BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ THỊ HIỀN TRINH
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nôi – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ THỊ HIỀN TRINH
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
Chuyên nghành: Nội chung
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS: Hoàng KimƯớc
Hà Nôi - 2013
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục bảng
9
9
10
1.2.6.1. Biến chứng đối với mẹ
1.2.6.2. Nguy cơ đối với con
1.2.7. Quản lý ĐTĐTK
1.2.7.1. Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ
1.2.7.2. Khám chuyên khoa sản
1.2.8. Dinh dưỡng liệu pháp
1.2.9. Chế độ tập luyện
1.2.10. Thuốc điều trị ĐTĐTK
1.2.11. Mục tiêu điều trị ĐTĐTK
1.2.12. Chỉ định điều trị insulin cho người ĐTĐTK
1.2.13. Phác đồ điều trị insulin trong ĐTĐTK
1.2.14. Điều trị trong cuộc chuyển dạ
1.2.15. Theo dõi trẻ sơ sinh
1.2.16. Theo dõi đường máu mẹ
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Kiểu nghiên cứu
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.4. Các tham số chính cần thu thập
2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá
2.3.6. Kỹ thuật phân tích số liệu
12
4.2. Các YTNC của ĐTNC
4.2.1. Tỉ lệ xuất hiện các YTNC
4.2.2. Phân tầng YTNC
4.3. Đặc điểm lâm sàng
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
4.5. Đặc điểm điều trị
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
30
30
30
31
31
31
31
31
32
33
36
37
37
37
39
41
41
42
48
55
3.6. Giá trị đường huyết và HbA1c ở các thời điểm của ĐTNC lúc vào viện
3.7. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu khác của ĐTNC
3.8. Các chỉ số huyết học của ĐTNC
3.9. Các thành phần bất thường trong nước tiểu
3.10. Một số chỉ số của thai dựa vào siêu âm
3.11. Số ngày điều trị, liều insulin/kg cân nặng và tỉ lệ insulin nền/nhanh
6
16
25
26
28
30
33
34
35
35
36
37
38
39
39
41
43
45
2
3.12. Tỉ lệ ĐTNC đạt mục tiêu điều trị
3.13. Giá trị đường huyết các thời điểm lúc vào viện và ra viện của nhóm
ĐTNC điều trị insulin
3.14. So sánh đường huyết trước ăn trưa và trước ăn chiều với số mũi insulin nền
46
38
40
40
41
42
42
43
44
44
48
48
49
50
52
53
53
54
74
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả số
liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Vũ Thị Hiền Trinh
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ typ 2) là một bệnh lý được đặc trưng bởi
tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, kèm theo là tình trạng rối loạn chuyển
Hà Nội năm 2004 là 5,7% (Tạ Văn Bình và cộng sự, 2004) [2] và năm 2008
là 7,9% (Vũ Thị Bích Nga và cộng sự, 2008) [5].
ĐTĐTK gây nguy hiểm cho cả mẹ và con cả trước mắt và lâu dài. Đối
với bào thai, ĐTĐTK làm thai kém phát triển hoặc phổ biến hơn đó là thai to
gây đẻ khó do sa khớp vai và thai nhi bị tổn thương (liệt dây thần kinh cánh
tay, ngạt, tử vong); làm bất thường sản xuất chất surfactan ở phổi gây bệnh
màng trong làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh; tăng nguy cơ
thai lưu; đẻ non; gây chứng đa hồng cầu; hạ can-xi, magne, glucose máu ở trẻ
mới sinh; và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 ở những đứa trẻ này [22][63]. Đối
với bà mẹ, ĐTĐTK làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản
giật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm;
chấn thương sau đẻ; và sau này là tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK những lần sau
và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 [15]. Theo một số nghiên cứu, khoảng 50%
thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong khoảng thời gian từ
5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong
suốt quãng đời còn lại của họ [74].
Chính vì hiểm họa của ĐTĐTK đối với cả sức khỏe của bà mẹ và con
mà việc tổ chức phòng bệnh cho những thai phụ có nguy cơ cao, phát hiện và
điều trị sớm ĐTĐTK có vai trò rất quan trọng. Cũng chính vì những lý do này
mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với những mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát và phân tầng yếu tố nguy cơ, mô tả các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐTK;
2. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐTK.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
tháo đường.
• ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,
nicotinic acid, glucocorticoid…
• Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie
B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…
- Ngoài ra năm 2005 tổ chức y tế thế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc
tế chính thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho những
trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp glucose.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO [7].
Chẩn đoán
Nồng độ Glucose máu
TM toàn phần
mmol/L (mg/dL)
MM toàn phần
mmol/L (mg/dL)
Huyết tương tm
Mmol/L (mg/dL)
ĐTĐ
ĐM lúc đói hoặc
2h sau NPDNG
≥ 6,1 (≥ 110)
≥ 10,0 (≥180)
≥ 6,1 (≥110)
≥ 11,1 (≥200)
≥ 7,0 (≥126)
≥ 11,1 (≥200)
RLDNG
ĐM lúc đói và
2h sau NPDNG
Tăng insulin
máu
Đáp ứng đề kháng insulin
Dung nạp glucose bt
Suy giảm dung
nạp glucose
Yếu tố gen
Yếu tố mắc phải
Nhiễm độc
đường
Tăng a.béo tự
do
Suy giảm chức năng
tế bào beta
Đái tháo đường type 2
Tăng sản xuất glucose ở gan
Giảm bài xuất insulin
10
Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặc
biệt nhiều acid béo bão hòa, nhiều carbohydrate, ít vận động thể lực hoặc sự
tăng lên của tuổi tác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng của
cơ quan đích với Insulin ở những đối tượng có yếu tố gen quyết định bệnh
ĐTĐ. Sự đề kháng insulin ở cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến giảm sử
dụng đường ở cơ quan đích và hậu quả là tăng đường máu và rối loạn các
chuyển hóa liên quan khác. Quá trình tăng đường máu liên tục, tích lũy sợi
fibrin giống amyloid trong tế bào beta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chức
năng tế bào beta. Khi cơ thể không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc
khi chức năng tế bào beta không còn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện.
1.1.4. Phòng bệnh đái tháo đường type 2
Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dự
mang thai (quý 2 và quý 3), nhu cầu đối với glucose của bào thai tăng lên rất lớn,
khoảng 80% nhu cầu năng lượng của nhau thai có nguồn gốc từ glucose. Để đáp
ứng nhu cầu cung cấp glucose tăng lên cho nhau thai, trong khi không làm tăng
glucose máu của mẹ, thì trong cơ thể mẹ đã xảy ra một sự thay đổi rất lớn.
Những hormon rau thai như hPL (human placental hormone), hPGH (human
placental growth hormone), và có thể cả TNF-alpha (tissue necrosis factor –
alpha) tăng lên rất nhanh làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức cơ và tổ
chức mỡ của mẹ. Những nghiên cứu cho thấy vào cuối quý 2 và quý 3 dung nạp
glucose của tổ chức cơ và tổ chức mỡ của mẹ giảm đi 50%, trong khi đáp ứng
của insulin đối với glucose tăng 200% - 300%. Giảm dung nạp glucose vào các
tổ chức của mẹ (kháng insulin) để đáp ứng nhu cầu sử dụng glucose của nhau
thai, đồng thời tăng chế tiết insulin giúp glucose trong máu của mẹ giáp bình
thường. Ngoài ra, để tăng vận chuyển glucose cung cấp cho nhau thai, mật độ
protein vận chuyển glucose (GLUT 1) tăng rất nhiều ở tổ chức rau thai. Những
12
nghiên cứu đã chứng minh dòng glucose chảy vào tuần hoàn bào thai tăng gấp
hơn 5 lần ngay cả khi glucose máu ở mẹ không tăng [26], [25].
1.2.2.2. Những chuyển hóa liên quan khác
Không có bằng chứng cho thấy có sự tích lũy protein ở phụ nữ có thai
ngay từ đầu thai kỳ. Tuy nhiên để đáp ứng được nhu cầu phát triển của bào
thai thì sự vận chuyển amino acid từ máu mẹ vào bào thai phải được duy trì.
Để đáp ứng nhu cầu của bào thai thì đã có những thay đổi như tăng sử dụng
protein từ chế độ dinh dưỡng và giữ lại nitrogen. Nồng độ amino acid trong
máu bào thai thường cao hơn trong máu mẹ do vận chuyển amino acid qua
rau thai là vận chuyển tích cực.
Nửa đầu của thai kỳ được đặc trưng bởi tình trạng tăng tích lũy mỡ ở
mẹ. Các hormon như estrogen, progesteron và insulin chịu trách nhiệm chính
của hiện tượng này. Trong nửa cuối của kỳ thai các hormon nhau thai như
HCG, prolactin, glucagon góp phần kích thích ly giải mô mỡ. Hiện tượng này
đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng tăng lên ở nửa cuối kỳ thai, đặc biệt khi lượng
Leptin là 1 protein có trọng lượng 16kDa, bài xuất bởi mô mỡ. Là một
marker tốt của béo phì và đề kháng insulin. Nồng độ insulin lúc đói và leptin
có liên quan chặt chẽ với lượng mỡ trong cơ thể. Receptor của leptin được tìm
thấy ở tế bào cơ vân, gan, tụy, mô mỡ, tử cung và bánh rau. Sự giảm bớt nồng
độ leptin gây ra bởi giảm cân, nhịn đói, nồng độ leptin tăng lên do tăng cân và
tăng insulin máu. Nồng độ leptin trong thai kỳ cao hơn bình thường đặc biệt
trong suốt quý 2 và 3 và sự thay đổi này liên quan đến dự trữ mỡ và chuyển
hóa glucose của người mẹ. Quá trình mang thai liên quan đến sự tăng nồng độ
leptin trong máu mẹ có thể là kết quả của sự điều hòa tổng hợp leptin của mô
mỡ khi có sự hiện diện tăng đề kháng insulin và tăng insulin máu trong nửa
sau của thai kỳ. Leptin ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm insulin trong
toàn bộ cơ thể bằng cách điều hòa hiệu quả insulin trung gian chuyển hóa
14
glucose bởi cơ xương và tân tạo đường tại gan. Tuy nhiên, mặc dù giảm năng
lượng đưa vào và cải thiện dung nạp đường, sự tăng trưởng quá mức của thai
vẫn không giảm [59].
- Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)
Có liên quan đến sự điều hòa chuyển hóa đường và mỡ và sự đề kháng
Insulin. Vì vậy, TNF- α có liên quan đến bệnh sinh và hoặc tiến trình của
GDM [59].
- Adiponectin
Là một hormon của mô mỡ, điều hòa chuyển hóa đường và mỡ.
Adiponectin giảm sản xuất đường tại gan và đề kháng Insulin bằng cách tăng
oxy hóa các axit béo. Adiponectin ức chế bài xuất TNF- α, một yếu tố góp
phần vào sự đề kháng Insulin. Nồng độ Adiponectin giảm ở những bệnh nhân
béo phì và ĐTĐ typ2. Adiponectin làm tăng nhạy cảm Insulin bằng cách tăng
beta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceride nội bào. Nồng độ
Adiponectin thấp trong máu trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ có thể liên
quan đến sự tiến triển sau của GDM [59].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
phủ tạng (chủ yếu là gan) và lớp mỡ dưới da bụng làm tăng tổ chức mỡ ở
bụng bào thai dễ dẫn đến nguy cơ sa khớp vai và các biến chứng khi đẻ [63].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
1.2.3.1. Nguy cơ thấp
- Tuổi < 25
- Trọng lượng trước khi có thai bình thường
- Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
- Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ
- Trọng lượng trước khi mang thai bình thường
- Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường
16
- Không có tiền sử sản khoa xấu
Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên.
Có thể sàng lọc ĐTĐTK không cần thiết đối với những đối tượng này [17] [59].
1.2.3.2. Nguy cơ cao
- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương
- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ2
- Có glucose trong nước tiểu
- Hội chứng buồng trứng đa nang
Nếu phụ nữ có 1 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định
có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âm
tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu có
triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [17].
1.2.3.3. Nguy cơ trung bình
- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao
- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩn
đoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [17].
Nhiều nhà nghiên cứu đã tìm ra mối tương quan chặt giữa nồng độ
glucose lúc đói và glucose sau ăn với chuyển hóa đường bình thường, suy
có nguy cơ con to tăng lên. Một số tác giả gợi ý nên thực hiện lại test cho
những đối tượng này trong vòng 3 đến 4 tuần bởi vì 1/3 số đối tượng này
cuối cùng sẽ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Đối với những phụ nữ
có glucose máu lúc đói bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máu
mẫu bất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1 mmol/L đã đủ tiêu chuẩn xác định
ĐTĐTK. Việc tiến hành làm thêm nghiệm pháp dung nạp glucose ở những
phụ nữ này là không cần thiết [12].
Copyright: Tài liệu đại học ©