BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ HƯƠNG THỦY
NGHI£N CøU T×NH TR¹NG THIÕU M¸U
ë BÖNH NH¢N SAU GHÐP THËN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
PGS.TS. Hà Phan Hải An
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ của các thầy cô và bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Hà Phan Hải An,
người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con
đường học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức bổ ích cho tôi trong thời
gian học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Thận - Lọc
máu Bệnh viện Việt Đức và Khoa Nội II Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc
tới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.

trung bình hồng cầu).
MLCT: Mức lọc cầu thận.
MMF: Mycophenolate Mophétil.
MPA: Myfortic.
Pcr: Nồng độ creatinin máu.
PTH: Para thyroid hormon (hormon tuyến cận giáp).
Rh: Rhesus factor (yếu tố Rhesus).
rHuEPO: Recombinant human erythropoetin (erythropoietin tái tổ hợp
người).
RNA: Acid ribonucleic.
SPSS: Statistical Package for Social Sciences (phần mềm thống kê).
TTDD: Tình trạng dinh dưỡng.
USRDS: United States Renal Data System (hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ).
Vit B
12
: Vitamin B
12
.
W: Weigh (cân nặng).
WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới).
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 3
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 -
30%. Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng

chọn. 21
Giai đoạn 2: 21
2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả 27
2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 27
2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số 28
CHƯƠNG 3 28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 30
3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp 35
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU
35
CHƯƠNG 4 46
BÀN LUẬN 46
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 46
4.1.1. Đặc điểm dân số học 46
4.1.2. Tần suất thiếu máu 48
Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng
tôi là 18,0%. Tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân sau ghép thận không
được chú ý đến một cách đầy đủ; một phần do thận ghép không thể hoạt
động tối ưu so với người khỏe mạnh và ngay cả với người chỉ có một
thận. Sau ghép tạng người ta tập trung chú ý vào việc điều trị chống thải
ghép và tình trạng chức năng thận mà ít để ý đến tình trạng thiếu máu.
Tần suất thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, sau ghép thận có tình trạng thiếu
máu từ 20 - 40%. Theo Saito (Nhật Bản), tình trạng thiếu máu có thể gặp
ở 20,0% bệnh nhân sau ghép thận [52]. Một nghiên cứu đa trung tâm
được thực hiện ở 16 nước Châu Âu kết luận rằng có 38,6% sau ghép thận
bị thiếu máu [57]. Ở Anh, nghiên cứu cho thấy sau ghép thận 12 tháng
có 53,0% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Một nghiên cứu khác tại ba

Nhóm nghiên cứu 31
Giới 31
Không thiếu máu 31
Có thiếu máu 31
Tổng 31
p 31
n 31
% 31
n 31
% 31
n 31
% 31
Nam 31
134 31
88,2 31
18 31
11,8 31
152 31
100 31
0.001 31
Nữ 31
52 31
69,3 31
23 31
30,7 31
75 31
100 31
Tổng 31
186 31
82,0 31

100 34
Albumin 34
12 34
29,3 34
23 34
56,1 34
6 34
14,6 34
Tổng 34
41 34
100 34
Bảng 3.6: Tình trạng thiếu máu và chỉ số khối cơ thể (BMI) 34
BMI 34
Số bệnh nhân 34
Tỷ lệ % 34
5 34
12,2 34
32 34
78,2 34
4 34
9,7 34
41 34
100 34
Bảng 3.7 : Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa huyết thanh 34
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.9 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm chứng 37
Bảng 3.10. Giá trị trung bình của các chỉ số huyết học 37
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa 38
Bảng 3.12. Tình trạng thiếu máu và albumin huyết thanh 39
Tỷ lệ bệnh nhân có Albumin huyết thanh < 40g/l ở nhóm thiếu máu

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của 9
hồng cầu (Color atlas of physiology 5th) 9
Hình 1.2 : Vai trò của hormon tuyến cận giáp 14
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu
máu có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như mất máu cấp hoặc mạn
tính, thiếu máu do tan máu, do rối loạn chức năng tạo hồng cầu… Trong quá
trình kích thích tủy xương sinh hồng cầu có vai trò rất quan trọng của hormon
erythropoietin, thận là cơ quan sản xuất ra erythropoietin chủ yếu, chiếm
khoảng 80 - 90%, phần còn lại do gan sản xuất. Chính vì vậy, các bệnh lý gây
tổn thương chức năng thận đều có thể dẫn đến rối loạn quá trình sinh hồng
cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng
xấu tới sức khỏe của bệnh nhân như: mệt mỏi, mất ngủ, suy giảm trí nhớ và
khả năng lao động, rối loạn tiêu hóa, đau mỏi khớp; rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới, liệt dương hoặc giảm khả năng tình dục ở nam giới; khó thở, tăng huyết
áp, suy tim toàn bộ và làm tăng nguy cơ tử vong.
Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi
phục của bệnh thận mạn tính. Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ tử
vong ở các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo. Trong dân số nói
chung, thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên nhân dẫn đến phì
đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở các bệnh nhân
tử vong do nguyên nhân tim mạch [10][21].
Theo nghiên cứu của tác giả Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy
tim mạn tính tỷ lệ tử vong sau 06 tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là
46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm bệnh nhân có suy tim nhưng không thiếu
máu [25]. Hiện nay, với liệu pháp điều trị bằng bổ sung erythropoietin ngoại
sinh, người ta đã cải thiện được đáng kể mức độ thiếu máu ở các bệnh nhân bị
1

1.1.1. Định nghĩa thiếu máu
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Thiếu máu được
xác định khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn
mức độ này ở một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi
trường sống ”.
Theo WHO (1972), người bị thiếu máu là người có nồng độ
Hemoglobin máu giảm:
- Nam giới: < 130g/l.
- Nữ giới: < 120 g/l.
- Trẻ sơ sinh: < 140g/l.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%.
Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%.
Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ -
5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3% [23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở
phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi
lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8%
(NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho
rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế -
xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng
[51][50].
3
1.1.3. Phân loại thiếu máu
1.1.3.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân
- Thiếu máu do mất máu.
- Thiếu máu do sản xuất không đủ hồng cầu.
- Thiếu máu do tăng phá huỷ hồng cầu.
1.1.3.2. Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học
- Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

dày bị HCl khử thành Fe
2+
sau đó hấp thu qua ruột vào máu kết hợp với beta
globulin ở dạng transferrin và được đưa về dự trữ ở gan dưới dạng ferritin. Có
thể thiếu sắt do các nguyên nhân sau:
+ Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.
+ Cung cấp thiếu và/hoặc nhu cầu cao.
+ Rối loạn hấp thu sắt: Bệnh dạ dày, cắt đoạn dạ dày hay ruột.
+ Rối loạn chuyển hóa sắt: Thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý về gan.
Đặc điểm: Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết
cầu tố ngoại vi giảm, chỉ số nhiễm sắc tố giảm; có nhiều hồng cầu nhỏ và
hồng cầu hình nhẫn. Trong tủy xương tỷ lệ nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ
nguyên hồng cầu đa sắc và toan giảm. Sắt huyết thanh giảm. Thiếu máu có tái
sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên
liệu và trạng thái của bệnh nhân.
- Thiếu máu do thiếu vitamin B
12
và acid folic: Vitamin B
12
là
coenzym methylcobalamin cùng với acid folic tham gia vào quá trình vận
5
chuyển nhóm methyl hình thành nhân purin và pyrimidin, chuyển hóa
propionate thành succinyl CoA cho quá trình tổng hợp porphyrin. Acid folic
giữ vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa serin và glycin (chất cho
nhóm methyl). Thiếu Vitamin B
12
hoặc acid folic sẽ làm giảm DNA - tế bào
không phân chia và không trưởng thành được. Các nguyên hồng cầu trong tủy
xương không những không tăng sinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn

1.2.2.2. Tan máu do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu
 Do miễn dịch
- Tan máu tự nhiên:
+ Tan máu tự miễn kháng thể ấm: Tự kháng thể ấm thường là IgG hoạt
động tối ưu, là loại hay gặp nhất gây tan máu khi có hoặc ngay cả khi không
có cố định bổ thể và thường đặc hiệu với kháng nguyên Rh.
+ Tan máu tự miễn kháng thể lạnh: Tự kháng thể thường là IgM đôi khi
là IgG.
- Tan máu do truyền nhầm nhóm máu: Do kháng thể kết hợp đặc
hiệu với kháng nguyên trên màng hồng cầu người cho gây hoạt hóa bổ thể
và tan hồng cầu.
Do yếu tố Rh: Người mẹ Rh (-), con Rh (+), hồng cầu của con sẽ vào
máu mẹ trong lúc đẻ kích thích cơ thể mẹ tạo kháng thể, lần sinh thứ hai
kháng thể mẹ vào tuần hoàn của con kết hợp với kháng nguyên Rh (+) gây tan
máu con.
 Do các yếu tố không miễn dịch
- Chất hóa học, thuốc, thảo mộc
- Do ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn, virus
- Do yếu tố vật lý: Bỏng, truyền dung dịch nhược trương
1.2.3. Thiếu máu do chảy máu
- Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa cấp …
- Mạn tính: Giun móc, trĩ , viêm loét dạ dày mạn tính …
7
1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu
- Nguyên nhân:
+ Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố của vi sinh vật tác động mạnh lên tủy
xương, thường chỉ ức chế tạm thời.
+ Do nhiễm độc các hóa chất như kim loại, chất độc trong bệnh lý của
gan, thận, nhiễm xạ.
+ Suy nhược tủy xương, loạn sản tủy hay tủy xương bị ức chế, chèn ép

th
)
9
Thiếu oxy
Tủy xương
Hạch bạch huyết
Gan
Lách

Xoang
Hồng cầu trưởng
thành
Đời sống:
120 ngày
Máu
phá
hủy
Lách
Hồng
cầu già
Động
mạch lách
Thận
Tủy xương
Hồng cầu
Huyết tán
Huyết tán
- Thiếu máu do hội chứng ruột kém hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn
thương do ure máu cao. Có một số rối loạn đường ruột ảnh hưởng đến sự hấp
thu các chất trong ruột non như bệnh Crohn, Celiac…làm tăng nguy cơ bị

và không trưởng thành được. Lúc này các nguyên hồng cầu trong tuỷ xương
có kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ. Tế bào
to ra là vì lượng DNA không đủ nhưng lượng RNA lại tăng dần lên hơn
bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quan cũng
nhiều hơn. Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,
10
màng mỏng hơn và đời sống sẽ ngắn hơn (chỉ bằng 1/3 - 1/2 thời gian
của hồng cầu bình thường).
Vitamin B
12
qua đường tiêu hoá kết hợp với yếu tố nội (tế bào viền
tuyến dạ dày bài tiết). Phức hợp này gắn vào receptor màng tế bào niêm
mạc hồi tràng và vitamin B
12
được hấp thu theo cơ chế ẩm bào. Vitamin
B
12
vào máu, dự trữ ở gan. Nhu cầu vitamin B
12
là 1 - 3 mg/24h. Trong
khi đó sự dự trữ vitamin B
12
của gan có thể gấp 1000 lần nhu cầu của cơ
thể trong một ngày.
Thành phần thứ hai không kém phần quan trọng là sắt. Sắt được hấp
thu theo đường tiêu hoá vào máu. Trong máu, sắt được kết hợp với một
globulin là apotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển trong huyết
tương (vì sắt liên kết với globulin rất lỏng lẻo). Sắt được vận chuyển tới các
mô đặc biệt: tổ chức liên võng - nội mô và gan. Tại đây, sắt được giải phóng
ra và được tế bào hấp thu. Trong bào tương, sắt kết hợp với một protein là