BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

BỘ Y TẾ


Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Lưu Thị Hồng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 14 tháng 9 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Hiền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AD

Âm đạo

AH

Âm hộ

BV

Bệnh viện

BVBMTSS


TSG

Tiền sản giật

TSM

Tầng sinh môn

TSSKNN

Tiền sử sản khoa nặng nề


XH

Xã hội


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

liệu trong và ngoài nước phân tích và bàn luận về chiến lược giúp giảm tỷ lệ
MLT. Những trường hợp đã có sẹo MLT cũ, với tình trạng thường xuyên quá
tải của các bệnh viện sản của nước ta, đặc biệt tại các khoa sản của các tỉnh
xa, thiếu nhân viên y tế; nên để có thể phân công theo dõi sát cuộc chuyển dạ
là điều khó khăn, do đó các bác sĩ sẽ chọn lấy phương án an toàn là chỉ định
MLT lại trong đại đa số các trường hợp, điều này đồng nghĩa làm tăng tỷ lệ
MLT chung. Các chiến lược để làm giảm tỷ lệ này nên bao gồm việc tránh mổ
lấy thai chủ động không cần thiết. Cải thiện việc lựa chọn các trường hợp kích
thích chuyển dạ và mổ lấy thai trước chuyển dạ cũng có thể làm giảm tỷ lệ mổ
lấy thai chung.
Nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giới tăng
nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt là những nước đang phát triển. Ở
Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là
29,1% [1]. Ở Pháp trong vòng 10 năm (1972 - 1981) MLT tăng từ 6% lên
11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng
tăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTW qua các năm, năm 1998 là 34,6%
[3], năm 2000 là 35,1% [4], năm 2005 là 39,1% [5].
Trong những năm gần đây nhiều chỉ định MLT cả ở con so và con dạ
đang được các nhà sản khoa quan tâm, đặc biệt ở nhóm con so. Vì nếu tỷ lệ
MLT, đặc biệt là MLT ở con so tăng sẽ làm tăng tỷ lệ MLT nói chung. Tại
bệnh viện PSTW tỷ lệ MLT năm 2000 là 35,1% nghĩa là cứ 3 sản phụ vào đẻ
thì có một người được mổ lấy thai [6], tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ
lấy thai tại bệnh viện PSTW năm 1994 – 1999 là 84,5 [7], năm 1997 là 91,9%


13

[8]. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở thai phụ là việc
làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người
có sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau.

bậc và tỷ lệ thành công cao hơn.
Tuy nhiên, suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ. Đến
tận đầu thế kỷ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần đầu tiên
được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ cũng chỉ sống được 25 ngày
sau phẫu thuật là mổ không khâu lại tử cung. Cho đến năm 1794 mới có ca
phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của
Mỹ. Đầu tiên người ta mổ thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà
không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do mất
máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Như ở Anh năm 1865
tử vong mẹ do mổ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%. Năm 1876
Edueardo Poro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần
và khâu mép cắt tử cung vào thành bụng.


16

Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là
rạch dọc thân tử cung lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết
quả khả quan hơn. Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch
dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 Frank cải tiến
phương pháp Osiander và sau đó áp dụng rộng rãi nhờ công của William vad
Delee, cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu giữa mổ dọc thân
tử cung với mổ dọc đoạn dưới thân tử cung để lấy thai. Đến năm 1626 Keer
đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn
dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao
đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay.
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là theo phương pháp cổ
điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụng

1994

Olivares, Santiagoi [10]

Mehico

26,85

1998

Koc [11]

Thổ Nhĩ Kỳ

26,10

1999

Mark Hill [12]

Anh

21.50

1999

Mark Hill [12]

Đan Mạch


Pháp

17,30

1999

Mark Hill [12]

Italia

12,60

2004

Hyattsville[1]

Hoa Kỳ

29,10


18

Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Năm

Tác giả

Bệnh viện


Viện BVBMTSS

31,30

2000

Touch Bunlong [4]

Viện BVBMTSS

27,20

2002

Vương Tiến Hòa [15]

BVPSTW

33,44

2006

Đỗ Quang Mai [14]

BVPSTW

37,09



Đinh Văn Thắng

Viện BVBMTSS [17]

9,68

1967 – 1970

Trần Nhật Hiển

BV tỉnh Hà Tây [18]

10,90

1966 – 1970

Trần Phi Liệt

BV tỉnh Nam Hà [19]

6,8

1970

Dương Thị Cương

Viện BVBMTSS [20]

13,9


14,85

Viện BVBMTSS [25]

20,25

Nguyễn Thìn
1974 – 1992
Ngô Tiến An


20

1991 – 1993

Lê Điềm

Viện BVBMTSS [26]

23,45

1993

Nguyễn Ngọc Khanh Viện BVBMTSS [27]

25,2

1997

Phòng KHTH


Vương Tiến Hòa

BVPSTW [15]

36,97

2004

Võ Thị Thu Hà

BV phụ sản Tiền Giang [32]

31,00%

2005

Phạm Thu Xanh

BVPSTW [5]

39,71%

Thái Bình [29]

1.3. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam
1.3.1. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới


21

Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên
quan đến chỉ định MLT tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ
trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [3].
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định MLT ở thai phụ con so
trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy
tỷ lệ MLT con so/ tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ định chia
thành 4 nhóm chính: chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do nguyên
nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhóm chỉ
định do phần phụ của thai. Trong đó nhóm chỉ định nguyên nhân do thai
chiếm 63,36% [4].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTW trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được
chia thành 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định nguyên
nhân xã hội [15].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTW thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là
28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia thành 5
nhóm: do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do
phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [14].
1.4. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai


23

1.4.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi
nương náu, phát triển của thai nhi.
* Vị trí và chiều hướng

- Dây chằng rộng:
Là 1 nếp phúc mạc trùm lên tử cung ở cả mặt trước và mặt sau và 2 bên
tử cung.
- Dây chằng tròn tử cung:
Là 1 thừng sợi mô liên kết, đi từ sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu, qua lỗ bẹn
nông rồi vào các tổ chức liên kết dưới da mu.
- Dây chằng tử cung cùng:
Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung:
Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông.
1.4.2. Giải phẫu tử cung khi có thai
Khi chưa có thai tử cung nặng 50- 60gr. Sau khi sổ rau tử cung nặng
trung bình 1000gr, sự gia tăng về trọng lượng tử cung chủ yếu xảy ra vào nửa
đầu thời kỳ thai nghén.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung. Ở phần trên của tử
cung, phúc mạc dính vào lớp cơ. Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc tách
được dễ dàng ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên kết dày,
ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt phúc mạc. Đó chính là ranh giới
giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung, nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc
ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tử cung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạn
dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung.


25

Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ 0,5 – 1cm khi có thai eo tử
cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử
cung không có lớp cơ đan ở giữa nên dễ vỡ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo.
1.5. Các chỉ định mổ lấy thai
Có thể phân thành hai nhóm chỉ định

Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn
toàn) hay rau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu
cứu mẹ.