bộ y tế
trờng đại học y h nội
Đề ti
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai
tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai năm 2008
Chủ nhiệm đề tài:
Tiến sỹ
Phạm Bá Nha
Bộ môn Phụ - Sản, trờng đại học Y Hà Nội
H nội - 2009
các chữ viết tắt
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13
2.1. Đối tợng nghiên cứu 13
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 13
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 13
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu 13
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 13
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 13
2.2.5. Phân tích số liệu 14
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 14
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 15
3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện bạch mai năm 2008 15
3.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008 15
3.1.2. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai năm 2008 15
3.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai năm 2008 16
3.1.4. Số lần đẻ 16
3.2. Các chỉ định mổ lấy thai năm 2008 17
3.2.1. Các chỉ định mổ lấy thai 17
3.2.2. Chỉ định mổ lấy thai do đờng sinh dục 18
3.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý ngời mẹ 19
3.2.4. Chỉ định mổ lấy thai do thai 19
3.2.5. Các chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai 20
3.2.6. Chỉ định do các nguyên nhân khác 20
3.2.8. Giới của trẻ sơ sinh 20
3.2.8. Trọng lợng sơ sinh 21
3.3.9. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 22
Chơng 4: Bàn luận 23
4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008 23
Chủ động: .Chuyển dạ:.
13. Các can thiệp khi mổ:
Nếu có ghi cụ thể:
14. Thời gian cuộc mổ:
15. Ngày nằm viện sau mổ: Tình trạng khi ra viện
16. Giới trẻ sơ sinh:
17. Apgar:1 phútđiểm, 5 phút điểm
18. Trọng lợng sơ sinh:
19. Tình trạng trẻ sơ sinh:
20. Phơng pháp vô cảm:
1
đặt vấn đề
Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật lấy thai, phần phụ của thai ra khỏi
tử cung qua đờng rạch ở thành tử cung và đờng rạch ở thành bụng [2].
Tỷ lệ MLT ở nhiều nớc trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở
lại đây, đặc biệt là các nớc phát triển. ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung
bình của cả nớc là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT tăng lên đến 29,1%[28]. ở
Pháp, từ 1972 - 1981, tỷ lệ MLT tăng gần gấp đôi, từ 6% đến 11% và gần đây
khoảng 20-25%. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu
tại bệnh viện (BV) Phụ Sản trung ơng (PSTƯ) qua các năm, năm 1998 là
34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là 39,1% [1], [3], [4], [5], [7].
Ngày nay, MLT đã đợc áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở sản khoa từ
tuyến huyện trở lên và tai biến đã giảm nhiều nhờ sự tiến bộ không ngừng của
kỹ thuật MLT, chỉ phẫu thuật, thuốc kháng sinh và gây mê hồi sức. Mặt khác,
xã hội ngày càng phát triền, chất lợng cuộc sống ngày càng cao, các yếu tố
xã hội ảnh hởng, nhiều gia đình có nguyện vọng chủ động xin MLT, điều đó
gây nên áp lực tâm lý cho thầy thuốc và làm tăng tỷ lệ MLT.
Tại khoa Phụ Sản, BV Bạch Mai, cha có nhiều nghiên cứu thờng xuyên về
vấn đề này. Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:
bản một cuốn sách Kỹ thuật mổ lấy thai gọi là kỹ thuật Sanger [
2], [27].
Năm 1805, Osiander đa ra phơng pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dới
TC để lấy thai ra nhng không đợc chú ý đến [
2], [36], [37].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trơng rạch ngang đoạn dới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này đợc phổ
3
biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhng MLT vẫn còn
hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [
21], [30], [31].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào nhũng năm 1950, gây mê hồi sức đã có bớc tiến mới trong
việc áp dụng các phơng tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì
phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
ở Việt Nam, trớc năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, cha có
kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT đợc áp dụng rất hạn chế. Chỉ
sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới đợc áp dụng rộng rãi.
Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dới TC lấy thai đợc áp dụng đầu
tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó Đinh Văn Thắng thực
hiện mổ ngang đoạn dới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay
phơng pháp này đang đợc áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [2], [6].
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến Mổ lấy thai
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi cha có thai
1.3.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và là
nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. Thân TC dài
4cm, rộng 4,5cm. Eo TC nhỏ dài 0,5cm. CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
nghén. Bình thờng khi cha có thai cơ tử cung dày khoảng 1cm, đến khi
có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm. Các sợi
cơ tử cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài lên
tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác
dụng của estrogen và progesteron. Nhng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về
kích thớc chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải
tăng lên theo [
9].
5
* Dung tích
Khi cha có thai, buồng tử cung có dung tích 2-4 ml. Khi có thai, dung
tích buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml, trong các trờng hợp đa thai, đa
ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung khi cha có thai đo đợc trung bình 7cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm.
* Hình thể
Trong 3 tháng đầu, đo đờng kính trớc sau to nhanh hơn đờng kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dới phình to lên, có thể nắn thấy qua
túi cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho
tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều. Vào 3 tháng giữa, tử
cung có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dới. Trong 3 tháng cuối, hình thể
tử cung phụ thuộc vào t thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung [
9].
* Cấu tạo
- Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. ở đoạn eo tử cung phúc mạc
có thể bóc tách đợc dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là
đờng bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung
phụ con so đoạn dới tử cung đợc thành lập từ đầu tháng thứ chín. Còn ở
ngời con dạ đoạn dới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển
dạ. Đoạn dới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và dễ chảy
máu khi có rau tiền đạo [
9].
3.3.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm. Vị trí và hớng
CTC không thay đổi nhng khi đoạn dới đợc thành lập, CTC thờng quay
về phía xơng cùng do đoạn dới tử cung phát triển nhiều ở mặt trớc hơn mặt
sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở [
9].
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
1.4.1.1. Khung chậu bất thờng
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đờng kính giảm
đều cả eo trên và eo dới. Đặc biệt đờng kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối.
7
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dới. Chẩn đoán dựa vào
đo đờng kính lỡng ụ ngồi. Nếu đờng kính lỡng ụ ngồi <9cm, nên có chỉ
định MLT chủ động [18].
1.4.1.2. Đờng xuống của thai bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống đợc.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
1.4.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân TC trớc khi có thai lần này nh: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung
- Sẹo mổ đã 2 lần.
nhng không thể lấy thai bằng thủ thuật đờng âm đạo sẽ mổ lấy thai.
1.4.2.3. Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thờng xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thờng do bất tơng xứng thai - khung chậu,
sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thờng
Khi vỡ tử cung phải MLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
1.4.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là tối cấp cứu sản khoa, cần lấy thai ra ngay khi còn tim thai.
- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay.
1.4.2.5. Chỉ định về phía thai
* Thai to
Thai to đều trọng lợng thai >3500g không tơng xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.
9
* Các ngôi bất thờng
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng
lợng thai nhi khá, bất thờng xơng chậu, TC có sẹo mổ cũ
* Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lợng nớc ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring,
nếu có biểu hiện bất thờng phải MLT [13], [16], [18].
Nếu nớc ối không còn hoặc nớc ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [24].
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho thứ nhất không lọt đợc.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể
môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến
sản phụ và gia đình sản phụ [
12], [18].
11
1.5. nghiên cứu về mổ lấy thai ở Việt Nam v thế giới
Bảng 1.1. Tỷ lệ MLT ở Việt Nam
Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)
1956 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 0,96
1959 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 3,2
1964 Đinh Văn Thắng Viện BVBMTSS 9,7
1967-1970 Trần Nhật Hiển Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,9
1966-1970 Trần Phi Liệt Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,8
1970 Dơng Thị Cuơng Viện BVBMTSS 13,9
1978 Đỗ Trọng Hiếu Viện BVBMTSS 16,7
1981-1983 Lê Điềm Viện BVBMTSS 15,3
1989-1991 Nguyễn Đức Lâm Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 14,9
1974-1992 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 20,3
1991-1993 Lê Điềm Viện BVBMTSS 23,5
1993 Nguyễn Thị Ngọc Khanh Viện BVBMTSS 23,5
1996-1998 Bùi Minh Tiến Bệnh viện Phụ sản Thái Bình 25,6
1998 Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS 34,9
2000 Phạm Văn Oánh Viện BVBMTSS 35,1
2002 Vơng Tiến Hoà BVPSTƯ 36,9
2004 Võ Thị Thu Hà Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang 31,0
2005 Phạm Thu Xanh BVPSTƯ 39,7 12
Bảng 1.2. Tỷ lệ MLT ở một số nớc
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ định, là toàn bộ số
bệnh án mổ đẻ trong năm 2008 tại khoa Sản, BV Bạch Mai.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành tại khoa Sản, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
Nghiên cứu hồi cứu các trờng hợp mổ lấy thai, ghi lại số liệu có sẵn
trong hồ sơ bệnh án gốc lu trữ tại bệnh viện Bạch Mai trong năm 2008.
Thiết kế phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
14
Phiếu thu thập thông đợc thiết kế dựa vào mục tiêu có các biến số sau:
- Tuổi sản phụ, nghề nghiệp.
- Tuổi thai (tuần), dựa vào ngày kinh cuối cùng hoặc siêu âm sớm.
- Các chỉ định mổ dựa theo chỉ định mổ đợc ghi trong hồ sơ bệnh án.
- Chỉ số Apgar ở phút thứ nhất.
- Trọng lợng sơ sinh.
2.2.5. Phân tích số liệu
Số liệu đợc nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm Epi-Info 6.04.
Các biến số đợc trình bày theo tần số, tỷ lệ %. Test
2
đợc sử dụng
cho biến số định tính và T test đợc sử dụng cho biến số định lợng. Giá trị p
có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, tên
bệnh nhân đợc mã hóa, không can thiệp trực tiếp đến đối tợng.
- Mọi thông tin của đối tợng nghiên cứu đều đợc đảm bảo giữ bí mật.
Tỷ lệ
(%)
Cán bộ 1375 64,0
Công nhân 92 4,3
Nông dân 39 1,8
Nghề khác 641 29,9
Tổng 2147 100,0
- Đối tợng nghiên cứu gặp ở 4 nhóm nghề chính là cán bộ, công nhân,
làm ruộng và nghề khác.
- Nhóm sản phụ là cán bộ chiếm tỷ lệ cao nhất: 64%. Nhóm sản phụ là
nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất: 1,8%.
16
3.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai năm 2008
Bảng 3.3. Tỷ lệ sản phụ MLT theo nhóm tuổi
Số lợng
Nhóm tuổi
n Tỷ lệ %
20
18 0,8
20 - 24 200 9,3
25 - 29 1026 47,8
30 - 34 651 30,3
35 - 39 215 10,0
40
37 1,8
Tổng 2147 100,0
Tuổi sản phụ mổ lấy thai năm 2008: nhóm tuổi 25-29 tỷ lệ cao nhất: 47,8%,
nhóm tuổi <20 và nhóm tuổi 40 chim t l 0,8 v 1,8%.
3 0,3
TC có sẹo mổ cũ 687 66,7
TC dị dạng 8 0,8
Do tử
cung
Doạ vỡ TC, CCCT 136 13,2
CTC không tiến triển 127 12,3
Khối u tiền đạo 6 0,6
Do
đờng
sinh
dục
Do ÂH, ÂĐ, TSM 9 0,9
1030
Bệnh tim 29 19,7
Tiểu đờng, Basedow 22 15,0
TSG,SG 74 50,3
Do
bệnh
của mẹ
Bệnh khác (X Huyết, hen, trĩ) 22 15,0
147
Ngôi mông 194 18,2
Ngôi vai 15 1,4
Ngôi mặt 4 0,4
Do
ngôi
thai
Ngôi trán, thóp trớc 6 0,6
Thai to toàn bộ 305 28,6
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Khung chậu 57 5,5
TC có sẹo mổ cũ 687 66,7
TC dị dạng 8 0,8
Dọa vỡ TC, CCTC cờng tính 136 13,2
CTC không tiến triển 127 12,3
Khối u tiền đạo 6 0,6
Do ÂH, ÂĐ, TSM 9 0,9
Tổng 1030 100,0
Chỉ đinh mổ nhiều nhất trong nhóm này là do vết mổ cũ ở tử cung
66,7%. Sau đó là do cơn co tử cung cờng tính và cổ tử cung không tiến triển.
19
3.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý ngời mẹ
Bảng 3.7. Các chỉ định do bệnh lý ngời mẹ
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
TSG 74 50,3
Bệnh tim 29 19,7
Tiểu đờng, Basedow 22 15,0
Bệnh khác 22 15,0
Tổng 147 100,0
Sa dây rau 3 0,8
OVN, OVS 306 77,2
Tổng 396 100,0
- Tỷ lệ mổ do phần phụ của thai do OVN, OVS là cao nhất: 77,2%.
- Tỷ lệ mổ do phần phụ thấp nhất là do sa dây rau: 0,8%.
3.2.6. Chỉ định do các nguyên nhân khác
Bảng 3.10. Tỷ lệ các chỉ địnhmổ khác
Số lợng
Chỉ định
n
Tỷ lệ
(%)
Mẹ lớn tuổi 50 42,3
TSSKNN 39 33,1
Vô sinh 19 16,1
Xin mổ 10 8,5
Tổng 118 100,0
- Có 118 sản phụ có chỉ định MLT có liên quan đến yếu tố xã hội.
- Chỉ định MLT do mẹ lớn tuổi chiếm 42,3%.
3.2.8. Giới của trẻ sơ sinh
Copyright: Tài liệu đại học ©