B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN HNG

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM TRONG CHẩN
ĐOáN
RAU TIềN ĐạO CàI RĂNG LƯợC ở THAI PHụ Có SẹO Mổ
LấY THAI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 8720105

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Danh Cng

H NI 2019
MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung .................................................................................3
1.2. Giải phẫu bánh rau.................................................................................4
1.2.1. Bánh rau..........................................................................................4
1.2.2. màng rau..........................................................................................5

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân bị rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có
sẹo mổ lấy thai........................................................................................27
3.1.1. Tuổi mẹ..........................................................................................27
3.1.2. Nghề nghiệp của các thai phụ.......................................................27
3.1.3. Địa dư............................................................................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rau tiền đạo cài
răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai..................................................28
3.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh..............................................................................28
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
3.3. Giá trị chẩn đoán của siêu âm..............................................................31
3.4. Biến chứng của RTĐ , RCRL...............................................................33
3.4.1. Biến chứng đối với con.................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa.............................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy
thai theo tiền sử hút thai..................................................................28
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng...........................29
Bảng 3.4. Phân bố số lần ra máu của các thai phụ rau tiền đạo cài răng lược ở
thai phụ có sẹo mổ lấy thai..............................................................29
Bảng 3.5. Tuổi thai lúc vào viện, lúc chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược....29
Bảng 3.6. Phân bố nồng độ Hb trước phẫu thuật và sau phẫu thuật...............30
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.........................................30

Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn......................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở người đẻ con so tại các bệnh viện sản khoa
trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng
nghĩa với số sản phụ có mang sẹo mổ lấy thai cũ ở những lần thai nghén kế
tiếp nguy cơ rau tiền đạo, rau cài răng lược ngày càng tăng [1], [2] .
Rau cài răng lược là hiện tượng rau bám bất thường, trong đó các gai rau
ăn xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp cơ thậm chí xuyên thủng qua
thành tử cung [3], [4].
Các yếu tố nguy cơ của RCRL hiện nay đã được xác định hàng đầu đó là
rau tiền đạo trung tâm ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ ở tử cung [5], [6].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy
thai tăng lên nhiều: năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 30,5%, tỷ lệ mổ
lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ lấy thai cũ là 88,8% và năm 2000 tỷ lệ
mổ lấy thai lần đầu là 35,1% [7], Tỷ lệ mổ lấy thai cho những sản phụ có
sẹo mổ cũ năm 2000-2002 là 90,24% [8].Tần suất xuất hiện rau cài răng lược
có thể tăng dần cùng việc tăng của mổ lấy thai. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của
Miller từ 1985 đến 1994 tỷ lệ là 1/2510 ca đẻ sống [9], theo nghiên cứu của
Eller từ 1996 đến 2002 là 1/1205 ca đẻ sống [10]. Tại Pháp, theo L.Sentilhen và
các cộng sự từ 1993 đến 2002 tỷ lệ là 1/968 [11]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của
Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [12], theo nghiên cứu của Nguyễn Liên
Phương năm 2015 tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 0,29% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công năm 2016
cho thấy tỷ lệ RCRL trên các sản phụ RTĐ cài răng lược có sẹo mổ lấy thai cũ
năm 2016 là 31,5% [14].

eo tử cung
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở
lớp giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc
ở ngoài
Đặc điểm đoạn eo trong lúc sổ rau : không có lớp cơ đan nên sau khi
sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện
bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lược [11], [15].
- Trong cùng là lớp niêm mạc tử cung : thay đổi theo chu kỳ kinh, lớp
này gồm những tế bào thượng bì hình trụ, có nhung mao cử động theo một
chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức
liên kết. Khi có thai, tại vị trí làm tổ của trứng niêm mạc tử cung dày lên
tạo thành trung sản mạc mẹ, bên trong có các hồ huyết và nhúng trong các


4

hồ huyết là các gai rau thuộc trung sản mạc của con để thực hiện sự trao
đổi chất ở đây [15], [16].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng
thai) [17] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng

phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
 Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần
còn lại teo đi chỉ còn là màng
 Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất
rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình
thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.


6

1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược.
1.3.1. Rau tiền đạo
1.3.1.1 Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn
dưới tử cung, thường gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ [20], [21].
1.3.1.2. Phân loại rau tiền đạo
- Phân loại theo giải phẫu
+ Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể
xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai
chui ra là dưới 10 cm. Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy

- Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng
+ Loại rau tiền đạo chảy máu ít [22].
Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).
Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít. Loại này chiếm 75%
các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lượng cho mẹ và con tốt [20]
+Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều [22].
Thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn
toàn. Loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ
loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng
1.3.1.3. Cơ chế chảy máu của RTĐ
+Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối [21]


9

Bình thường eo tử cung dài 0,5 cm, giãn dần cho đến khi hình thành
đoạn dưới có chiều dài 10 cm, trong khi đó bánh rau không dãn ra được gây
co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu .

+ Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối [21]
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh ở 3
tháng cuối để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh (không phải cơn co
Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu.
Vì vậy trong điều trị người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu khi
RTĐ có hiện tượng chảy máu.
+ Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ [21]
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐ
dầy, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy
máu. Vì vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu .
+ Giai đoạn lọt thai xuống trong tiểu khung [21], [23].

nên bệnh lý RCRL [4], [26]


11

1.3.2.3. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới rau cài răng lược là:
- Tử cung có sẹo mổ cũ
Đặc điểm giải phẫu học sẹo tử cung mổ lấy thai:
+ Biến dạng buồng tử cung và CTC.
+ Tư thế tử cung thay đổi.
+ Di động tử cung hạn chế.
+ Mật độ tử cung vùng có sẹo kém mềm mại vì có nhiều tổ chức liên
kết hơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vùng lõm hoặc lồi vào
lòng tử cung. Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung
bằng điện quang cho 50 người bệnh có tiền sử mổ lấy thai bằng chụp tử cung
sau sạch kinh 6-12 ngày và sau mổ lấy thai 4-6 tháng. Kết quả cho thấy 30%
các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó 6% có hình túi ở sẹo tử cung,
2% có hình ảnh chồng mép, 4% có hình sẹo lồi vào buồng tử cung [27].
+ Tử cung liên quan giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột. Sẹo
mổ lấy thai dính có thể gây tổn thương các cơ quan khi mổ lại.
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng
minh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Coubeiere B. 54% RCRL
gặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [28]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển
vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa
các sợi cơ tử cung .
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai [29].
Theo Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%
ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo
mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là
6,74% [30] . Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL

[35], Còn theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công trong số các thai


13

phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL
cao nhất, tới 47,8% [14] .
1.4. Mô học bánh rau- rau cài răng lược
1.4.1. Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau), gồm có:
+ Lớp sâu, xốp có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp nông, đặc có các sản bào, tại vị trí rau bám có các hồ huyết do các
gai rau ăn thủng tạo thành.
- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung[15], [36]
1.4.2. Rau cài răng lược. Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay
toàn bộ màng rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung . Bánh rau xuyên qua
lớp niêm mạc tử cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp
cơ tử cung, lớp thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng
quang, ruột, trực tràng… nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay
chỉ bong được một phần gây băng huyết sau sinh [34], [37].
1.5. Liên quan giữa RTĐ và RCRL.
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/7000-1/2000 ca đẻ. Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có
tiền sử mổ lấy thai [38]. Laura M.R cũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có
liên quan tới RTĐ và tăng qua các năm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL,
1975 -1979: 4,09%, 1985: 10,1% [39], [40]. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2%
ở phụ nữ < 35 tuổi nhưng có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% [41].


15

Bàng quang

Tử cung

Bánh ra

- Tiêu chuẩn 2: hình ảnh các xoang chứa dịch nằm trong nhu mô của
bánh rau ở vùng mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh Doppler màu
những xoang này thường là các xoang mạch (có phổ màu) [3] [46], [47].


16

- Tiêu chuẩn 3: mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử cung và thành
bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng
18

- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính.
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí
rau bám, mức độ xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau
bám…Vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng
quan trọng trong việc làm giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng
máu mất trong quá trình mổ. lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh
nghiệm gồm các bác sĩ sản khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các
phương tiện kỹ thuật, máu, dụng cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết
vùng tiểu khung trong khi mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các
biến chứng có thể xảy ra [53].
Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [54].
Theo kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật
viên nên tránh bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử
cung ngay nếu thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì
sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả
nước ngoài cũng đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi
cắt tử cung để hạn chế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá
khó khăn do tử cung to che lấp phẫu trường [55]. [56], [57].