B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NHểM 7 CAO HC SN 27

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị CHửA SẹO Mổ LấY
THAI
TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI
Từ 01/2017 ĐếN 12/2018

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NHểM 7 CAO HC SN 27

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị CHửA SẹO Mổ LấY
THAI
TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI

CNTC

: Chửa ngoài tử cung.

CSMLT

: Chửa sẹo mổ lấy thai

CTC

: Cổ tử cung.

DSA

: Dưới siêu âm.

IVF

: Thụ tinh trong ống nghiệm.

KCL

: Kaliclorid

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

MTX


1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai............................................................................3
1.5.1. Dịch tễ học.......................................................................................3
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT.......................................................3
1.5.3. Sinh bệnh học....................................................................................3
1.5.4. Nguyên nhân.....................................................................................3
1.5.5. Phân loại............................................................................................3
1.5.6. Triệu chứng lâm sàng........................................................................3
1.5.7. Cận lâm sàng.....................................................................................3
1.5.8. Chẩn đoán.........................................................................................3
1.5.9. Điều trị..............................................................................................3
1.5.10. Tiến triển và biến chứng..................................................................3
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........4
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................4
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................5
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả .................................................5


2.2.2. Cỡ mẫu..............................................................................................5
2.2.3. Các biến số........................................................................................5
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu............................................................7
2.3. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................7
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................8
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ...............................................................9
3.1. Dự kiến thông tin chung đối tượng nghiên cứu......................................9
3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh..................................................................................9
3.1.2. Tuổi bệnh nhân..................................................................................9
3.1.3. Số lần mổ đẻ....................................................................................10
3.1.4. Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất.............................10
3.2. Dự kiến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................10
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................10

Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu..............11
Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị..........................................................12
Bảng 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị......................12
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả các p. pháp điều trị...........13
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa Nồng độ βHCG và kết quả điều trị...............14
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị.........................15
Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả điều trị.........16
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các PP điều trị và biến chứng sau điều trị......16

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi................................................................9
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí túi thai...................................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.
[1,2,3,4,5,6,7,8]
Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm
1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới
2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu
tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp
chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ
lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng
ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và
phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm
khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13].
CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai.
1.1.1. Thụ tinh
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung
1.3. Tình hình mổ lấy thai trong và ngoài nước
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai
1.5.1. Dịch tễ học
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT
1.5.3. Sinh bệnh học
1.5.4. Nguyên nhân
1.5.5. Phân loại
1.5.6. Triệu chứng lâm sàng
1.5.7. Cận lâm sàng
1.5.8. Chẩn đoán
1.5.9. Điều trị
1.5.10. Tiến triển và biến chứng


4

CHƯƠNG 2

- Các trường hợp không đủ thông tin nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả .
Lập hồ sơ nghiên cứu cho từng bệnh nhân từ khi vào viện và theo dõi
sau điều trị tới khi các triệu chứng về bình thường
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu: tính theo công thức
n: số bệnh nhân cần lấy
Mức ý nghĩa thống kê chọn = 0,05, tra bảng được Z1-/2 =1,96
chọn ε = 0,2
p: Từ một nghiên cứu trước có tỉ lệ ra máu âm đạo là 44%
Tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng là 37%
Tỷ lệ bệnh nhân có đau bụng hạ vị là 16%
Từ công thức trên với mỗi giá trị của p tính ra các giá trị của n
Chọn n lớn nhất: n = 144 trường hợp (p=0,4)
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện thời gian từ
01/01/2017 đến 31/12/2018
2.2.3. Các biến số
1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Tuổi bệnh nhân được tính theo năm dương lịch.
2.Tiền sử sản khoa:
+ Số lần mổ lấy thai
+ Thời gian giữa lần mổ lấy thai gần nhất với lần có thai này
3.Triệu chứng lâm sàng:


6

+ Ra máu âm đạo ít một: Ra máu chỉ thấm ướt băng vệ sinh hàng ngày
+ Băng huyết: Lượng máu ra ≥ 500ml.

- Nội khoa:
+ MTX
- Ngoại khoa:
+ Hút thai DSA
+ Hút thai kết hợp MTX toàn thân
+ Lấy khối chửa bảo tồn tử cung
+ Cắt tử cung bán phần.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.4.1. Quy trình thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán thai trên sẹo mổ cũ được thăm
khám trực tiếp, điều trị và theo dõi, ghi lại tất cả các số liệu từ khi vào đến khi
ra viện.
2.2.4.2. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
- Bảng câu hỏi
- Số liệu cần có theo bênh án điều trị
2.3. Xử lý và phân tích số liệu
- Làm sạch số liệu.
- Mã hóa số liệu.
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.
Các số liệu thu thập được sẽ được nhập và sử lí trên phần mềm SPSS 18.0.
Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%), giá
trị trung bình, so sánh giữa các nhóm bằng test t (để tính giá trị trung bình).
Các tỉ lệ được so sánh bằng test khi bình phương, khi p < 0,05 thì sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê.
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu


8

Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Phụ sản

15
10
5
0
< 30

30 - 34

35 - 39

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
3.1.3. Số lần mổ đẻ

> 40

Nhóm tuổi


10

Bảng 3.2. Phân bố theo số lần mổ đẻ
Số lần mổ đẻ

n

Tỷ lệ %

1 lần
2 lần
>= 3 lần

3.2.2. Cận lâm sàng

n

Tỷ lệ %


11

3.2.2.1. Tuổi thai và hoạt đông tim thai qua siêu âm.
Bảng 3.5. Tuổi thai trên siêu âm và hoạt động tim thai
Tuổi thai

Số bệnh nhân

Hoạt động tim thai
Có

Không có

Thai lưu

< 6 tuần
6 – 7 tuần
>= 8 tuần
Tổng số

100%

Nhận xét:


Tỷ lệ %

< 10.000
Từ 10.000 – 50.000
> 50.000 – 100.000
> 100.000
Không xét nghiệm
Tổng số

100

Nhận xét:
3.3. Dự kiến kết quả điều trị và phương pháp điều trị
3.3.1. Liên quan giữa kết quả điều trị với phương pháp điều trị
Bảng 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị

Kết quả điều trị
Thành công Chuyển PP

T. số

Tỷ lệ %

MTX Nội khoa
Hút thai DSA đơn thuần
Hút thai DSA + MTX
PT cắt tử cung chủ động
PT lấy khối chửa chủ động


Thành công

MTX

Chuyển PP

Phẫu thuật

Cắt TC

Chủ động Lấy khối chửa
Thành công
Tổng số

Chuyển PP

Tổng số
Nhận xét:
3.3.3. Liên quan giữa nồng độ βHCG và kết quả điều trị
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa Nồng độ βHCG và kết quả điều trị
βhCG (mUI/ml)
Phương pháp xử trí
< 10000

10000- 5000050000 100000

>100000

Không


Chủ động

chửa
Thành công

Tổng số
Chuyển PP
Tổng số
Nhận xét:
3.3.4. Liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị
Vị trí túi thai
Phương pháp xử trí
BTC
Thành công
Nội khoa
Chuyển PP

Trung gian

Bàng
quang

Tổng


15

Hút thai

Hút thai + MTX
Phẫu thuật chủ động

Thành công
Chuyển PP
Thành công
Chuyển PP
Thành công
Chuyển PP
Cắt TC
Lấy khối chửa

Mức độ tăng sinh mạch máu
Ít

Nhiều

Tổng


16

Tổng số

Thành công
Chuyển PP

Tổng số
Nhận xét:
3.4. Biến chứng sau điều trị

- Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất :
- Triệu chứng lâm sàng
4.1.2. Cận lâm sàng
4.1.2.1. Kết quả siêu âm

Tỷ lệ
BC/PP
điều trị


17

Tuổi thai và hoạt đông tim thai:
Vị trí túi thai trên siêu âm
Mối liên quan giữa tuổi thai, vị trí túi thai và mức độ tăng
sinh mạch
4.2.2.2. Nồng độ βhCG trước điều trị
4.2. Bàn luận về kết quả và phương pháp điều trị:
4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị với phương pháp điều trị:
Nguyên tắc điều trị:
Phương pháp hút thai đơn thuần
Phương pháp hút thai + MTX:
Phương pháp điều trị nội khoa:
Phương pháp mổ lấy khối chửa chủ động:
4.2.2. Liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị:
Nhóm tuổi thai dưới 6 tuần:
Nhóm tuổi thai 6-7 tuần
Nhóm tuổi thai từ 8 tuần trở lên :
4.2.3. Liên quan giữa nồng độ βHCG và kết quả điều trị:
4.2.4. Liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị