1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% các loại ung thư [1]. Tại
hai thành phố lớn ở Việt nam, tỷ lệ mắc UTTG ở Hà Nội, nam giới là 0,9%,
nữ là 3% trong các ung thư, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là
1,1% và 2,1% [2], [3].
Chẩn đoán UTTG, lâm sàng thường dựa vào các dấu hiệu: sờ thấy khối,
hạch di căn vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTG phải dựa vào kết
quả giải phẫu bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung
và siêu âm (SA) nói riêng thường được chỉ định với mục đích chẩn đoán xác
định, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch vùng cổ. SA góp phần
đáp ứng các yêu cầu của các nhà lâm sàng về tổng quan của u tuyến giáp
trước điều trị, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa ra các chiến
lược điều trị đúng đắn [4], [5], [6].
Với đặc điểm vị trí giải phẫu của tuyến giáp rất thuận tiện cho thăm
khám bằng SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần…nên
SA vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán, theo dõi điều
trị UTTG [7], [8], [9].
Điều trị và tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn
phát hiện bệnh. Hiện nay phương pháp điều trị UTTG cơ bản vẫn là phẫu
thuật cắt bỏ u và tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc
và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ trị, hooc môn… Trong đó quan
trọng nhất vẫn là cắt bỏ u và tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di căn ban đầu [9],
[10], [11].
Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn của u theo TNM với
các tiêu chí kích thước u, giới hạn trong tuyến hay đã xâm lấn ra ngoài, xâm
lấn vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận như động mạch cảnh chung,


2

giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ. Liên


4

quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.
Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30gr ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [13].
1.1.2. Phân chia nhóm hạch vùng cổ
* Phân loại của American Joint Committee on Cancer (AJCC): hiện
nay phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa
và các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch
sau hầu thì không nằm trong phân loại này. Hạch vùng cổ được chia làm 6
nhóm [7]:
- Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dưới
- Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm
hạch gai).
- Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí
quản (thường gọi là nhóm trung tâm)


5

Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ
Nguồn Cooper DS [7]

với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang
thận. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn
hạch. Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích
thước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [14].


7

A

B

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ
Nguồn Robert A [8]
A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch
1.3. Bệnh học UTTG
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng UTTG thường nghèo nàn, hầu hết bệnh được
phát hiện tình cờ. Trường hợp u to gây chèn ép hoặc u xâm lấn người bệnh có
thể có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn tiếng, khó thở…Nếu
UTTG kèm thay đổi chức năng tuyến giáp người bệnh có thể có các triệu
chứng của cường giáp hoặc nhược giáp: lồi mắt, run tay chân, tim đập nhanh
hoặc mệt mỏi, chậm chạp, da khô, táo bón…[3], [9].
Hạch: ung thư giáp nhất là ưng thư biểu mô thể nhú thường di căn hạch
cổ, đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên). Vị trí hạch hay
gặp: hạch dọc máng cảnh, thượng đòn, dưới cằm, hạch gai. Đặc điểm hạch là
hạch cứng di động, không đau [9], [11], [15].
1.3.2. Xét nghiệm
- Đo nồng độ TSH, FT3và FT4: cho biết chức năng tuyến giáp nhưng

[18]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính
đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu
khác [6], [16].


9

A

B

C

D

E

Hình 1.5. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak [18]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp ( cơ trước giáp);
E. Bướu có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho
thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính
[16], [18]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu


10


Đánh giá di căn hạch: Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83%
trong phân biệt hạch di căn và hạch viêm phản ứng [20], [21].
- Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm
dưới, mang tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm. Hạch di căn thường ở vị
trí đặc biệt. Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ
di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58.5%. Vị trí
thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II [20], [21], [22].
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì
vậy, kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân
biệt. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi
thăm khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch
to, là một gợi ý di căn [6], [8], [20], [21].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo
cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa,
hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên
được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [8], [20], [21].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.
Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [21].
- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng
ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không rõ.
Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm
lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm


12


B
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính
Nguồn Robert A [8]
(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)
* Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật
Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [23].
Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [6], [16]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [24].
Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31%
bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những
bệnh nhân này [6].
Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao
< 2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinh
mạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập
trung thành đám [6],[8], [14], [21].
Trong ung thư giáp hạch ác tính có xu hướng di căn nhóm III, IV, VI
hơn là nhóm II [21], [22].


14

Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn
trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [6], [7].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.

cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và
hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [6], [8].
1.3.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X quang thường quy: rất ít giá trị trong chẩn đoán UTTG.
Thường chỉ định chụp X quang phổi, X quang xương tìm tổn thương thứ phát.
Có thể chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn ép đẩy lệch khí quản, thực quản [3], [5], [9].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT): thường
được chỉ định trong đánh giá lan tràn, như mức độ xâm lấn của u cũng như di
căn hạch nhất là những vị trí mà siêu âm không khảo sát được như hạch trung
thất. CLVT có độ nhạy cao hơn SA trong phát hiện hạch trước khí quản và
hạch trung thất cũng như đánh giá giai đoạn T4 (xâm lấn khí quản, thực quản,
thần kinh quặt ngược, trung thất), tuy nhiên CLVT ít giá trị bằng siêu âm
trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [6],
[24]. Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong


16

chẩn đoán UTTG. Vai trò của CHT trong đánh giá UTTG hiện đang được
nghiên cứu.
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy
phóng xạ - radio scintigraphy): các nhân giáp trạng xạ hình sẽ thể hiện bằng
nhân nóng, lạnh hay nhân ấm. Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ
chiếm 15 – 25%. Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh, vì
vậy phương pháp này không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp
nhân lành tính hay ác tính. Xạ hình toàn thân được chỉ định trong trường hợp
nghi ngờ có di căn xa [9], [26].

* Phân loại TNM theo AJCC (2010) [7], [29]:
T: U nguyên phát.
TX
T0
T1

Không xác định được u nguyên phát.
Không có bằng chứng của u nguyên phát.
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
T1a
T1b

T2
T3

U < 1cm
U > 1cm và ≤ 2cm
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp (mô

T4

T4a

quanh giáp, cơ ức giáp).
U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.

T4b

Mo

: Không có di căn xa

M1

: Di căn xa

* Phân giai đoạn:
- Áp dụng cho UTBMTGBH - thể nhú và thể nang:
Giai đoạn

Tuổi < 45

Tuổi > 45

I

T bất kỳ N bất kỳ M0

T1 N0 M0

II

T bất kỳ N bất kỳ M1

T2 N0 M0, T3 N0 M0

III


Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho ung thư tuyến giáp, mặc dù mức độ lấy rộng của phẫu thuật
thì có thay đổi và còn bàn cãi.
* Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại mô
bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hay thấp (tuổi < 45 kích thước u < 1 cm): cắt
thùy giáp có u, cắt u và tuyến giáp gần toàn bộ, cắt tuyến giáp toàn bộ phối
hợp với nạo vét hạch cổ chọn lọc [5], [9], [11].
* Các phương pháp điều trị khác
- Điều trị nội tiết
Dùng hóc môn T4 hoặc T3 liều cao (200ug) để ức chế sự tiết ra TSH của
tuyến yên, do đó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Đây là một phương
pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự phục
hồi tạm thời đôi khi là lâu dài đối với các di căn [5], [9].
- Xạ trị
Sử dụng đồng vị phóng xạ I131 với chỉ định: tiêu diệt phần mô giáp còn sót
lại sau mổ, bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ, có di căn
xa, không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có thyroglobulin tăng sau mổ.
Xạ trị ngoài chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được
tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa hoặc phối hợp
với I132 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ [5], [9], [10].
- Hóa trị


20

Hóa chất ít được áp dụng trong ung thư tuyến giáp vì hiệu quả kém,
nhất là loại biệt hóa. Thường được dùng phối hợp trong điều trị ung thư thể
không biệt hóa với xạ trị ngoài [5], [9], [10].

thứ 6 của AJCC trong đánh giá xâm lấn và di căn hạch vùng cổ và sử dụng
tiêu chuẩn khối u tiếp xúc vỏ bao ≥ 50% đường kính ngang lớn nhất của u để
đánh giá xâm lấn tối thiểu, độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán
xâm lấn tối thiểu 85% và 70% [23].
Ji Soo Choi so sánh giá trị của siêu âm với CLVT thấy rằng siêu âm
có giá trị hơn CLVT trong đánh giá hạch di căn nhóm cổ bên và xâm lấn tối
thiểu, ngược lại CLVT có giá trị hơn siêu âm trong đánh giá hạch di căn
nhóm trung tâm và xâm lấn ngoài bao giáp [24].
1.5.2. Trong nước
Các nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhân và hạch di
căn vùng cổ trong ung thư giáp thường được lồng ghép trong nghiên cứu về
lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đa số là nghiên cứu hồi cứu và các
kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ bộ là bướu đặc hay bướu lỏng, đơn nhân hay
đa nhân [11].
Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấu hiệu
siêu âm có giá trị dự báo ung thư gồm: bờ không đều, có vi vôi hóa, giảm
âm. Khi phối hợp ba dấu hiệu vi vôi hóa, giảm âm, không có vòng halo thì
độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là 46,6% và
87% [4].
Nghiên cứu của Trần Thị Kim Thảo (2009), siêu âm có giá trị rất thấp
trong đánh giá xâm lấn với độ nhạy độ, đặc hiệu là 14,3% và 4,1%. Tuy
nhiên đây là nghiên cứu hồi cứu, 90% các trường hợp không có ghi nhận
xâm lấn trong hồ sơ bệnh án [30]. Đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa


22

thấy nghiên cứu tiến cứu nào về đánh giá xâm lấn trong ung thư giáp bằng
siêu âm.
Nghiên cứu của Trần Văn Thiệp (2000), Lê Văn Quảng (2002), Đỗ

- Hồ sơ, bệnh án nghiên cứu.
2.3.3. Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo bỏ trang sức
nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ để cổ ưỡn cao.
+ Kỹ thuật thăm khám:


24

• Thực hiện lớp cắt ngang kéo từ trên xuống dưới dọc theo khí quản để
đánh giá tổng quát chung tình trạng tuyến giáp.
• Xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện để đánh giá thùy định thăm
khám: thực hiện lớp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm
khám là bó mạch cảnh. Sau đó xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt
ngang, thực hiện các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến.
• Thực hiện các thao tác tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý
phải xoay nghiêng đầu bệnh nhân về bên đối diện với thùy tuyến
được thăm khám.
• Đánh giá vùng eo tuyến: đầu bệnh nhân để thẳng, thực hiện các lớp
cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ và lớp cắt dọc theo
trục khí quản.
• Thực hiện các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh để đánh
giá các cấu trúc có trong máng cảnh: cơ ức đòn chũm, hạch dọc cơ
ức đòn chũm, bó mạch cảnh, hạch cạnh bó mạch cảnh.
• Cuối cùng, thực hiện các lớp cắt ngang vùng cổ bên, dưới hàm, dưới
cằm để đánh giá tình trạng hạch, bệnh lý khác nếu có.
2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu qua khai thác trực tiếp từ bệnh nhân theo mẫu bệnh án
nghiên cứu (phần phụ lục), hồ sơ bệnh án.
2.3.5. Các biến số nghiên cứu

thấp hơn độ hồi âm của cơ ức đòn chũm.
•

Đồng âm (isoechogenicity): âm tương đương nhu mô giáp lành

•

Tăng âm (hyperechogenicity): âm cao hơn nhu mô giáp lành

•

Hỗn hợp âm(mixechogenicity): cấu trúc âm không đồng nhất

- Cấu trúc u: đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu (thành phần đặc chiếm
>75% thể tích bướu); nang hoặc thành phần nang là chủ yếu (thành phần nang
chiếm >75% thể tích bướu); hỗn hợp [18].
- Vôi hóa
• Vi vôi hóa: chấm tăng âm không có nhiễu ảnh dạng đuôi sao chổi,
ĐK < 1mm, có hoặc không có bóng cản [16].
• Vôi hóa lớn: tăng âm ≥ 1mm, kèm bóng cản.
• Vôi hóa dạng viền: vôi hóa quanh đường bờ của bướu.