1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.
[1,2,3,4,5,6,7,8]
Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm
1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới
2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu
tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp
chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ
lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng
ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và
phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm
khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13].
CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí
kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng
người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15].
Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn
phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị
trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nội
khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ
theo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội
khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu
thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kết
thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh
sản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp
2
điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các
trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến
sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng
- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên [16].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17]
1.2.1. Tử cung
Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh
đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:
thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng [17].
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17].
5
1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một
cái loa, kích thước 7 – 8 mm.
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa
bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc.
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở
trong đường niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp
ở nhiều vị trí khác nhau [22].
7
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung [11].
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% .
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung : <1%.
- Chửa trong ổ bụng: 1%
- Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%.
Chửa vòi trứng 95%-96%
Kẽ và góc 2%-3%
Eo vòi 12%
Bóng vòi 70%
Loa voi 11%
Buồng trứng 3%
Ổ bụng 1%
Sẹo MLT <1%
Cổ tử cung <1%
8
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ CSMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. Theo
Rotas [4] và Ash [14] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. trong đó 0,15% CSMLT
lần. Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai > 2 lần [24].
- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều
trị bảo tồn ở lần sinh trước [3,5].
- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [6].
- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung cũng như CSMLT [6].
- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2].
10
- Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi
mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử
cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi
bám vào [3,8].
1.5.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả
thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân
nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai
hay sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60%
sẹo có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm
đạo với bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử
cung khi không mang thai [26]
Hình 1.3: Sẹo mổ lấy thai bị hở [13]
1.5.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân
nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo
điều kiện cho phôi thai bám vào [13]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có
liên quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ
tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [3,15].
11
1.5.5. Phân loại
CSMLT [7,12]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT.
Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử
cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% [3,4,8].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,23,26,27,28]
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ . Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất
mỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của
tim thai.
- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%[4] giúp quan sát rõ túi thai
và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra
hình ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai
và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ
tử cung giữa bàng quang và túi thai [3,28]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa
túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này
13
làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng
thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [3,13].
Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò âm đạo
có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được
đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán [7,12].
Hình 1.4: Hình ảnh túi thai tại vết mổ tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo
- Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi
ối, giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm
vào bàng quang không [8]. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ
tử cung, eo tử cung hay là thai sảy [10]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh
túi thai là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [28].
Hình 1.5 : Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ
tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ
1.5.8. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để
chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CSMLT sẽ phòng tránh được
các biến chứng của bệnh [7,12]. Tổng hợp các tài liệu [2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14,
24, 27, 28] cho thấy chẩn đoán dựa trên:
- Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán
CSMLT.
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.
16
* Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm
với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cố tử cung hay một sảy thai đang tiến
triển [7,12]
- Chửa ống cổ tử cung [25]:
Dấu hiệu lâm sàng :
+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.
+ Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng
+ Cổ tử cung hé mở
+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:
+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng
+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”
MTX tại chỗ đạt hiệu quả cao [7]
* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai
ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX).
- Methotrexate [25]
- Công thức hóa học: C
20
H
1280
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
18
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.
- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn
nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.
Điều trị bảo tồn bao gồm:
- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần
Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp [1,6]:
+ Nồng độ ßhCG <5000 UI/l
+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.
Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung. Jurkovic [2] cho rằng chửa tại sẹo mổ cũng tương tự như chửa ngoài tử
cung vì đều là hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung hay chửa lạc vị trí.
Maymon [3] nhận thấy trong CSMLT và chửa ngoài tử cung sự phát triển của
thai biểu hiện qua sự tăng nồng độ ßhCG sau 48h đều thấp hơn so với thai
phát triển trong buồng tử cung. Do vậy sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát
triển của các gai rau là sự lựa chọn đầu tiên.
Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tục
tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG
lần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp
20
Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới
40.000mIU/ml.
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ
βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có
thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [1,4].
Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị MTX
kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và
25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạo
BTC. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3% [7]
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không
có chống chỉ định [13].
+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX
vào vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo [2,3,6,27,28].
+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ ßhCG, có thể kết hợp tiêm MTX
toàn thân nếu ßhCG giảm <30% sau 7 ngày [2,6,27].
+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho
kết quả tốt [32]
- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):
+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng
sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả . sau TTĐMTC 2 bên khối thai
biến mất sau khoảng 3 tháng [29].
Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 80% [12].
21
+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các
trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại
khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó
TTĐMTC cho hiệu quả cao. đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau
điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm về mức bình thường
tử cung [24]. Theo Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công của HTDSA đơn
thuần là 44% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 62,9% [12].
+ Hút thai kết hợp MTX:
Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp
MTX toàn thân, Liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ
với Folinat canxi giải độc.
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [24]. Theo
Đinh Quốc Hưng (2011) Tỷ lệ thành công là 96% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ
biến chứng là 86% [12].
+ Nạo hút buồng tử cung sau điều tri nội khoa:
Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài,
siêu âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai
dưới siêu âm [24]
23
Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC. Diêm Thị
Thanh Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành công
sau khi hủy thai và TTĐMTC[32]. Theo Timor-Timor-Tritsch tỷ lệ biến
chứng là 29,5% [12,31].
- Phẫu thuât.
+ Phẫu thuật nội soi ổ bung
Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằng
phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu
thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như
một phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32
phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3
ngày [33].
+ Phẫu thuật mổ mở
Hình 1.6: Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ
Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:
- Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết
khuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường
hợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [7,12].
1.5.11. Theo dõi sau điều trị
- Theo dõi quá trình điều trị:
Các trường hợp điều trị nội khoa , hút thai và TT ĐMTC phải theo dõi
sát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bung và tình trạng ra máu
âm đạo; Theo dõi nồng độ βHCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1
lần cho tới khí βHCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần [12]. Theo dõi
khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi
khối này biến mất. Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo
xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá trinh theo dõi khối thai không giảm
hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối
chửa [2,7,12].
- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT:
Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên
siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [26]. Khi có thai lại nên mổ chủ
động khi phổi thai đã trưởng thành. Người đã bị CSMLT có thai lại cũng
phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể sảy ra. Nếu có
cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 -34 tuần [13].
Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT
ghi nhận 76% có thai lại. 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử
cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển
Copyright: Tài liệu đại học ©