận độ IIIa
20 - 11
3,5 - 5,9
300 - 499
Bảo tồn
Suy thận độ IIIb
10 - 5
6,0 - 10
500 - 900
Lọc máu
Suy thận độ IV
<5
<10
>900
Lọc máu bắt
buộc hoặc
ghép thận

Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Giai đoạn I: MLCT bình thƣờng từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m

- Suy tim: khi xuất hiện thƣờng ở giai đoạn muộn, hậu quả của sự giữ
muối và nƣớc và THA kéo dài.
- Viêm ngoại tâm mạc: tiếng cọ màng tim là dấu hiệu nặng, báo hiệu tử
vong trong vòng 1 - 14 ngày nếu không đƣợc điều trị tích cực hoặc lọc máu.
- Nôn, ỉa lỏng: là triệu chứng tiêu hoá của STM.Ở giai đoạn đầu
thƣờng là chán ăn. Ở các gian đoạn III trở đi có thể buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. có
thể là có loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hoá.
- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thƣờng gặp do lắng đọng calci ngoài da.
Đây là dấu hiệu gợi ý của cƣờng giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thƣờng xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu.
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh
nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò. Các triệu chứng này khó điều trị kể
cả STM. Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của STM.
Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),
creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l. Ure

18
và creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure tăng
nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.
- Rối loạn nƣớc điện giải: Na
+
giảm, K
+
thƣờng tăng, khi Ka
+
tăng cao

Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải, điều
trị toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xƣơng, chống nhiễm khuẩn, dùng
thuốc không độc cho thận
1.1.6.2. Điều trị thay thế
Ghép thận: có thể từ ngƣời sống hoặc ngƣời chết não, từ ngƣời cùng huyết
thống hoặc không.
Lọc máu ngoài thận:
+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dƣới 10 ml/phút. Mức lọc cầu thận
dƣới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.
+ Lọc máu gồm hai phƣơng pháp chính là: thận nhân tạo (Hemodialysis)
và thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis) [1], [14].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1. Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tƣơng đƣơng diện tích bề mặt da trên cơ
thể con ngƣời khoản 1,5-2 m
2
(ở ngƣời lớn), diện tích lọc của màng bụng
khoảng 22000 cm
2
(diện tích lọc của càu thận 18000 cm
2
). Lá phúc mạc đƣợc
cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và đƣợc nhận
máu nuôi dƣỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Lƣu lƣợng máu đến màng bụng không ổn
định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng nhƣ một
máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng
có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng
lƣợng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) nhƣ Vitamin B12 đƣợc thanh

máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất đƣợc khuyếch tán
qua lá phúc mạc.
Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Sự chênh lệch nồng độ:
Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của lá
phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng độ
cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngƣợc lại. dòng vận chuyển này sẽ
dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc đƣợc tái lập.
+ Diện tích bề mặt:
Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá phúc mạc mà
còn phụ thuộc vào sự tƣới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn
cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (nhƣ trong viêm phúc mạc). Chúng có
thể đƣợc tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một
giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng:
Điều này muốn nói đến số lƣợng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích của
màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lƣợng phân tử của chất tan:
Các chất có trọng lƣợng phân tử nhỏ nhƣ ure đƣợc vận chuyển qua màng
dễ dàng hơn so với các chất có trọng lƣợng phân tử lớn hơn nhƣ creatinin,
albumin. Lý do là các chất có trọng lƣợng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển

22
động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp.
Các chất có kích thƣớc lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nƣớc qua màng dƣới một chênh lệch
áp lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hƣởng của sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu này đƣợc tạo ra do sự hiện diện của glucose với

1.3.2. Lịch sử phát triển
1.3.2.1. Thế giới:
Năm 1877, Wegner là ngƣời đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính
chất màng bụng trên súc vật.
Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng bụng
để điều trị những trẻ em mất nƣớc nặng.
Năm 1923 Ganter là ngƣời đầu tiên mô tả trƣờng hợp truyền 1,5 lít NaCl
vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung dịch
Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na
+
, Cl
-
máu. những ion này xuất hiện trong ổ
bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
Năm 1940 có khoảng 14 trƣờng hợp lọc màng bụng đƣợc thông báo.
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp đƣợc 101 trƣờng hợp lọc màng bụng
trong điều trị suy thận của 38 công trình.
Năm 1959 ngƣời ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đƣa vào ổ
bụng qua một trocar có đƣờng kính lớn nhƣng với kỹ thuật này dễ bị dò dịch
ra ngoài.
Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) đƣợc sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối.

24
Năm 1976 Popovic và Moncrief đƣa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây
Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không ngừng đƣợc phát triển cả về kỹ
thuật, dịch lọc cũng nhƣ điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt nam.

2,5%
4,25%
Glucose(g/lít)
15
25
42,5
Natri(mmol/lít)
132
132
132
Calci(mmol/lít)
1,75
1,75
1,75
Magie(mmol/lít)
0,75
0,75
0,75
Chlor(mmol/lít)
102
102
102
Lactat(mmol/lít)
35
35
35
ALTT(mosmol/kg)
340
390
480