1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH MINH PHNG
NGHIÊN CứU CáC YếU Tố NGUY CƠ THƯờNG GặP
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO ở BệNH NHÂN
Từ 60 TUổI TRở LÊN TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 - 2013
H NI-2013
B GIO DC V O TO B Y T
2
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH MINH PHNG
NGHIÊN CứU CáC YếU Tố NGUY CƠ THƯờNG GặP
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO Từ 60 TUổI
TRở LÊN TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
Ngi hng dn: TS. BS. NGUYN VN HNG
H NI-2013
3
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp khóa luận được hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc tới:
Thầy giáo - Tiến sĩ Bác sĩ Nguyễn Văn Hướng, giảng viên bộ môn Thần
Kinh- trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã tận tình chỉ bảo, khơi dậy
trong lòng tôi lòng say mê nghiên cứu khoa học, hướng dẫn tôi những bước
đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
khóa luận này.
Các thầy cô giáo trong bộ môn Thần Kinh, phòng nghiên cứu khoa

TBMMN Tai biến mạch máu não
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời
sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng
nặng nề và nó đã được cho là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau nhồi
máu cơ tim [50]. Thật
vậy, năm 2005 trên toàn thế giới ước tính có khoảng 16
triệu người bị TBMMN và 5,7 triệu người chết do TBMMN [65]. Con số này
được dự đoán sẽ tăng lên 23 triệu người mắc và 7,8 triệu người tử vong vào
năm 2030 [65]. Trên thế giới, tại Hoa Kỳ có khoảng hơn 600000 người mỗi
năm bị TBMMN.Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota
(Hoa Kỳ) năm 1991 tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100000 dân. Ở Châu Á,
tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm ở các nước có sự khác biệt: cao nhất là
Nhật Bản 340 - 532/100000 dân, Trung Quốc là 219/100000 dân, riêng thủ đô
Bắc Kinh là 370/100000 dân. Tại
Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng
sự (1996), qua quan sát 976441 người, thấy tỷ lệ hiện mắc điểm là
75,14/100000 dân, tỷ lệ mới mắc là 53,2/100000 dân [2].
Đã có rất nhiều nghiên cứu ở khắp các quốc gia với sự tham gia của
nhiều trung tâm lớn tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ của TBMMN. Ngày nay
người ta thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tố nguy cơ bao
gồm: tuổi, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, hút
thuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng
nguy cơ xảy ra TBMMN lần đầu tiên liên quan chặt chẽ với tuổi. Theo Wofp
PA và cộng sự (1991), từ sau tuổi 55, cứ mỗi thập kỷ thì tỉ lệ TBMMN cao
hơn gấp đôi ở cả nam và nữ [72]. Và hơn thế nữa TBMMN ở người cao tuổi
còn dễ dẫn đến tàn tật hơn, đòi hỏi chế độ chăm sóc phức tạp hơn và làm gia
tăng tỉ lệ tử vong [53].
7

9
1.1.2.2. Chảy máu não
Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân thường có khởi phát đột ngột hơn nhồi
máu não, với các biểu hiện của tam chứng chảy máu não: đau đầu dữ dội,
nôn, rối loạn ý thức. Nếu có rối loạn ý thức xảy ra với mức độ trầm trọng thì
khả năng là chảy máu vùng trên lều.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não: vùng tăng tỷ trọng.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được
hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảng trong và hai động
mạch đốt sống. Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực
tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau:
1.2.1. Tuần hoàn ngoại vi
Do các nhánh nông của mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất
trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh,
áp lực tại đó lại giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ
bị tổn thương nhồi máu não.
1.2.2. Tuần hoàn trung tâm
Gồm các nhánh sâu của mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trung
ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là
những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột
thường gây chảy máu não. Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành
một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu
vực nông và sâu và được gọi là vùng tới hạn rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi
máu lan tỏa hoặc nhồi máu - chảy máu não.
10
1.2.3. Cơ chế điều hòa cung lượng máu não
Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu ở người bình
thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không bị biến
đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch [14]. Khi

tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ
giãn ra và ngược lại.
11
1.3.MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ THƯỜNG GẶP CỦA TBMMN
1.3.1. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMMN chủ yếu là xác
định và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng huyết
áp, bệnh tim mạch (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm
dụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnh
không triệu chứng và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
1.3.1.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp vì nó chiếm tỉ lệ cao trong
cộng đồng và là yếu tố nguy cơ chính của TBMN [45], [46] và tỉ lệ TBMMN
tỉ lệ thuận với mức tăng của huyết áp [48]. Ở mọi vùng địa lý, các nghiên cứu
đều cho thấy tăng huyết áp tối đa và tối thiểu là các yếu tố nguy cơ độc lập
gây ra TBMN [12]. Khi huyết áp >160/95 mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ
TBMN vào khoảng 4 lần so với các cá nhân có huyết áp bình thường và >140
-159/90-94 mmHg thì sẽ tăng nguy cơ tai biến gấp 2 lần các cá nhân có huyết
áp bình thường [16]. Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) cho thấy
rằng 54% bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg, còn trong
nghiên cứu CAST (Chiness Acute Stroke Trial) lại thấy tỉ lệ này là 48% [12]. Tăng
huyết áp là nguyên nhân đứng hàng đầu hây ra chảy máu não, nhất là tăng
huyết áp kèm theo xơ vữa động mạch [8]. Người ta nhận thấy có khoảng 60-
70% trường hợp CMN có tăng huyết áp. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự
(1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp ở thể CMN
là 0,4% và ở thể NMN là 62,68% [13]. Một số nghiên cứu cho thấy khi bị
tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa động mạch [12], làm thành mạch dễ
bị tổn thương và dễ gây nên sự mất sự tự điều hòa cung lượng máu não theo
hiệu ứng Bayliss [18]. Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn
12

tim đặc biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyết
khối trong tim, van cơ học … là các yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN ở
các nước đang phát triển. Nghiên cứu của Mas và Cabane thấy bệnh van tim
chiếm 15-20% các trường hợp NMN [8]. Nghiên cứu Framingham cho thấy
trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy
tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm 14,5% và không phải là các nguyên nhân
trên chiếm 13,6% [8]. Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh hẹp hai lá
chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN và
tương ứng ở thể CMN là 0,28%, 0,57%, 0,57% [13].
1.3.1.3.Đái tháo đường
Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằng
đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN
[8]. Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l
nguy cơ tương đối của đái tháo đường với TBMN là từ 1,4 đến 2 - nghiên cứu
của Honolulu (1987) [26], theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy
đái tháo đường làm tăng 2 đến 3 lần nguy cơ vữa xơ mạch [42].Mặt khác
nghiên cứu Honolulu cho thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ
NMN lên gấp 2 lần so với người bình thường mà không liên quan đến CMN
[26]. Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự cho thấy rằng đái tháo đường chỉ
chiếm 1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [13].Tỉ lệ mới mắc của NMN
trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tăng
huyết áp và bệnh tim mạch. Đái tháo đường và tăng huyết áp là nguyên nhân
chính gây nhồi máu ổ khuyết do tắc động mạch xiên của động mạch não giữa,
động mạch não sau và động mạch thân nền [42]. Tác giả You nhận định đái
14
tháo đường làm tăng nguy cơ TBMMN của bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6
lần [75]. Đặc biệt đái tháo đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ
thêm làm tăng tỷ lệ NMN [31]. Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu
mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, tác giả rút ra kết
luận CMN rất hiếm khi gặp ở người bị đái tháo đường so với người không bị

không để lại di chứng [16]. Cơn điển hình thường kéo dài 10 giây tới 15 phút
nhưng đôi khi kéo dài tới 24 giờ. Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất
thị lực đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, đau đầu đột
ngột không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được.
Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọng
của TBMMN, nó làm tăng tần suất xuất hiện TBMMN hằng năm là 1-15%
[16]. Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo tác
giả, điều này nói lên mức độ của các chẩn đoán có sự khác biệt. Theo các
nghiên cứu, tỷ lệ mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm. Tỷ lệ hiện mắc là là 1-
77/1000 dân mỗi năm. Tỷ lệ giới tính là 3 nam và 2 nữ. Khi có tăng huyết áp
hay suy vành thì nguy cơ bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên 4 lần.
Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có nguy cơ
cao nhất [62]. Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong [12] tháng đầu và 50%
xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng 2 năm là 35-62% [16].
1.3.1.7. Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)
Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên Hợp
Quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index - chỉ số
khối của cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao
2
) để đánh giá tình trạng
16
dinh dưỡng ở người trưởng thành. Béo phì nhất là béo phì trung tâm là yếu tố
nguy cơ gián tiếp gây ra TBMMN có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Các kết
quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu
Âu, Châu Phi cận Shahara thì cho tăng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả
các thể TBMMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy có kết quả ngược
lại [8]. Theo Sharper và cộng sự thì tăng trên 30% trọng lượng cơ thể thì làm
tăng nguy cơ TBMMN [59].
1.3.1.8. Lạm dụng rượu
Vai trò của rượu như là một yếu tố nguy cơ của TBMMN vẫn còn đang

R.Beebers hút thuốc lá kéo dài gây tăng tỷ lệ TBMMN từ 1,2 đến 1,5 lần ở
mọi lứa tuổi [63]. Và hút thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể
khác nhau của TBMMN (nguy cơ cao nhất với chảy máu não dưới nhện,
trung bình đối với NMN và thấp đối với CMN) [62]. Hút thuốc lá gây tăng
nguy cơ chảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ NMN lên
1,9 lần nhưng hút thuốc lá và CMN lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7 [63].
Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 79,92% ở thể
NMN và 10,6% ở thể CMN [13]. Theo Shinton (1989), tuổi và giới hút thuốc
lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMMN. Tuổi dưới 55 hút
thuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao là 2,9; nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55
-71 và 1,1 ở tuổi trên 75 [63]. Mặt khác nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn ở
nam khi hút cùng thuốc lá. Việc tăng số lượng điếu thuốc hút trong ngày cũng
làm tăng nguy cơ NMN lẫn CMN. Khi ngừng thuốc lá sẽ kéo theo sự giảm
nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMMN [78].
18
1.3.1.10. Thuốc ngừa thai và liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh
Trong những năm 80, người ta đã chứng minh có sự phối hợp giữa
thuốc ngừa thai và nguy cơ TBMMN [61]. Thuốc ngừa thai uống cũng phối
hợp chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các xoang ở não.
Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới nêu lên một số sự tăng nhỏ trong nguy
cơ của NMN, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai uống [71]. Ngược lại
trong nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMMN không tăng
ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37]. Mặc dù có những kết quả trái
ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMMN ở phụ nữ
trẻ thường thấp hơn so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai mang lại [62].
1.3.1.11. Thuốc chống đông
Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin làm giảm tái
phát bệnh tim mạch và TBMMN. Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với người
khỏe mạnh thì không rõ ràng. Trong một nghiên cứu ở Anh không mù, các dữ
liệu phân tích từ 5239 bác sĩ nam nhận hoặc không nhận ngẫu nhiên 500 mg

Trung Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMMN rất cao [62].
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Lựa chọn bệnh nhân:
Chọn bệnh nhân được chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não có độ tuổi
từ 60 tuổi trở lên, theo tiêu chuẩn về lâm sàng và hình ảnh học của Tổ chức Y
tế thế giới:
TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh
thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24h hoặc tử vong trong 24h với các
khám xét ngoại trừ nguyên nhân chấn thương.”
Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh
CMN hoặc NMN đơn thuần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các bệnh nhân không rõ TBMMN hay bệnh lý tổn thương
khác dựa trên lâm sàng và hình ảnh học.
- Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trong khám về mặt
lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân TBMMN thuộc nhóm đủ tiêu chuẩn
lựa chọn, ngoài ra chúng tôi còn sử dụng phương pháp hồi cứu với nguồn
thông tin từ gia đình hoặc bệnh nhân để tham gia vào xác định các yếu tố
nguy cơ của tai biến mạch máu não đã có trước đây.
21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Với nghiên cứu này ta áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ
lệ trong quần thể:
Trong đó:

).(
)1(
ε
p
pp
Zn
−
=
∝−
22
 Lâm sàng: TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần
kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, thường tồn tại trên 24h hoặc tử
vong trong vòng 24h với các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn
thương.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học: chẩn đoán CMN và NMN:
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN biểu hiện vùng tăng tỷ trọng thuần
nhất, có đậm độ Hounsfieeld từ 45 đến 60 đơn vị H(UH), có thể giảm
tỷ trọng vủng xung quanh do phù não, chèn ép và có máu chảy trong
não. NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường
xuất hiện sau 48h.
- Hình ảnh chụp cộng hưởng từ:
Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2
NMN Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu
CMN
(1-3 ngày)
Không thay đổi Giảm tín hiệu
CMN
(3-14 ngày)
Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu
CMN

)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5- 22,9
Tăng cân ≥ 23
Rối loạn lipid máu:
- Gồm có: Tăng cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l và/hoặc Tăng
triglyceride > 1,88 mmol/l và/hoặc tăng LDL-C > 3,4 mmol/l và/ hoặc
giảm HDL-C< 0,9 mmol/l.
24
- Cách xác định: dựa vào kết quả xét nghiệm sinh hóa máy khi bệnh
nhân vào việc. Và/hoặc trong tiền sử bệnh nhân có rối loạn lipid máu
đã được chẩn đoán tại 1 cơ sở y tế.
Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân có 3
trong số 6 biểu hiện sau đây:
- Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
- Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống
như mức độ hàng ngày.
- Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống trở
lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.
- Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên.
- Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm uống
rượu.
- Vẫn tiếp tục dù biết trước tác hại.
Bệnh lý tim mạch:
- Xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng.
- Bao gồm: rung nhĩ, suy tim, hẹp hở van, bệnh động mạch vành, nhồi
máu cơ tim.
- Cách đánh giá:Nghe tim và xét nghiệm điện tâm đồ, siêu âm tim, men
tim….và/hoặc tiền sử có bằng chứng về bệnh lý tim mạch dã được nêu trên.
Hẹp động mạch cảnh: Dựa vào siêu âm doppler hệ thống động mạch