1
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net

đặt vấn đề

Chửa ngoài tử cung( CNTC ) là hiện tượng thai không làm tổ trong
buồng tử cung, là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngột gây
chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong. [1], [13], [51].
Hiện nay chửa ngoài tử cung đang là một vấn đề bức xúc của chăm sóc
sức khoẻ sinh sản ở trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam vì nó ảnh hưởng trực
tiếp đến sức khoẻ , tính mạng cũng nh- khả năng sinh sản của người phụ nữ
trong lứa tuổi sinh đẻ.
Tại Việt Nam còng nh- trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng
. Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm
1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [32], [38]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC
là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [6], [15]. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong do
CNTC lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm
1970 chỉ còn 0,4/1000 năm 1989 [36], [51]. Có tới 50% CNTC chẩn đoán
muộn do thầy thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có
thÓ giảm 50% tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [32], [38], [51].
Như vậy tiên lượng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay
muộn và phương pháp xử trí.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân CNTC không ngừng
tăng lên hàng năm từ 673 trường hợp năm 2000 lên 1272 năm 2005 [18]. Như
vậy nếu chúng ta có thể chẩn đoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ
thì sẽ giảm được tỷ lệ tử vong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những
phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều


2

vậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy...[7],
[39], [53].
Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành công
một trường hợp CNTC ở New York. Bệnh nhân được cứu sống và vết thương
liền sau 10 tuần nằm viện. [39]
Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhân
CNTC đã xuất bản cuốn sách :" Chửa ngoài tử cung : nguyên nhân, hình thái,
giải phẫu , bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị".
Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổ
thắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh.
Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớn
trong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20. [36], [38].
Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trong
điều trị CNTC. Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử


4
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều
trị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở các
nước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam.
[12], [20], [39], [52], [54].
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ.
Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước .
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới
năm2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và ngày càng phổ biến . [12], [16], [43], [48].
1.2. sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý vòi tử cung:

Vòi tử cung là một ống dẫn , bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài

+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung .
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng
tử cung đều dân đến CNTC.[4], [13], [35], [44].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh:

1.3.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại:
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Tác nhân
gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
vòi tử cung. [4], [38], [44], [47].
- Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. [51], [53]
- Bất thường về giải phẫu vòi tử cung như có túi thừa, thiểu sản. [44], [51]


6
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
- Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%.
[13], [51].
- Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung.[7].
- Nạo hút thai nhiều lần. [15], [24].
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức
năng vòi trứng.[32], [38], [51]
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gÊp 2 lần.[24], [51].
1.3.2. Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung:
Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen
và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung.[51], [53].
Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp
noãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung
bên đối diện. [42], [51].
1.3.3. Sự bất thường của phôi: [32], [51].
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
1.4.2.1. hCG ( human Chorionic Gonadotropin ):
Bình thường sau thô tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm
lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1
tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung.[3], [8], [15], [34].
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 48 giờ. Tỷ lệ tăng Ýt nhất là 66%. Nếu tăng Ýt hoặc không tăng là biểu hiện


8
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
của thai bất thường nh-: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai.[33], [37], [41],
[45].
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dưới
ngưỡng bình thường. nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp
là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết Ýt.[34],
[36].
Do cÊu tạo của chuỗi β hCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có
độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng
đầu trung bình lượng β hCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho
thấy trong CNTC nồng độ β hCG huyết thanh :[45], [46]
- Tăng hoặc giảm Ýt hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh giống thai trong tử cung.
- 10% thai trong tử cung có nồng độ β hCG huyết thanh giống CNTC.
- Nồng độ β hCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến
nhau.
Vì vậy định lượng β hCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp
Ých nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn
toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai
nghén bình thường.

Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng
tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml.[37].


10
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ
βhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC.[42].
Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng
độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml .[23].
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥
700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âm
đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB.[15].
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG một
lần, việctheo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứng
quan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC. Nên kết hợp siêu âm đầu dò
âm đạo để chẩn đoán CNTC.[41].
1.4.2.4. Định lượng progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi Ýt,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén . Xét nghiệm này có thể dùng
để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ
progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: nhCNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này Ýt được sử dụng trong thực
tế.[52].
1.4.2.5. Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tử
cung. Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. XÐt nghiệm này
cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy
nạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết
quả siêu âm không phù hợp.[13], [33].
1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas:

12
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàn
trạng bình thường. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khối
cạnh tử cung , đau, khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau.[7], [38],
[51] Phản ứng có thai dương tính.[2], [16], [34].
Siêu âm không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy
khối hình "nhẫn", không có dịch cùng đồ.[5], [44], [22]
Theo Dương Thị Cương (1991) chẩn đoán sớm CNTC tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương là 2%, theo Vương Tiến Hoà (2002) tỷ lệ này là 69%.
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng:
Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngột
nhanh chóng. Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp
bụng, thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng
Douglas rất đau. Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ ,
người bệnh phần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ.[13],
[53], [55].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra
ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai.Xét
nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định.[13], [44], [51].
1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ.
Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới. Có thể
thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích
trực tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ.[13],
[32], [51]


13

1.5.3. Phân loại theo diễn biến bệnh:
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cungvà vô sinh do
nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ
hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong
máu:[18], [52].
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong
vòng 48 giê hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn
10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực
hiện điểu trị bảo tồn. Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử
cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX.
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ
progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường
hợp này có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc.
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm
trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung
bình. Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng
hoặc bằng MTX.
1.6. chẩn đoán chửa ngoài tử cung:

Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi
khi rất khó chẩn đoán . Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm
hCG, siêu âm, có điều kiện thi soi ổ bụng để chẩn đoán sớm.


15
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu
Ýt trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lên
qua các năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt ( 1991 ) tỷ lệ này là 49,63%, Theo

[19], [52].
- Chửa ở ống cổ tử cung: trường hợp chưa có con thì nên giữ lại tử
cung. Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu. Nếu không kết quả hoặc
nhưng trường hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn. Nếu chẩn đoán sớm có
thể điều trị bằng MTX. [29], [30].
1.7.1.2. Phẫu thuật nội soi(PTNS):
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện làn đầu tiên
tại Pháp. Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.
Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung. [39], [50].
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên để
điều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương . Phẫu thuật nội soi dần trở thành
phương pháp chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chống chỉ định
PTNS. Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTC trong trường hợp khó.[12], [20].
a. Chống chỉ định:[13], [49], [54].
- Chống chỉ định của PTNS:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê,
tình trạng choáng, chửa kẽ vòi tử cung.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân béo bệu, dính vùng tiểu khung,
CNTC thể huyết tụ thành nang.
- Chống chỉ định của điều trị bảo tồn:


17
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
+ Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước khối chửa trên 6cm, lượng
βhCG trên 20.000mUI/ml.
+ Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khối
chửa trên 4cm.
b. Kỹ thuật:[50], [54].

- βhCG < 5.000mUI/ml .
- Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm.
- Không có tim thai.
- Tuổi thai dưới 8 tuần.
Liều lượng và cách dùng: thường dùng MTX với liều 50mg/m2 da, tiêm
bắp mét lần. Dùng liều hai cách liều mét 5 ngày nếu theo dõi thấy liều một
chưa kết quả và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng MTX .
Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, cho con bú, thiếu máu, suy tuỷ,
nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hoá.
Tác dụng không mong muốn và độc tính: chán ăn, buồn nôn, đau đầu,
suy tuỷ...
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm
1998. Năm 2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành
công của phương pháp là 90,9%. Năm 2003 Nguyễn Viết Tiến đã thông báo
một trường hợp dùng MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công. Năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì
tỷ lệ thành công của phương pháp là 83%. [16], [27].


19
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 95% tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân. Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là
80,6%, tỷ lệ có thai là 67,8%. [16], [18], [30], [43].
1.7.2.2. Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung tự thoái triển :
Stovall và Ling đa ra tiêu chuẩn theo dõi những trường hợp CNTC thể
tự thoái triển nh- sau: [48], [52].
- Lượng βhCG giảm dần.
- Tói thai khu trú ở vòi tử cung và nhỏ dần đi.
- Kích thước tói thai < 3,5cm.
- Tói thai chưa vì.

N = Z21 - /2 .p.q / d2
Trong đó: p là tỷ lệ CNTC trong tổng số có thai dựa vào các nghiên cứu
trước là: 0, 013; q = 1- p ; d = p x  (  là độ sai lệch với thực tế lấy là 10% ).
Qua quá trình tính toán tổng số bệnh nhân nghiên cứu là : 29169. Trong
đó số bệnh nhân CNTC là: 29169 x 0,013 = 380. Lấy tròn số là 400 bệnh
nhân.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin nghiên cứu :
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu được
ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu:
2.2.4.1. Các chỉ số độc lập:
- Tuổi bệnh nhân.
- Tiền sử sản phụ - khoa.
- Tiền sử nạo hút thai.
- Tiền sử điều trị CNTC.


21
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
- Tiền sử mổ lấy thai.
- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung.
2.2.4.2. Các chỉ số phụ thuộc:
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
- Triệu chứng toàn thân: choáng, không choáng.
- Triệu chứng thực thể:
Khối nề, đau cạnh tử cung.
Phản ứng thành bụng.
Cùng đồ sau đầy đau.
Di động tử cung đau.

* Các phương pháp điều trị: mổ mở, PTNS, điều trị nội khoa.
* Cách thức xử trí khi phẫu thuật: Cắt vòi tử cung, bảo tồn vòi tử cung,
cắt vòi tử cung bên có khối chửa, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn,
cắt góc buồng trứng, cắt góc tử cung.
* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật.
* Thời điểm phẫu thuật:
- Trong giờ làm việc.
- Ngoài giờ làm việc.


23
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
* Thời gian phẫu thuật tính bằng phút: mổ mở. mổ nội soi.
* Thời gian nằm viện tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội
khoa.
* Các biến chứng sau mổ : sốt, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ.
2.2.5. Hạn chế sai sè trong nghiên cứu và phân tích số liệu:
- Lựa chọn các bệnh án vào nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn
đã đề ra trong đề cương nghiên cứu.
- Thu thập thông tin nghiên cứu do mét người thực hiện nên hạn chế
được sai số hệ thống.
- Số liệu được nhập và xử lý, phân tích trên phần mềm thống kê y học
SPSS 15.0.
- Các biến số độc lập và phụ thuộc được trình bày theo tần số, tỷ lệ %.
- Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ.
- Test t - student để so sánh sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình.
- Tính tỷ xuất chênh (OR), khoảng tin cậy (CI).
2.2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:
Đây là một nghiên cứu hồi cứu, mô tả không có bất kỳ một can thiệp
nào vào đối tượng nghiên cứu.


25
TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net
< 20
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
Trên 45
Tổng
Tuổi trung bình
Nhận xét: Phân bè theo nhóm tuổi của các bệnh nhân CNTC được mô
tả trong bảng 3.1.