Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======

Phan Thị Ngọc Bích

Nghiên cứu tình trạng thiếu máu
ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng năm 2007 Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 60.72.13 luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Ngô văn Ti

H Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

động viên cần thiết của gia đình.
Trớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS. TS. Ngô
Văn Tài, Giảng viên Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời đã
hớng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Phụ
sản của Trờng Đại học Y Hà Nội, những ngời đã truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Sau đại học, Th
viện Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ
sơ, Th viện của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng; các phòng, ban đã tạo mọi
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp, ngời
thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2008 Phan Thị Ngọc Bích
Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3
1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT 3
1.1.1. Thay đổi về thể tích máu lu hành 3

3.2. Tỷ lệ thiếu máu 32
3.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ 34
3.3.1. Mối liên quan giữa yếu tố tuổi của thai phụ và thiếu máu 34
3.3.2. Mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp và thiếu máu ở thai phụ 35
3.3.3. Mối liên quan giữa nơi ở và thiếu máu của thai phụ 36
3.3.4. Mối liên quan giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 36
3.3.5. Mối liên quan về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con
rạ và thiếu máu
37
3.3.6. Mối liên quan giữa số lợng thai trong một lần đẻ của thai phụ và
thiếu máu
38
3.3.7. Mối liên quan giữa thiếu máu của thai phụ và các bệnh tăng huyết
áp đơn thuần, bệnh thận
39
3.3.8. Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh tim, bệnh phổi mãn 39
3.3.9. Mối liên quan giữu yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu 40
3.4. Một số ảnh hởng của thiếu máu đối với thai phụ sau đẻ và sơ sinh 41
3.4.1. Mối liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 41
3.4.2. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và chảy máu sau đẻ 41
3.4.3. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và truyền máu sau đẻ 42
3.4.4. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và đẻ non 43
3.4.5. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử
cung
43
3.4.6. Liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và trọng lợng sơ sinh 44
3.4.7. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ chỉ số Apgar của sơ sinh 46
3.4.8. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và thai chết lu 48
3.4.9. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và tử vong sơ sinh 49
Chơng 4: Bn luận 50

Phụ lục
Danh mục chữ viết tắt

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
PNCT : Phụ nữ có thai
ĐBPV : Đờng bách phân vị
CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung
HA : Huyết áp
Hb : Huyết sắc tố
Hct : Hematocrit
HC : Hồng cầu
VBMTSS : Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Tt : Thể tích
TLTB : Trọng lợng trung bình
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới đặt vấn đề

Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc
rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dỡng thai chịu ảnh hởng của sự

ơng, năm 2007 với ba mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, năm 2007.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong thời gian trên
3. Nghiên cứu một số ảnh hởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ
và trẻ sơ sinh.
3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT.
Sự thay đổi về sinh lý của ngời mẹ có thai có ảnh hởng đến tất cả các
cơ quan trong cơ thể. Về phơng diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa
ngời phụ nữ không có thai và ngời phụ nữ có thai cả về thành phần huyết
tơng và tế bào máu đều có những thay đổi căn bản [26].
Các thay đổi về huyết học đợc biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lu
hành và sự thay đổi các thành phần tế báo máu diễn ra ở phụ nữ có thai bình thờng.

Sự tăng thể tích huyết tơng và thể tích HC làm cho thể tích máu lu
hành tăng khoảng 1300 ml, nhng do thể tích huyết tơng tăng sớm hơn và
nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn và ít hơn dẫn đến hiện tợng làm giảm
độ nhớt máu tạo nên tình trạng đợc diễn tả nh là thiếu máu do pha loãng
máu ở thời kỳ có thai. Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ huyết sắc tố (Hb) giảm
xuống còn khoảng 1-2g/100ml máu đợc thấy cả ở những phụ nữ có thai bình
thờng có dinh dỡng đầy đủ và đợc bổ sung sắt, acid folic đầy đủ. Vì vậy,
một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ có thai [2], [52].
Sự thay đổi đáng kể trong huyết tơng và thể tích HC đòi hỏi sự tăng
đồng thời trong cơ chế tạo máu. Trong một thời gian tơng đối ngắn, tuỷ
xơng hoạt động phải tăng đợc khoảng 30% khối lợng HC l
u hành và một
mức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì đợc
mức tăng khối lợng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trớc khi sinh. Quá
trình tăng nh vậy có kết hợp với sự tăng sản lan toả của hệ thống tạo máu.
Xét nghiệm tuỷ xơng trên những phụ nữ có thai bình thờng cho thấy có sự 5
tăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo hồng cầu trong tuỷ xơng
cũng nh tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xơng tạo tế bào máu. Kết
quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình
thờng là 12-13 g/dl máu [42].
1.1.2. Thay đổi các thành phần tế bào máu.
Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích
toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy
nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò
quan trọng đáng kể. Số lợng bạch cầu thờng là tăng mặc dù mức độ tăng rất
khác nhau, số lợng bạch cầu bình thờng trong thời kỳ có thai từ 10.000-
14.000 tb/mm


+24%V
Số lợng HC
(triệu/mm
3
)
4,5 0,2 4

3,7


5
Số lợng bạch
cầu
6.800/mm
3 10.000/m
m
3
15.000/mm
3
Hb
14 g/dl

11,6g/dl
Hematocrit 40% 36% 34% 33% 39%
3
, Hct <30%. 7
Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đa ra định nghĩa thiếu máu ở PNCT khi
Hb<10,5g/dl ở 3 tháng giữa thai kỳ, Hb<11g/dl ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ.
Hiện nay trên Thế giới ngời ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở
PNCT của WHO khi Hb của PNCT<11g/dl [20], [30], [49].
1.2.3. Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO [29].
- Thiếu máu nhẹ: Hb: >90 g/l và <110 g/l
- Thiếu máu trung bình: Hb: 70 90 g/l
- Thiếu máu nặng: Hb: < 70 g/l
1.2.4. Chẩn đoán thiếu máu ở PNCT [4], [23].
1.2.4.1. Thiếu máu nặng
- Thiếu máu cấp tính:
Khối lợng tuần hoàn giảm cấp tính dẫn đến giảm oxy máu, ảnh hởng
đến các mô tế bào trong cơ thể .
* Biểu hiện lâm sàng nh sau :
+ Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Lòng bàn tay trắng bệch
+ Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu.
+ Huyết áp động mạch giảm:
Nếu mất từ trên 1 lít máu thì huyết áp động mạch giảm dới mức bình thờng
Nếu mất từ trên 1,5 lít sẽ xảy ra trụy tim mạch, huyết áp động mạch
không đo đợc.
+ Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh.
+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất hoặc ngất
+ Cơ và khớp: mỏi các cơ đi lại khó khăn
- Thiếu máu mãn tính:
9
hemoglobin). Đây là hỗn hợp sắt luôn thay đổi. Tại tuỷ xơng, sắt kết hợp
với protoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin.
Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu hao hàng
ngày, tiêu hao bất thờng nh kinh nguyệt, có thai, cho con bú. Bình thờng,
mỗi ngày cơ thể nữ giới cần 2,5 mg sắt [1].
Bình thờng hàm lợng sắt trong huyết thanh là: 11- 2
mol/lít hoặc:
140 54 g/100ml máu [23]. Thiếu máu thiếu sắt khi hàm lợng sắt trong
huyết thanh giảm dới ngỡng trên.
Thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số các trờng hợp thiếu máu trong
quá trình mang thai. Theo Đào Văn Chinh, thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80%
các trờng hợp thiếu máu khi có thai, 10%-20% các PNCT có chế độ ăn đầy
đủ bị thiếu máu do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những ngời đẻ
nhiều, đẻ dày và cho con bú kéo dài [2].
Nghiên cứu trên 33 phụ nữ có thai bình thờng ở 3 tháng cuối thai kỳ
đến khám thai tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, Hà
Huy Khôi và các cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thờng ở thai phụ không
thiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ bị thiếu máu, khi lợng Hb: 6-8g/l dự
trữ sắt cạn kiệt, từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫn
tới thiếu máu ở các đối tợng nghiên cứu [9].
Năm 1972, Daniel S. nghiên cứu trên các phụ nữ có thai ở Mỹ, xác định
60% PNCT bị thiếu máu là do thiếu sắt [42].
Năm 1994, nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT bị
thiếu máu do thiếu sắt [54].
Fareh O.I và cộng sự nghiên cứu tại các tiểu Vơng quốc Arab thống
nhất cho thấy, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 91% trong quần thể PNCT bị
thiếu máu, bệnh thalassemie chiếm 8%, thiếu folate chiếm 1% [48].

11
Với chế độ ăn uống đầy đủ, mỗi ngày cũng chỉ cấp cho cơ thể khoảng
1,5 mg sắt, số thiếu hụt phải lấy ở nơi dự trữ, vì vậy nếu ngời mẹ ngay từ đầu
chỉ có dự trữ sắt ít hoặc không có sẽ xảy ra tình trạng thiếu sắt nghiêm trọng.
Qua nghiên cứu, ngời ta thấy 30% phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không có dự trữ
sắt. Dự trữ sắt thiếu ở 50% PNCT lần đầu [42].
Thiếu máu thiếu sắt thờng gặp ở thai phụ trẻ tuổi và lớn tuổi, đẻ nhiều
lần một số bệnh mãn tính: bị sốt rét gây tan máu, trĩ, ung th dạ dày, ung th
trực tràng , u xơ tử cung gây chảy máu mất máu rỉ rả, giun móc không những
hút máu mà còn gây viêm tá tràng làm cho không hấp thu đợc sắt, tá tràng là
nơi hấp thu nhiều sắt nhất, các bệnh có rối loạn tiêu hoá nh viêm
ruột, viêm dạ dầy thì khả năng hấp thu sắt kém Thiếu máu thiếu sắt hình
ảnh hồng cầu sẽ thay đổi HC nhỏ không đều, nhợc sắc [4], [23].
1.2.5.2. Thiếu máu do thiếu acid folic
Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hoá một số acid
amin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể. Thiếu acid folic, quá trình
phân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin và
pyrimidin của acid nucleic [11].
Acid folic không đợc dự trữ trong cơ thể. Trong khi có thai, cơ thể
phát triển mạnh, phân bào mạnh đòi hỏi nhiều acid folic. Nếu không thoả mãn
đợc, thiếu acid folic sẽ là nguyên nhân thiếu máu ở ngời mẹ.
Nghiên cứu của Daniel tại Mỹ cho thấy, PNCT cần ít nhất 500mg acid folic
mỗi ngày, Willoughby và Jewell thấy rằng 350mg acid folic mỗi ngày sẽ đảm bảo
duy trì nồng độ acid folic trong huyết tơng ở mức độ bình thờng của PNCT [42].
Nguyên nhân chính của thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là do nhu cầu
acid folic tăng lên một cách đáng kể. Tình trạng thiếu acid folic trong khẩu
phần ăn không phải là nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu HC to, ngoài ra 12

Nepal 74,6
Các nớc châu Phi
Algeria 42,8
Angola 51,7
Mozambique 52,4
Nigeria 66,7
Các nớc châu Mỹ
Argentina 25,4
Chilê 28,3
Canada 11,5
Brasil 29,1
Các nớc châu Âu
Đức 12,3
Bỉ 12,9
Italy 15,5
Thuỵ Sỹ 9,7

1.4. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
* Các yếu tố: nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trờng sống, số lần đẻ,
khoảng cách giữa các lần đẻ của thai phụ.
Nghiên cứu trong 2 năm 1987 và 1988, ở vùng nông thôn và thành phố
Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội 14
thành là 37,1%, ở nông thôn là 59%. Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở
cả hai nhóm [9].
Trong nghiên cứu của Đào Văn Chinh (1980) cho thấy tỷ lệ thiếu máu
tăng cao ở ngời đẻ dày, đẻ nhiều, cho con bú kéo dài [2].
Tại trung tâm y tế Jima - Ethiopia năm 1993 nghiên cứu 279 phụ nữ lần

Montenegro) đánh giá tơng quan giữa chỉ số chất lợng không khí (Air
Quality Index) và mức độ thiếu máu ở 327 phụ nữ có thai nói trên và thấy
rằng tần suất bị thiếu máu ở phụ nữ có thai có tiếp xúc với không khí bị ô
nhiễm cao hơn có ý nghĩa thống kê (
2
= 11.18, p<0.05) so với tần suất thiếu
máu ở PNCT tiếp xúc với không khí không bị ô nhiễm [34].
* Một số bệnh mãn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu.
- Mẹ bị bệnh thận, tăng HA mãn tính
Trong viêm thận mãn: thiếu protein tạo HC, thiếu hormon
erythropoietin của tổ chức cạnh cầu thận, ngoài ra còn do hậu quả của những
chất độc không đợc đào thải ứ lại trong máu ức chế tuỷ xơng sinh hồng cầu.
Trong tăng HA mãn tính: mạch máu bị thiểu dỡng, xơ hoá kể cả động
mạch thận gây thiếu máu thận ức chế sản sinh hormon erythropoietin dẫn đến
ức chế tuỷ xơng sinh hồng cầu [1].
Theo nghiên cứu của Ramin S.M và cộng sự, bệnh thận mãn tính là một
bệnh ít gặp đối với thai nghén, tần suất bệnh dao động trong khoảng từ 0,03%
- 0,12% trong quần thể PNCT. Các biến chứng trong quá trình mang thai liên
quan đến bệnh thận mãn tính bao gồm tiền sản giật, giảm chức năng thận, đẻ
non, thiếu máu, tăng HA mạn tính và mổ lấy thai. Tỷ lệ sơ sinh sống trong
nhóm PNCT bị bệnh thận mạn tính trong khoảng từ 64% - 98%, phụ thuộc 16
vào mức độ suy thận và bệnh tăng HA đi kèm [62]. Mẹ mắc một số bệnh mãn
tính khác nh: bệnh tim, bệnh phổi mãn tính Mẹ bị nhiễm độc: chì, tia X
* Một số yếu tố từ phía thai và phần phụ của thai
- Đa thai:
Khi có thai nhu cầu dinh dỡng của thai phụ tăng để nuôi dỡng thai.
Trong chửa đa thai không những một thai mà nhiều thai cùng phát triển, vì thế

bà mẹ, giữa những ngời đã đợc điều trị thiếu máu khi mang thai và những
ngời không khám thai bao giờ [70].
Tại Nigeria, nghiên cứu của Bernard và Mohamed cho thấy nguy cơ
tơng đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với trờng hợp thiếu máu
mức độ vừa và 3,51 với thiếu máu mức độ nặng. Kết quả này cho thấy mối
liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặng
nhng không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [38].
Lone F.W nghiên cứu năm 2004 tại Karachi - Pakistan cho thấy, tỷ lệ
đẻ non và thai nhẹ cân ở nhóm PNCT thiếu máu cao gấp 4 và 1,9 lần so với
nhóm PNCT không thiếu máu. S sinh t nhng b m thiu máu có nguy c
ch s Apga thp cao gấp 1,8 lần, nguy c thai cht lu cao gp 3,7 lần so với
s sinh t nhng b m không b thiu máu [59].
Theo nghiên cứu của Marchant T. và cộng sự năm 2004 tại Tanzania,
nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm PNCT bị thiếu máu nặng (Hb<8g/l) cao gấp
3,1 lần so với nhóm sản phụ có Hb >8g/l (CI:1.1-9.1, P = 0.04) [60].
Năm 2005, Levy A. và cộng sự nghiên cứu trên 153.396 ca đẻ tại Israel,
trong đó có 13.204 ca (8,6%) bị thiếu máu. Phơng pháp phân tích đa biến đã
cho thấy tơng quan giữa thiếu máu mẹ và một số yếu tố sau: rau bong non,
rau tiền đạo, đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, ngôi ngợc. Tỷ lệ đẻ non và thai nhẹ cân 18
ở nhóm thiếu máu cao hơn nhóm không bị thiếu máu (10.7% so với 9.0%, p <
0.001 và 10.5% so với 9.4%, p <0.001). Tỷ lệ mổ lấy thai ở PNCT bị thiếu
máu so với không thiếu máu là 20.4% so với 10.3%; p < 0.001 [57].
Kt qu nghiên cứu của El Guindi W. tại Pháp cho thấy, ở nhóm PNCT
b thiu máu, thiếu hụt st l nguyên nhân chính (92,7%), thiu máu m có
liên quan chặt chẽ với đẻ non (29.2% so vi 9.2%) v trng lng thai (2933g
so vi 3159g) [46].
ở Việt Nam, Huỳnh Thúc Qụy và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vong