
Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu
máu có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như mất máu cấp hoặc mạn
tính, thiếu máu do tan máu, do rối loạn chức năng tạo hồng cầu… Trong quá
trình kích thích tủy xương sinh hồng cầu có vai trò rất quan trọng của hormon
erythropoietin, thận là cơ quan sản xuất ra erythropoietin chủ yếu, chiếm
khoảng 80 - 90%, phần còn lại do gan sản xuất. Chính vì vậy, các bệnh lý gây
tổn thương chức năng thận đều có thể dẫn đến rối loạn quá trình sinh hồng
cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng
xấu tới sức khỏe của bệnh nhân như : mệt mỏi, mất ngủ, suy giảm trí nhớ và
khả năng lao động, rối loạn tiêu hóa, đau mỏi khớp; rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới, liệt dương hoặc giảm khả năng tình dục ở nam giới; khó thở, tăng huyết
áp, suy tim toàn bộ và làm tăng nguy cơ tử vong.
Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi
phục của bệnh thận mạn tính. Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ tử
vong ở các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo. Trong dân số nói
chung, thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên nhân dẫn đến phì
đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở các bệnh nhân
tử vong do nguyên nhân tim mạch [10][19] .
Theo nghiên cứu của tác giả Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy
tim mạn tính tỷ lệ tử vong sau 06 tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là
46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm bệnh nhân có suy tim nhưng không thiếu
máu [22]. Hiện nay, với liệu pháp điều trị bằng bổ sung erythropoietin ngoại
sinh, người ta đã cải thiện được đáng kể mức độ thiếu máu ở các bệnh nhân bị
1
bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Anil K. Agarwal
thì thiếu máu thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận giảm dưới
40ml/phút/1,73m

và có khoảng 75% số bệnh nhân bắt đầu lọc máu với nồng

Theo WHO (1972), người bị thiếu máu là người có nồng độ
Hemoglobin máu giảm:
- Nam giới: < 130g/l.
- Nữ giới: < 120 g/l.
- Trẻ sơ sinh: < 140g/l.
3334?AB
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%.
Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%.
Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ -
5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3% [20]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở
phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi
lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8%
(NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho
rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế -
xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng
[55][56].
3
33C38DE
1.1.3.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân
- Thiếu máu do mất máu.
- Thiếu máu do sản xuất không đủ hồng cầu.
- Thiếu máu do tăng phá huỷ hồng cầu.
1.1.3.2. Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học
- Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
- Thiếu máu đẳng sắc.
- Thiếu máu hồng cầu to.
1.1.3.3. Phân loại thiếu máu theo di truyền
- Thiếu máu bẩm sinh.
- Thiếu máu mắc phải.

+ Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.
+ Cung cấp thiếu và/hoặc nhu cầu cao.
+ Rối loạn hấp thu sắt : Bệnh dạ dày, cắt đoạn dạ dày hay ruột.
+ Rối loạn chuyển hóa sắt : Thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý về gan.
Đặc điểm : Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết
cầu tố ngoại vi giảm, chỉ số nhiễm sắc tố giảm; có nhiều hồng cầu nhỏ và
hồng cầu hình nhẫn. Trong tủy xương tỷ lệ nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ
nguyên hồng cầu đa sắc và toan giảm. Sắt huyết thanh giảm. Thiếu máu có tái
sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên
liệu và trạng thái của bệnh nhân.
- Thiếu máu do thiếu vitamin B

và acid folic : Vitamin B

là
coenzym methylcobalamin cùng với acid folic tham gia vào quá trình vận
chuyển nhóm methyl hình thành nhân purin và pyrimidin, chuyển hóa
propionate thành succinyl CoA cho quá trình tổng hợp porphyrin. Acid folic
5
giữ vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa serin và glycin ( chất cho
nhóm methyl ). Thiếu Vitamin B

hoặc acid folic sẽ làm giảm DNA - tế bào
không phân chia và không trưởng thành được. Các nguyên hồng cầu trong tủy
xương không những không tăng sinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn
hơn bình thường, gọi là các nguyên bào khổng lồ. Các hồng cầu trưởng thành
có hình bầu dục không đều đặn và màng hồng cầu mỏng hơn bình thường nên
có đời sống ngắn chỉ bằng 1/3 - 1/2 đời sống tế bào bình thường.
333HE 
1.2.2.1. Tan máu do yếu tố hồng cầu

+ Tan máu tự miễn kháng thể lạnh: Tự kháng thể thường là IgM đôi khi
là IgG.
- Tan máu do truyền nhầm nhóm máu: Do kháng thể kết hợp đặc
hiệu với kháng nguyên trên màng hồng cầu người cho gây hoạt hóa bổ thể
và tan hồng cầu.
Do yếu tố Rh: Người mẹ Rh (-), con Rh (+), hồng cầu của con sẽ vào
máu mẹ trong lúc đẻ kích thích cơ thể mẹ tạo kháng thể, lần sinh thứ hai
kháng thể mẹ vào tuần hoàn của con kết hợp với kháng nguyên Rh (+) gây tan
máu con.
1.2.2.2.2. Do các yếu tố không miễn dịch
- Chất hóa học, thuốc, thảo mộc
- Do ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn, virus
- Do yếu tố vật lý: Bỏng, truyền dung dịch nhược trương
33C3HEMI
- Cấp tính : Sau chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa cấp …
- Mạn tính : Giun móc, trĩ , viêm loét dạ dày mạn tính …
7
33N3HEODEPQ E
- Nguyên nhân :
+ Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố của vi sinh vật tác động mạnh lên tủy
xương, thường chỉ ức chế tạm thời.
+ Do nhiễm độc các hóa chất như kim loại, chất độc trong bệnh lý của
gan, thận, nhiễm xạ.
+ Suy nhược tủy xương, loạn sản tủy hay tủy xương bị ức chế, chèn ép
trong một số bệnh ác tính : Bệnh bạch cầu, ung thư, xơ hóa tủy xương.
+ Do nội tiết: Cường lách gây thiếu máu kèm theo giảm tiểu cầu, thiếu
erythropoietin trong viêm thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên.
- Đặc điểm:
+ Thiếu máu nhược sắc, chất lượng hồng cầu giảm.
+ Chức năng tủy xương bị ức chế nên giảm sản xuất ba dòng tế bào làm

Hồng cầu trưởng
thành
Đời sống: 120
ngày
Máu
phá hủy
Hạch bạch huyết
Gan
Lách

Lách
Hồng cầu già
Động mạch
lách
Xoang
Thận
Tủy xương
Hồng cầu
Huyết tán
Huyết tán
- Thiếu máu do hội chứng ruột kém hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn
thương do ure máu cao. Có một số rối loạn đường ruột ảnh hưởng đến sự hấp
thu các chất trong ruột non như bệnh Crohn, Celiac…làm tăng nguy cơ bị
thiếu máu.
- Vai trò của nhiễm độc tủy xương do sự ức chế của nồng độ ure cao.
- Giảm đời sống hồng cầu trong tình trạng nhiễm toan chuyển hóa,
nhiễm độc tế bào do hội chứng ure máu cao gây nên : Đời sống hồng cầu ở
bệnh nhân suy thận mạn thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày.
Một số nghiên cứu cho thấy đời sống hồng cầu trở về bình thường sau khi
bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu tích cực . Như vậy môi trường chuyển

10
Vitamin B

qua đường tiêu hoá kết hợp với yếu tố nội (tế bào viền
tuyến dạ dày bài tiết). Phức hợp này gắn vào receptor màng tế bào niêm
mạc hồi tràng và vitamin B

được hấp thu theo cơ chế ẩm bào. Vitamin
B

vào máu, dự trữ ở gan. Nhu cầu vitamin B

là 1 - 3 mg/24h. Trong
khi đó sự dự trữ vitamin B

của gan có thể gấp 1000 lần nhu cầu của cơ
thể trong một ngày.
Thành phần thứ hai không kém phần quan trọng là sắt. Sắt được hấp
thu theo đường tiêu hoá vào máu. Trong máu, sắt được kết hợp với một
globulin là apotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển trong huyết
tương (vì sắt liên kết với globulin rất lỏng lẻo). Sắt được vận chuyển tới các
mô đặc biệt: tổ chức liên võng - nội mô và gan. Tại đây, sắt được giải phóng
ra và được tế bào hấp thu. Trong bào tương, sắt kết hợp với một protein là
apoferritin để tạo thành ferritin là dạng sắt dự trữ. Một lượng nhỏ sắt được dự
trữ ở dạng hemosiderin trong tế bào. Đặc tính duy nhất của transferrin là nó
gắn rất mạnh với receptor màng tế bào nguyên hồng cầu. Trong tế bào,
transferrin giải phóng sắt vào ty lạp thể. Tại đây diễn ra quá trình tổng hợp
hem. Mỗi ngày một người trưởng thành cần 1mg sắt. Phụ nữ cần sắt nhiều
gấp đôi so với nam giới vì bị mất qua kinh nguyệt. Sắt bị thải hàng ngày qua
phân và mồ hôi. Sắt được hấp thu ở ruột nhờ apoferritin do gan sản xuất, bài

và nhiễm toan. Tình trạng
toan máu làm tổn thương niêm mạc ống tiêu hóa. Mặt khác, do mức lọc cầu
thận giảm không đào thải được các chất do chuyển hóa trong cơ thể qua
đường niệu và các chất chuyển hóa trung gian này đã trực tiếp làm tổn thương
niêm mạc đường tiêu hóa, trong đó đáng chú ý nhất là Ure (tăng tính thấm
thành mạch, giảm đàn hồi, giảm sức bền) dẫn đến xuất huyết. Khi suy thận
mạn Nitơ phi protein tăng cao. Khi Creatinin > 300µmol/l sẽ kích thích dạ
dày tăng tiết Gastrin vào máu làm kích thích dạ dày tăng tiết acid Chlohydric
làm tổn thương ống tiêu hóa.
- Một số bệnh nhân xuất hiện hiện tượng kháng erythropoietin: Một số
yếu tố được công nhận là nguyên nhân gây ra kháng rHuEPO đặc biệt là thiếu
sắt, nhiễm trùng, tình trạng viêm và lọc máu. Một số giả thuyết về hiện tượng
tăng cytokine gây viêm trong tủy xương. Viêm mạn tính có thể thay đổi các
quá trình tạo hồng cầu, có thể là trung gian qua các cytokine gây viêm như
12
interleukin 1(IL-1), yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha) và interferon-
gamma(IFN-gamma). Trong nghiên cứu của MacDougall và Cooper, có 10%
bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị với rHuEPO đáp ứng kém với thuốc và
tình trạng này được cải thiện khi kết hợp với liệu pháp chống cytokine [39].
Tác giả Costa E và cộng sự cũng đưa ra những kết luận tương tự trong các
nghiên cứu của họ [16].
- Cường cận giáp thứ phát: para thyroid hormon (PTH) đóng vai trò rất
quan trọng trong điều hòa nồng độ ion calci và ion phosphat của huyết tương.
PTH thực hiện chức năng này bằng những tác dụng trên xương, thận và ruột
[31]. PTH làm tăng mức giải phóng calci từ xương vào máu bằng cách tác
động lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào xương (osteocyte), tế bào tạo
xương (osteoblast) và tế bào hủy xương (osteoclast). Trên thận, PTH làm
giảm bài xuất ion calci; làm tăng tái hấp thu ion calci và magie ở ống thận đặc
biệt ở ống lượn xa và ống góp; làm giảm tái hấp thu ion phosphat ở ống lượn
gần do đó làm tăng đào thải ion phosphat ra nước tiểu. Trên ruột, PTH làm

lượng cũng ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu.
14
↓
Ca
++
ngoại bào
Tuyến cận giáp
Ruột non
Thận Xương
↑
hấp thu Ca
++
↑
tái hấp thu Ca
++
↑
đào thải Phosphat
↑
Ca ngoại bào
↑
tiêu xương
↑
Ca
++
ngoại bào
- Mất máu:trong quá trình lọc máu có rất nhiều yếu tố làm mất máu
của bệnh nhân do lượng máu còn lại ở quả lọc, dây máu, do tụ máu, rách
thành mạch, phẫu thuật nối động - tĩnh mạch
Sự mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng ( đường tiêu
hóa, đường tiết niệu …), hay do chấn thương hoặc phẫu thuật…

mạc [4040]. Chất lượng cuộc sống của người được ghép thận có thể bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố. Ngoài các bệnh đi kèm trước khi cấy ghép, bệnh
nhân có khả năng bị cả hai tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của thuốc điều
trị ức chế miễn dịch. Ngoài ra, đa số người được ghép, thận ghép không hoạt
động tối ưu, với kết quả là chức năng bài tiết và nội tiết không được khôi
phục hoàn toàn, mặc dù hemoglobin (Hb) nói chung sẽ tăng sau ghép [43].
Nồng độ erythropoietin máu tăng nhanh sau khi ghép thận thành công, và sau
3 tháng hầu hết các bệnh nhân đều đạt mức Hemoglobin trên 12g/dl. Thiếu
máu ở bệnh nhân ghép thận cũng có thể do những nguyên nhân thường gặp
trong cộng đồng chung, như thiếu sắt, chảy máu đường tiêu hóa, hoặc do sử
dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Một số nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có
thể quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân sau ghép, như hội chứng urê máu-tan
16
Thận bệnh lý
Tĩnh mạch
Động mạch
Thận ghép
Niệu quản ghép
Niệu quản ghép
máu, hay thiếu máu bất sản do parvovirus B
X
[60]. Các marker của thiếu máu
thiếu sắt thường không rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này do hay đi kèm với tình
trạng viêm mạn tính và nhiễm khuẩn. Trong số các thuốc ức chế miễn dịch,
azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF) và sirolimus là những tác nhân
thường gặp gây ức chế tủy xương. Bên cạnh đó, việc sử dụng các chế phẩm
kích thích tăng tạo dòng hồng cầu (EPO) ít được chú ý [50]. Thiếu máu ở
bệnh nhân được ghép thận cũng có thể ảnh hưởng đến cuộc sống lâu dài.
Trong một nghiên cứu trên 938 bệnh nhân ghép thận tại Hungary của tác giả
Istvan Mucsi, thiếu máu làm tăng nguy cơ tử vong 69% và nguy cơ ghép thất

- Mệt mỏi lười vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối
thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng dẫn
tới bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
- Giảm cương dục ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
- Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hưởng đến công
việc [21][23].
- Thiếu oxy tới mô, cơ quan làm cho tim đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng dẫn đến hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy tim [21].
Tóm lại, thiếu máu có ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ, đến sinh hoạt và
công việc của bệnh nhân. Nhiều trường hợp thiếu máu nặng còn đe dọa đến
tính mạng của bệnh nhân. Thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên
nhân dẫn đến phì đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở
các bệnh nhân tử vong do tim mạch [10][19]. Theo nghiên cứu của tác giả
18
Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy tim mạn tính, tỷ lệ tử vong sau 06
tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là 46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm
bệnh nhân không thiếu máu [22].
Trong nghiên cứu tiến cứu trên quần thể 938 bệnh nhân sau ghép thận
được theo dõi 4 năm, nhóm Molnar & CS nhận thấy tỷ lệ tử vong và mất chức
năng thận ghép ở nhóm có thiếu máu ban đầu cao hơn rõ rệt so với nhóm
không thiếu máu (tử vong: 18%, so với 10%, p <0,001, trở về chạy thận:
17% so với 6%, p <0,001, kết hợp 2 kết quả: 32 % so với 15%, p
<0,001). Bệnh nhân không có bệnh thiếu máu có tỷ lệ sống sót tốt hơn so với
những người bị thiếu máu [51].
Tỷ lệ thiếu máu sau ghép thận trong nghiên cứu của Vanrenterghem tại
châu Âu là 38% [46], tại Áo là 39,7% [29]. Một nghiên cứu khác tại ba trung
tâm ghép thận ở Sudan cho thấy có 39,5% bệnh nhân còn tồn tại tình trạng
thiếu máu sau ghép [12]. Theo tác giả Miklos Zsolt Molnar và cộng sự khi
theo dõi 5.834 bệnh nhân sau ghép thận thì 42% có thiếu máu; mức lọc cầu
thận, ferritin huyết thanh, độ tuổi, giới tính và thời gian từ khi cấy ghép có

- Thời gian từ tháng 01/2012 - 06/2012.
333&Sde
* `Ef
-Bước 1: xét nghiệm công thức máu cho tất cả các bệnh nhân 3 lần,
mỗi lần cách nhau 1 tháng để sàng lọc ra nhóm bệnh nhân có thiếu máu
- Bước 2: chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân trong nhóm không thiếu máu
làm nhóm chứng
- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu sâu trên 2 nhóm bệnh nhân đã được chọn.
* `Ef
Để đánh giá các biểu hiện và mức độ thiếu máu của bệnh nhân sau
ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước:
2.2.2.1. Khám lâm sàng
Bệnh nhân được khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu, (xem
phụ lục mẫu “B*nh án nghiên c,u”).
Khai thác các thông tin cá nhân và các triệu chúng có liên quan đến
bệnh lý hiện nay của bệnh nhân cũng như các bệnh phối hợp : tuổi, giới, tiền
sử bệnh tật của gia đình, nguyên nhân suy thận, thời điểm ghép thận, các
phương pháp điều trị đã được áp dụng, các thuốc đang sử dụng, tình trạng
nhiễm virus.
Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đo chiều cao, cân nặng, nhịp
tim, huyết áp, thân nhiệt, các cơ quan tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa…
21
Khai thác các triệu chứng liên quan đến thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt,
đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, mất ngủ, mất tập trung, ù tai, giảm trí nhớ…
2.2.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng : Bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng
trước khi uống thuốc ức chế miễn dịch không nhất thiết phải nhịn ăn sáng.
- Công thức máu : các chỉ số đánh giá
+ Số lượng hồng cầu.
+ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung

- Mức độ thiếu máu [5]:
+ Nhẹ : Hb 90 - 120g/l.
+ Vừa : Hb 70 - 90g/l.
+ Nặng : Hb < 70g/l.
Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học [5]
MCV ( thể tích trung bình hồng cầu ), được tính bằng công thức :
Hematocrit (%) x 10
MCV =
Số lượng hồng cầu ( triệu / mm
C
)
Giá trị bình thường : 85 - 95fl. Giá trị MCV cho phép phân biệt các loại
thiếu máu sau :
+ MCV < 80fl: Thiếu máu hồng cầu nhỏ.
+ MCV 80 - 100fl: Thiếu máu hồng cầu trung bình.
+ MCV >100fl: Thiếu máu hồng cầu to.
23
MCHC ( nồng độ hemoglobin trung bình trong một hồng cầu ), được
tính theo công thức :
Hemoglobin (g/dl) x 100
MCHC =
Hematocrit
Giá trị bình thường : 320 - 360 g/l. MCHC < 300g/l: Thiếu máu nhược
sắc hồng cầu nhỏ.
 Mức lọc cầu thận
Công thức tính độ thanh thải Creatinin nội sinh theo Cockroft - Gault:
Mức lọc cầu thận
( ml /phút )

=

Phân loại tình trạng dinh dưỡng
dựa theo thang phân loại của WHO
Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI
Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5
Bình thường 18,5 ≤ BMI < 25
Thừa cân ≥ 25
Tiền béo phì 25 ≤ BMI < 30
Béo phì độ I 30 ≤ BMI < 35
Béo phì độ II 35 ≤ BMI < 40
Béo phì độ III ≥ 40
J`l.Dmnf
Bình thường : 35 - 50 g/l.
J`l8Eomnf
Bình thường : 60 - 80 g/l
8Eo"M&g&p8kf
25

Trích đoạn Tình trạng thiếu máu theo thời gian ghép thận Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận

---