1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một ung thư đường tiêu hóa thường gặp, được
biết đến nhiều là ung thư biểu mô vì hơn 95% UTĐTT thuộc loại này [1],[2],
[3],[4]. UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư
phổi và ngày càng có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển [5]. Tại
Mỹ, ung thư đại tràng đứng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ trong các loại ung
thư, chiếm 11% trong các ung thư được chẩn đoán hàng năm [6]. Ung thư đại
tràng đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu [7]. Ở các nước công nghiệp phát
triển UTĐTT phát hiện mới hàng năm rất cao: ở Mỹ khoảng 142.800 bệnh
nhân, ở Pháp khoảng 26.000 bệnh nhân, ở Anh khoảng 19.000 bệnh nhân [8].
Theo số liệu quốc gia về tỉ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam giai đoạn 20082010, UTĐT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [9].
Bệnh nhân ung thư đại tràng thường đến khám và vào viện ở giai đoạn
muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán
ung thư đại tràng ngày càng được hoàn thiện, đặc biệt là kỹ thuật nội soi đại
tràng ống mềm và sinh thiết đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác hơn,
do vậy bệnh nhân được điều trị và can thiệp kịp thời góp phần nâng cao hiệu
quả điều trị và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật ung
thư đại tràng tùy thuộc vào vị trí khối u và giai đoạn của bệnh mà phẫu thuật
viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật.Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh
nhân ung thư đại tràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung
cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn DukesA), tỷ lệ này là 9095% [10]. Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong
điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng. Song từ những năm đầu thập niên
1990 với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư đại tràng bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở khắp các trung tâm
ngoại khoa trên thế giới, với những ưu điểm đã được chứng minh như ít gây


2



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng phải
1.1.1. Giải phẫu đại tràng phải: Đại tràng phải gồm: manh tràng, đại tràng
lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang.

Hình 1.1: Niêm mạc và cơ đại tràng
(Theo Frank.Netter. Atlas of Human anatomy)
 Manh tràng: màu xám, cao 6cm, rộng 6-8 cm, có 3 dải cơ dọc liên tiếp với 3
dải cơ dọc của đại tràng lên: dải trước, sau ngoài và sau trong, chỗ hội tụ lại
của 3 dải cơ dọc là gốc ruột thừa.


4

- Bướu của manh tràng phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Thành mỏng, dễ rách.
- Van Bauhin là chỗ đổ của hồi tràng vào manh tràng.
- Van Gerlach là chỗ đổ của ruột thừa vào manh tràng.
- Phía trước manh tràng liên quan với thành bụng trước.
- Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ
dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt
lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì), niệu quản phải sau phúc mạc và tĩnh
mạch chủ dưới.
- Phía trong liên quan với các quai ruột non.

- Mặt dưới liên quan với các quai ruột non.
 Mạc treo đại tràng ngang: là một nếp phúc mạc di động treo đại tràng ngang
vào thành bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn ở bên trái.
- Bờ bám vào thành bụng sau gọi là rễ mạc treo đại tràng ngang, bám
theo một đường chếch lên trên và sang trái, rễ mạc treo đại tràng ngang bắt
chéo phía trước DII tá tràng rồi đi dọc bờ dưới thân tụy.
- Trong 2 lá của mạc treo đại tràng ngang có cung mạch Riolan và động
mạch đại tràng giữa [15].


6

1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng phải.

Hình 1.2. Các động mạch đại tràng
(Theo Frank.Netter. Atlas of Human anatomy)[16]
1.1.2.1. Động mạch của đại tràng phải
Động mạch của đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh thuộc
động mạch mạc treo tràng trên.
- ĐM MTTT: tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng, dưới động mạch thân
tạng 2cm, kích thước 10- 12mm, ngay trên nguyên ủy của động mạch thận,
ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I. ĐM MTTT cấp máu nuôi đại tràng
phải và tiểu tràng [15]. Gồm các nhánh sau:


7

•

Động mạch hồi đại tràng (Động mạch đại tràng phải dưới): Là nhánh thấp

thành TM cửa đổ vào gan do vậy mà di căn của ung thư đại thường di căn ở gan.
1.1.2.3. Bạch huyết cảu đại tràng phải
Mạch bạch huyết của đại tràng được bố trí khá giống nhau trong suốt
chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch [15]:
- Chặng trong thành đại tràng: từ các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới
thanh mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ đổ vào các
hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng ở lớp dưới thanh mạc.
- Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào các hạch cạnh đại
tràng nằm dọc bờ trong đại tràng phải và bờ trên đại tràng ngang.
- Chặng trung gian: bạch huyết từ hạch cạnh đại tràng đổ vào chặng trung gian,
là các hạch nằm dọc theo các nhách của động mạch mạc treo tràng cấp máu cho
phần đại tràng tương ứng.
- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian bạch huyết từ đại tràng phải đổ vào
hạch chính nằm quanh gốc của ĐMMTTT rồi đổ vào ống ngực.

Hình 1.4: Các nhóm hạch của đại tràng
Nguồn: theoRodriguez-Bigas (2003) [18]
1.1.2.4. Thần kinh của đại tràng phải


9

- Thần kinh giao cảm: Các nhánh của thần kinh giao cảm được tạo lên từ
các rễ sống chui từ lỗ sống lưng X, XI, XII tạo lên hệ thống thần kinh tạng từ
ngực đến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước động mạch chủ
bụng và động mạch MTTT. Từ đây xuất hiện các đám rối hậu hạch bố dọc theo
động mạch MTTT và các nhánh đến đại tràng phải.
- Thần kinh đối giao cảm: Các sợi thần kinh đối giao cảm đến thành của
đại tràng phải xuất phát từ dây thần kinh phế vị phải đi cùng với các sợi giao
cảm [15].

sinh niêm mạc đại tràng. Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trong UTĐT.
 Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổng hợp và
sửa chữa ADN.
 Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp 2,3 lần
người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi của
ADN. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển polyp
tuyến của đại tràng [20].
 Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy cơ UTĐT.
Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung thư đại
tràng [19].
 Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng về việc
sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT.
 Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế ghi nhận
giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT. Có thể do hormone làm giảm tiết
axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng.
1.2.1.2. Các yếu tố nguy cơ nội tại
 Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và tăng rõ rệt
sau tuổi 50. Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50 tuổi và tỉ lệ
mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [21].
 Polyp:
- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.


11

- Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính (polyp tăng sản, hamartoma,
polyp viêm), polyp tuyến (polyp ống tuyến, polyp tuyến nhung mao, polyp
nhung mao).
- Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân cư
trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng. Nguy cơ phát triển

lại ở ruột cuối, van đóng rồi một sóng nhu động mạnh làm van mở ra và đẩy
thức ăn vào manh tràng. Do đó trong bệnh lý sóng nhu động có thể đẩy hồi
tràng vào đại tràng tạo nên lồng hồi tràng vào manh đại tràng.
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược đi từ góc gan xuống
manh tràng với tần số 5-6 lần/ phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài 4-5 phút. Ở
đại tràng ngang trái các sóng nhu động rất chậm 2-3 lần/24h. Manh tràng rất ít
có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2h sau khi ăn, trước khi
thức ăn đến được manh tràng. Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất
hoàn toàn và tái xuất hiện khi thức dậy.
Trên toàn bộ chiều dài của đại tràng có rất nhiều cơ vòng, tạo điều kiện
cho việc ứ đọng phân lâu trong đại tràng [24].
+ Chức năng hấp thu của đại tràng:
Mỗi ngày đại tràng nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở
đại tràng phải và ngang. Na cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động.
Khả năng tái hấp thu nước, điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4-5 lít nước, 816
mmol Na, 44mmol K. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột,
một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào
ruột [24].
+ Chức năng tiêu hoá:
Do vi khuẩn đảm nhiệm là chính, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men
và lên men thối để phân hủy nốt thức ăn chưa tiêu hoá ở ruột non, kết quả là
tạo thành hơi và phân sang đại tràng trái [24].
1.3. Chẩn Đoán UTĐT (P)
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân
+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi.


13


- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa
bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn.
- Vàng da: do khối di căn gan, khối hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật…
- Ho, khó thở: do di căn phổi.
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám [26].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi đại tràng
Nội soi đại tràng ống mềm cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
nhất để chẩn đoán UTĐTT. Phương pháp này có thể quan sát tổn thương trên
bề mặt niêm mạc, đánh giá đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâm
nhiểm…, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc điều trị cắt
polyp trong khi soi. Nội soi đại tràng ống mềm sinh thiết được coi là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán UTĐTT trước mổ.
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêm âm
Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy, vai trò của siêu âm để chẩn
đoán xác định và đặc biệt hữu hiệu trong phát triển các ổ di căn ở gan, buồng
trứng, tụy. Trong trường hợp nghi nghờ có thể làm sinh thiết dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Chụp X-quang
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc
ruột hoặc thủng ruột do u [25].
Chụp khung đại tràng cản quang (lavement barite) là một trong những
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTĐT. Vai trò của chụp khung đại



16

định rộng rãi. Vai trò quan trọng của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung
thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư.
1.3.2.3. Các xét nghiệm
Xét nghiệm CEA,CA 19-9
- CEA (carcinoembryonic antigen - CEA) thường cao ở UTĐTT giai đoạn
muộn, nhưng nó thấp ở giai đoạn sớm, và cũng lại tăng ở một số bệnh lành
tính, cho nên Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo, xét nghiệm CEA huyết
thanh không được ứng dụng cho sàng lọc UTĐT. Nhưng CEA lại rất có giá trị
để đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở
lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ nếu trước điều trị CEA cao.
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi và chẩn đoán ung thư tái
phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA huyết thanh định
kỳ. Tỷ lệ CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn, thậm chí khi
chưa có biểu hiện lâm sàng.
- CA19-9 (Carbonhydrat Antigen) là một kháng nguyên được nhận biết được
bởi kháng thể đơn dòng. Bình thường nồng độ CA 19-9 < 37u/ml. Nồng độ
CA19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính.CA 19-9 là một dấu hiệu sinh học
khối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại tràng và
ung thư dạ dày.
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân - Test FOB (Faecal occult blood)
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc có
giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT. Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích
xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không. Cho đến nay có 3
phương pháp thử test FOB [29].
- Test thử giấy thấm bão hòa Guaiac (Test Hemocult II).


17

Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ giúp cho chẩn đoán xác định mà còn
cho biết thể mô bệnh học, độ biệt hoá tế bào, chẩn đoán giai đoạn bệnh để
giúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh.
Phân loại mô bệnh học của ung thư đại trực tràng (WHO-2010)
Gần đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết về ung thư đường
tiêu hóa, bao gồm cả các kiến thức mới về gen học, sinh học phân tử và ứng
dụng điều trị trúng đích. Năm 2010, Tổ chức y tế thế giới đã xuất bản phân
loại u đường tiêu hóa cập nhật nhất dưới đây [30].
- Ung thư biểu mô chiếm 90-95% gồm các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến:
. Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng
. Ung thư biểu mô tủy
. Ung thư vi nhú
. Ung thư biểu mô dạng keo
. Ung thư biểu mô tuyến răng cưa
. Ung thư tế bào nhẫn: tiên lượng xấu, chiếm tỉ lệ 1%-2%.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
+ Ung thư biểu mô vảy
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư trung mô:
+ U thần kinh nội tiết: hiếm gặp, nằm dưới niêm mạc, có màu vàng.
+ U mô đệm ống tiêu hóa.
+ Sarcom cơ trơn.
+ Lymphoma: ít gặp ở đại tràng, nếu có thường gặp ở góc hồi manh tràng.
Phân độ mô học


19


đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng dụng nhiều nhất
[31],[32].
1.3.4.1. Phân loại Dukes cổ điển
- Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt-len lần đầu
tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT làm 4 giai đoạn: A, B, C, D.
+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.


20

+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ chức
xung quanh nhưng chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.3.4.2. Phân loại Astler-Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, phân loại,
chọn phương thức điều trị so với phân loại Dukes cổ điển.
1.3.4.3. Phân loại Astler-Coller sửa đổi (Modified Astler-Coller: MAC)
Sau đó Gunderson - Solin đã sửa đổi phân loại Astler-Collerchochi tiết,
hoàn thiện hơn:
- Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.

T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc
T4b: Uxâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác.
- N: Hạch vùng
NX: Không thể đánh giá được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Khối u có nhân di căn dưới thanh mạc, mạc treo ruột hoặc mô xung
quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên


22

N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
MX: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn xa chỉ một cơ quan hoặc vị trí
M1b: Di căn xa trên một cơ quan/vị trí hoặc phúc mạc.
Bảng 1.1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM, Dukes và MAC
Giai
đoạn

T

N


A

B1

IIA

T3

N0

M0

B

B2

IIB

T4a

N0

M0

B

B2

IIC


C1

T3-T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2-T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C


C3

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

-

-

IIIB

IIIC

IVA

Dukes

MAC


23

IVB

T bất kỳ


72 – 75%

B2

65 – 66%

C1

55 – 60%

IIA
IIB

B

IIIA
IIIB

C

IIIC
IV

D

C2
D

35 – 42%
25 – 27%

Tiên lượng tốt nhất là các ung thư biểu mô tuyến (NOS – Not Otherwise
Specified) và xấu nhất là ung thư tế bào nhỏ. Ung thư biểu mô tuyến dạng keo
(nhầy) cũng có tiên lượng không tốt [30].
1.3.5.8. Tình trạng bờ diện cắt
Đối với ung thư biểu mô đại tràng, có thể cắt rộng an toàn với bờ diện
cắt cách u khoảng 5 cm. Tuy nhiên, việc đánh giá diện cắt bên (diện cắt
quanh u) gặp nhiều khó khăn. Đó là diện cắt của phần đại tràng không được
phúc mạc bao phủ. Đối với đại tràng phải và đại tràng trái, diện cắt này được
tạo ra do bóc tách phần sau phúc mạc [37].
1.3.5.9. Nồng độ CEA trước mổ
Mặc dù theo Hội các nhà Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ, nồng độ CEA tăng cao
trước mổ (> 5ng/ml) là yếu tố tiên lượng xấu, và theo Hội ung thư lâm sàng
Hoa Kỳ (ASCO – American Society of Clinical Oncology) nồng độ CEA tăng
cao trước mổ có thể liên quan đến tiên lượng xấu, tuy nhiên phải kết hợp thêm
các yếu tố tiên lượng khác để quyết định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt


25

căn. Sau phẫu thuật triệt căn nếu nồng độ CEA không trở về bình thường thì
bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát và di căn xa [38].
 Tắc hoặc thủng ruột
Những trường hợp có biến chứng tắc hoặc thủng ruột thường có tiên
lượng xấu hơn [37].
 Dạng đại thể của U
Dạng thâm nhiễm có tiên lượng xấu hơn dạng chồi sùi [37].
1.4. Điều trị UTĐT
- Điều trị ung thư đại tràng cơ bản là phẫu thuật, kết hợp với điều trị bổ trợ
hóa chất, xạ trị, nâng cao thể trạng.
1.4.1. Phẫu thuật