ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.
[1,2,3,4,5,6,7,8]
Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm
1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới
2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu
tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp
chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ
lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng
ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và
phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm
khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13].
CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí
kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng
người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15].
Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn
phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị
trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nội
khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ
theo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội
khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu
thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kết
thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh
sản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp
2
điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các
trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến
sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất

4
- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên [16].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17]
1.2.1. Tử cung
Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh
đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:
thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng [17].
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17].
5
1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử


cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở

lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung
hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không
khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc.
- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi
BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa
bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc.
1.4. Chửa ngoài tử cung
1.4.1. Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở
trong đường niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp
ở nhiều vị trí khác nhau [22].


7
1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung [11].
Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% .
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%.
- Chửa ở ống cổ tử cung :
nghiên cứu của Maymon và cộng sự [3] trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63%
bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ
này là 72% CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần. Nhiều bằng chứng nhận
thấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai.
Nghiên cứu của Rotas 2006 [4] thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân
mổ lấy thai lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2
lần. Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử
mổ lấy thai > 2 lần [24].
- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều
trị bảo tồn ở lần sinh trước [3,5].
- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [6].
- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung cũng như CSMLT [6].
- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2].
10
- Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi
mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử
cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi
bám vào [3,8].
1.5.3. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả
thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân
nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai
hay sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60%
sẹo có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm
đạo với bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử
cung khi không mang thai [26]
Hình 1.3: Sẹo mổ lấy thai bị hở [13]
1.5.4. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân

với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [5,14]
12
- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm
khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [5,14] .
1.5.7. Cận lâm sàng
* Siêu âm.
- Siêu âm đầu dò âm đạo:
Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán
CSMLT [7,12]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT.
Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tử
cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% [3,4,8].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,23,26,27,28]
- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ
- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng
sẹo mổ cũ . Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất
mỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của


tim thai.
- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%[4] giúp quan sát rõ túi thai
và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra
hình ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai
và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ
tử cung giữa bàng quang và túi thai [3,28]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa
túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này
13
làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng
thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [3,13].

Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn


vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có
hướng xử trí đúng [28].
* Nồng độ βhCG:
Thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng [24] .
* Giải phẫu bệnh:
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên
bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ
15
trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn
xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy
sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [28].
Hình 1.5 : Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ
tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ
1.5.8. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để
chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CSMLT sẽ phòng tránh được
các biến chứng của bệnh [7,12]. Tổng hợp các tài liệu [2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14,
24, 27, 28] cho thấy chẩn đoán dựa trên:
- Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán
CSMLT.
- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở
ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung.
- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.
16
* Chẩn đoán phân biệt

1.5.9. Điều trị
Trên thế giới, CSMLT là bệnh khá ít gặp nên chưa có phác đồ điều trị cụ
thể. Các phương pháp điều trị trên thế giới được tổng kết qua các báo cáo
cas bệnh. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp
ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật
lớn và đảm bảo khả năng sinh sản [2,3,7,14,15,23].
Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa
vào: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu
quanh túi thai, nồng độ β hCG trong máu và mức độ xuất huyết của người
bệnh. Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa, can
thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị [13], theo dõi tiếp tục
không xử trí. Theo Timor-Tritsch các phương pháp nạo BTC, MTX toàn thân
hay TTĐMTC điều trị riêng lẻ nên tránh vì gây nhiều biến chứng. điều trị
MTX tại chỗ đạt hiệu quả cao [7]
* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai
ngừng phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX).
- Methotrexate [25]
- Công thức hóa học: C
20
H
1280
- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư
buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.
18
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu
máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.


- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn

tử cung.Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF [2,4,23].
Theo dõi: [1,2,4]
- Sau tiêm thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không
đồng nhất tại vết mổ cũ. Khối này có thể tồn tại từ 2 đến 12 tháng.
- Nồng độ βhCG giảm dần. ít nhất là 2500mIU/ml trong tuần đầu. Nếu
βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân.
Theo Timor -Tritsch tỷ lệ biến chứng là 12,3% [12]
- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là
phương pháp điều trị khả thi nhất.
Theo David tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng


ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng
phát triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG
cao tiêm MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân
[1,2,4,24]
.
20
Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới
40.000mIU/ml.
Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ
βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có
thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [1,4].
Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị MTX
kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và
25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạo
BTC. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3% [7]
- Diệt phôi kết hợp MTX
Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không
có chống chỉ định [13].

+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:
Theo các tác giả CSMLT nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứng
nặng [4,5,14]. Arslan báo cáo một trường hợp CSMLT hút thai dưới siêu âm
thành công [14].
Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường
hợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không
giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng
tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn
22
gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máu
nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [6,10].
Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4-5 tuần tuổi. Hút thai bằng ống
hút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu sau hút
chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ [14,30].
Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ
cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm
kết hợp MTX toàn thân [14,24]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ BVPSHN 2009:
Hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80%. Tỷ lệ thành công của HTDSA
cao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và Túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng
tử cung [24]. Theo Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công của HTDSA đơn
thuần là 44% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 62,9% [12].
+ Hút thai kết hợp MTX:
Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp
MTX toàn thân, Liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ
với Folinat canxi giải độc.
Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [24]. Theo
Đinh Quốc Hưng (2011) Tỷ lệ thành công là 96% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ
biến chứng là 86% [12].
+ Nạo hút buồng tử cung sau điều tri nội khoa:
Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài,

CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [8]:
+ Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử
cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy
cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai. Hình thái này cần
theo dõi liên tục thai phát triển về phía BTC. Herman ghi nhận trường hợp
đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600gr sau đó cắt
tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều. Giải phẫu bệnh cho thấy
rau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô
liên kết [13].
+ Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai. Tiến triển
nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính
mạng của bệnh nhân [8].
Timor-Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán
CSMLT , được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2
vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần. Cả 2 đều phải truyền
máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLT
nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [12]. Một
25


tạp chí 2012 của Mỹ đã đồng thuận khái niệm thai ở sẹo mổ cũ và rau cài răng
lược sớm và không có ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm này. Rau cài
răng lược sớm được chẩn đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ và
khuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường
hợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [7,12].
1.5.11. Theo dõi sau điều trị
- Theo dõi quá trình điều trị:
Các trường hợp điều trị nội khoa , hút thai và TT ĐMTC phải theo dõi
sát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bung và tình trạng ra máu
âm đạo; Theo dõi nồng độ βHCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1