1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
ĐẠI HỌC THÁI
NGUYÊN
TRƢỜNG
ĐẠI HỌC Y
DƢỢC
NGUYỄN TUẤN NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG
Ƣ
ƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y
HỌC
Thái Nguyên - Năm
2009
ĐẠI HỌC THÁI
NGUYÊN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
2
TRƢỜNG
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN TUẤN
NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG
Ƣ
ƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y
HỌC
Chuyên ngành:
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009.
Tác
giả
MỤC
LỤC
Trang
Trang phụ
bìa
................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm
ơn........................................................................................................................................................................................................................................... Mục
lục
.................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh
mục các chữ viết
tắt
............................................................................................................................................................................ ii
Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii
Danh mục các biểu
đồ
......................................................................................................................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1
Ch
ƣ
ơng
1: TỔNG
QUAN
.................................................................................................................................................................................................3
1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3
1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ
sinh
........................................................................................................................................................6
sinh
.........................................................................................................................................11
1.4.1. Triệu chứng lâm
sàng
......................................................................................................................................................................
11
1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ
sinh
.....................................................................................................................................
14
1.4.3. Các xét nghiệm sinh
học
...........................................................................................................................................................
14
1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn
học
.........................................................................................................................................................
15
1.5. Vi khuẩn gây
bệnh
..................................................................................................................................................................................................17
1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ -
con
.......................................................................................18
1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có
thai
............................................
18
1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang
thai
......................................................................................................................................................26
Ch
ƣ
ơng
3: KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU
.......................................................................................................................................
27
3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...............................................................................................................................................27
3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ
sinh
..................................... .......38
Ch
ƣ
ơng
4: BÀN
LUẬN
.....................................................................................................................................................................................................
40
4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ
sinh
...................................................................................................................................................40
4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến
NKSS
............................................................
...........50
KẾT
LUẬN
....................................................................................................................................................................................................................................................
53
......................................................................................................
VMNM
.........................................................................................
Bạch cầu đa nhân trung tính.
C - reactive proteine
Cộng sự
Kết quả điều
trị.
Nhiễm
khuẩn sơ sinh.
Nhiễm khuẩn tiết niệu.
Nhiễm trùng huyết.
Non significant (không có ý nghĩa).
Tổ chức Y tế thế giới.
Trương lực cơ.
Viêm màng não mủ.
DANH MỤC
BẢNG
Nội dung Trang
7
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung.............................................................. 27
Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp..........................................................
28
Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi................................................................
29
Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện...............................................
30
Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt.................................................................... 31
Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp....................................................... 32
Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn.................................................. 33
Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi..................................................................
29
Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện.........................................
30
Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ 31
Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... 32
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 36
ĐẶT VẤN
ĐỀ
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao
gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc
và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu
9
Phi từ 6 đến 21%) [50].
1
0
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở
khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là
57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ
viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm
khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26].
Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương
(2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp
tử vong chiếm 6,8% [15].
Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao
và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới
(TCY
TTG), hàng năm
th
ƣ
ờng
gặp ở trẻ sơ sinh.
Ch
ƣ
ơng
1
TỔNG
QUAN
Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có
tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể
xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua
màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua
đường hô hấp của trẻ.
1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh
11
Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ
lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ
sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại
lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp
trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16]. Một nguyên nhân nữa làm cho
khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không
chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng.
Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những
năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau
đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở
trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp.
May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm
năm 1999 giảm còn 10 - 15% [39].
Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001
có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm
2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ
sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ
sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần
suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp
chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ
viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3].
Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9
trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15].
Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa
trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777
13
trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm
rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%). Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện
điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm
phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não
2%). Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm
62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1
tuổi [30].
Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào
khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].
Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm
1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh
viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31%
(trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20].
- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).
- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế
quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).
- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).
1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33]
1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của
mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất
thường).
- Đường xâm nhập và lan truyền:
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:
Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua
rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.
15
Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ
đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.
Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó
qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối.
Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử
cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến
tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non
và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu
hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá,
đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ
nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn.
1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người
mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.
- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn
năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm
khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.
- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số
lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất
nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn,
điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này.
Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng. Hoạt động thực bào kém do
17
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ht tp:// www. L rc -t nu.e du. v n
khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều
giảm.
+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng
thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất
chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu
các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non. Khả
năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày
đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp.
+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào
thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương
với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu.
+ Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến
khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động
ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân
lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm
chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm.
Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh
bạch cầu lympho.
- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của
trẻ sau đẻ cũng còn kém:
hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13].
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc
hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối
loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm
sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận
vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51].
- Nhiễm khuẩn hô hấp [34]:
+ Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc
không, có thể ho và bú ít hơn bình thường.
+ Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao
hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém. Nghe phổi có thể thấy
ran ẩm nhỏ hạt hoặc không.
+ Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể
sốt cao hoặc hạ nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở. Thở rên
hoặc ngủ lịm. Tím tái đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú,
chướng bụng. Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ
đẻ non).
Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố
liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú
58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3].
Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu
tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là
25,2%. Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng
bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá
chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều
20
lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy. Triệu
chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút,
nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi
thường đi kèm với sốt. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị
vàng da, gan to, lách to... [32], [34].
21
- Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thường
gặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rên
hoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạn
tiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng có
thể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da
[32], [34].
Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm
trùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùng
huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú
78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26].
1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh:
Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấy
Ampiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6%. Tỉ lệ sử dụng
kết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm
53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủ
tháng chiếm 39,3%. Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủ
tháng chiếm 3,6%. Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiều
hơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3%. Phối hợp từ hai loại kháng sinh trở
lên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7].
Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não
mủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặp
trong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]:
+ Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam,
kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ ba
và Amikacin.
+ Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay với
Ofloxacin đã kháng tới 50%.
22
- C - reactive proteine (CRP): CRP là một globulin miễn dịch nó có giá
trị phân biệt nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rau
thai [15]. CRP ở trẻ sơ sinh < 1mg/dl, CRP được coi là tăng khi > 7mg/dl
trong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [9], [12].
- X. quang (hình ảnh để chẩn đoán viêm phổi): có nốt mờ rải rác lan toả
hai bên phổi hoặc có các bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản do
viêm làm dày thành phế quản hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và
đáy phổi. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhi viêm phế quản phổi, đặc biệt là
những
Copyright: Tài liệu đại học ©