B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TH PHNG ANH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị
VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU Mổ LấY THAI
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lờ Th Thanh Võn

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm khóa luận tốt nghiệp thạc sỹ y học, tôi đã
nhận được sự quan tâm và giúp đỡ rất nhiều của nhà trường , bệnh viện, gia đình
và bạn bè.
Bằng tất cả long biết ơn, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc
nhất đến thầy cô: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản
– Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ

Bộ môn Sản phụ khoa trường đại học Y Hà Nội.

Tôi là Đỗ Thị Phương Anh, BSNT sản phụ khoa khóa 41
Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong bản luận văn tốt nghiệp
hoàn toàn trung thực, do bản thân tôi thu được trong quá trình nghiên và chưa
từng được công bố bởi bởi bất kì các tác giả nào. Nếu sai phạm, tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2016

Đỗ Thị Phương Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

CRP

: C- Reactive Protein

ĐTĐ

: Đái tháo đường


: World Health Organization

BTC

: Buồng tử cung

NMTC

: Niêm mạc tử cung

AVKĐN

: Âm vang không đồng nhất


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9



Trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ VNMTC sau
mổ lấy thai đều cao hơn so với sau đẻ đường âm đạo. Theo nghiên cứu của
Gibbs và cộng sự tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai là 38,5% cao hơn nhiều so với
sau đẻ đường âm đạo là 1,3% [6]. Ở VN theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Phương Liên tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai là 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%
[7]. Tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh VNMTC sau mổ lấy thai
là 0,75% và sau đẻ thường là 0,39% [8]. Mặt khác, mổ lấy thai (MLT) là loại
phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng
năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển [9][10]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày
càng tăng, theo nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương (PSTƯ) năm 2005
tỷ lệ mổ lấy thai cchỉ chiếm 39,1% [11] đến năm 2016 là 41,4% [12] và tăng lên
54,4% trong năm 2017 [13]
Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC: nội khoa, sản khoa, ngoại khoa.
Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ kháng sinh
liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm, hạ sốt và truyền dịch. Ngày
nay với sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùng
với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tử
cung sau mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị. Vì vậy
để giảm tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai và góp phần vào nâng cao kết quả điều
trị, giảm các biến chứng do VNMTC gây nên, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:
1.

Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai
điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ

2.


đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo
thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú
và phát triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây
bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía
trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm
bệnh xâm nhập vào gây bệnh [15][16].
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong
1.1.1.1.Tử cung
Tử cung là một tạng rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên,
nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ
khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ
ngoài vào trong là:
-

Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp

-

phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.
Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao xung
quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch máu,

-

làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ vòng.
Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến:



của cơ quan sinh dục (Trừ vú vẫn phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu và
sinh lý gọi là thời kì hậu sản [17]
Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau đẻ vì ở
những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.
1.2.1. Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi sổ ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.


14

1.2.2. Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [17]
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ
và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại còn
gọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung và lỗ trong cổ tử cung
đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13 ngày, nhưng
cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu. Trường hợp có
nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở [17]
1.2.3. Sản dịch[17]
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài
trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch được cấu tạo bởi máu cục
và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, các mảnh

lớp niêm mạc tử cung mới.
Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm mạc tử
cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh nguyệt
đầu tiên nếu không cho con bú.
1.3. VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG
1.3.1. Định nghĩa viêm niêm mạc tử cung
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dục
xảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do nguyên nhân
khác. Viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của NKHS và cũng là
nguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm khuẫn hậu sản nặng nề khác như:
viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung – phần phụ, viêm phúc mạc tiểu
khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch [1].


16

1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung
1.3.2.1. Căn nguyên vi khuẩn của viêm niêm mạc tử cung
Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 - 109 vi
khuẩn trên 1mm3dịch âm đạo) [19]. Các vi khuẩn này thường xuyên xâm
nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.
Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn thường xuyên
cư trú ở dường sinh dục gây ra [21]
Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản[22]
Vi khuẩn hiếu khí:
Gram dương: cocci - group A, B, and D streptococci, enterococcus,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species
Gram không cố định: G. Vaginalis
Vi khuẩn kị khí: Cocci - Peptostreptococcus,PeptococcusClostridium,

trong năm 2012-2013 là E.coli 38,9%, tụ cầu trắng 37%, tụ cầu vàng 5,6%,
Enterobacter 11,1%.
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [29]


18

Vi khuẩn ái khí
Gram (+)
Liên cầu nhóm A
Liên cầu nhóm B
Liên cầu đường ruột
Các liên cầu khác
Tụ cầu vàng
Tụ cầu trắng
Gram (-)
E coli
Gonococci
Gardnerella vaginalis
Proteus
Klebsiella

Tỷ lệ %
2-6
6-21
12-21
32
10
28
13-36

sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm
nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung vào
buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn
cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung từ cơ thể sản phụ, người đỡ đẻ qua
dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng
mổ hoặc phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của
phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [30]…


19

1.3.2.3. Thời gian ủ bệnh của viêm niêm mạc tử cung
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ, phát
hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [31]. Thông thường là 3-6 ngày
sau đẻ.
1.3.2.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung
Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can
thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đến
khả năng nhiễm khuẩn.
Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vi
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ
xảy ra [32][33]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của
thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoài
trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên
buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ gây
VNMTC chia làm hai nhóm:
-

Yếu tố về phía người mẹ [1]


-

Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp

-

3 lần [38]
Thực hiện các thủ thuật : Forceps, giác hút…
Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắt nới tầng

-

sinh môn.
Sót rau, sót màng.
Cách đẻ là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho cho sự phát triển của viêm tử
cung sau đẻ [21][39][40] theo nghiên cứu của Deneux-Tharaux và cộng sự tỷ
lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ lấy thai tăng gần 25% so với đẻ đường âm
đạo[19]. Và tỷ lệ tái nhập viện do vết thương và viêm niêm mạc tử cung sau
mổ lấy thai cũng tăng đáng kể so với đẻ đường âm đạo, đặc biệt nếu mổ lấy
thai chủ động làm tăng nguy cơ bế sản dịch, thời gian mổ kéo dài, mất máu
nhiều, dập nát tổ chức, không đảm bảo vô khuẩn trong mổ vì vậy mổ lấy thai
là yếu tố thuận lợi cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [10][41].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
Triệu chứng cơ năng của viêm niêm mạc tử cung :
Sốt: : Thường xuất hiện sau đẻ 2-3 ngày, nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ C vì


-


độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo
dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm
trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[15][45]. Giá trị
CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng[27][46]. CRP còn được dùng
để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng
không phân biệt được [47]
Nhiễm khuẩn nhẹ:
6-48 mg/l.
Nhiễm khuẩn vừa:
49-96mg/l.
+ Nhiễm khuẩn nặng:
97-192 mg/l.
+ Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l.
Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch, sót
+
+

-

rau, sót màng, hoặc buồng tử cung có nhiều dịch [6].
Hình ảnh sót rau sau đẻ: Lòng tử cung có hình ảnh phản âm hỗn hợp,
kích thước và hình ảnh thay đổ tùy theo số lượng rau còn sót lại, thường kèm
theo máu cũ và nhiễm trùng.
Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:
+ Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu
+ Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.
+ Có thể có những bóng khí với bóng lưng



Klebsiella, Proteus…[48][49]
1.3.5. Phân loại viêm niêm mạc tử cung
1.3.5.1. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo thời gian xuất hiện
- Viêm niêm mạc tử cung sớm
Là VNMTC xảy ra trong vòng 24-48h sau đẻ. Trong những trường hợp
nhiễm khuẩn nặng có thể xuất hiện ngay trong vòng 24h sau đẻ. VNMTC sớm
thường gặp sau mổ lấy thai hoặc là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong
chuyển dạ đẻ. Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong lúc chuyển
dạ đặc biệt là nếu không có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng
gây nhiễm khuẩn ối và VNMTC sớm sau đẻ như chuyển dạ kéo dài, thời gian
vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ.
Trong trường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn trong nước ối có thể lan ra gây nhiễm
khuẩn vết mổ đoạn dưới tử cung, vết mổ thành bụng.
- Viêm niêm mạc tử cung muộn
Là VNMTC xuất hiện từ ngày thứ 3 đến 6 tuần sau đẻ. Là hình thái
VNMTC có thể gặp cả sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai. VNMTC muộn
là hình thái VNMTC mạn tính, các triệu chứng thường không điển hình.
1.3.5.2. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ
- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo. Viêm niêm mạc tử cung
sau đẻ qua đường âm đạo thường xuất hiện sau 3 – 5 ngày sau đẻ. Nguyên
nhân VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp sau bóc rau nhân tạo, kiểm
soát tử cung, giác hút, forceps không đảm bảo vô khuẩn, sót rau, sót màng, bế
sản dịch, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối…. Tỷ lệ VNMTC sau đẻ
đường âm đạo thường thấp hơn sau mổ lấy thai. Tuy nhiên thời gian chuyển
dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần
cũng là yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường âm đạo.


24


Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêm
phúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
toàn thể.
 Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn
lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.
Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng
rộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạo
thành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung. Viêm phúc mạc tiểu
khung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,
nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [52].
 Viêm phúc mạc toàn thề
Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm
tử cung toàn bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lan
theo đuờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từ
viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tử
cung [52].
 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễm
khuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản
khoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [1] [52].
1.3.6.2. Chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa nặng nề, nguyên nhân thường
do nhiễm khuẩn tại tử cung. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn
sau đẻ là cách tốt nhất để phòng tổn thương nặng. Nhưng khi đã có tổn