B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH MINH PHNG
NGHIÊN CứU CáC YếU Tố NGUY CƠ THƯờNG GặP
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO ở BệNH NHÂN
Từ 60 TUổI TRở LÊN TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 - 2013
H NI - 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH MINH PHNG
NGHIÊN CứU CáC YếU Tố NGUY CƠ THƯờNG GặP
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO Từ 60 TUổI
TRở LÊN TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
Ngi hng dn: TS. BS. NGUYN VN HNG
H NI - 2013
LI CM N
Nhõn dp khúa lun c hon thnh, tụi xin c by t lũng kớnh trng
v bit n sõu sc ti:
Thy giỏo - Tin s Bỏc s Nguyn Vn Hng, ging viờn b mụn Thn
Kinh - trng i hc Y H Ni. Ngi thy ó tn tỡnh ch bo, khi dy
trong lũng tụi lũng say mờ nghiờn cu khoa hc, hng dn tụi nhng bc
i u tiờn trờn con ng nghiờn cu v trc tip hng dn tụi hon thnh
khúa lun ny.
Cỏc thy cụ giỏo trong b mụn Thn Kinh, phũng nghiờn cu khoa
hc, trng i hc Y H Ni ó tn tỡnh ch bo, giỳp v úng gúp nhiu
ý kin cho tụi trong quỏ trỡnh lm khúa lun ny.
Tôi xin chân thành cảm ơn:

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời
sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng
nặng nề, thậm chí nó đã được cho là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai
sau nhồi máu cơ tim [50]. Thật vậy, năm 2005 trên toàn thế giới ước tính có
khoảng 16 triệu người bị TBMMN và 5,7 triệu người chết do TBMMN [65].
Con số này được dự đoán sẽ tăng lên 23 triệu người mắc và 7,8 triệu người tử
vong vào năm 2030 [65]. Tại Hoa Kỳ có khoảng hơn 600000 người mỗi năm
bị TBMMN. Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa
Kỳ) năm 1991 tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100000 dân.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị TBMMN như việc sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMN, các tiến bộ trong hồi sức cấp cứu,
trong phẫu thuật thần kinh tuy nhiên các kết quả thu được vẫn còn hạn chế:
Số lượng bệnh nhân nhồi máu não được dùng thuốc tiêu sợi huyết chiếm tỷ lệ
rất nhỏ, bệnh vẫn để lại những hậu quả và di chứng nặng nề. Do vậy việc phát
hiện và dự phòng các yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn
ngừa bệnh xuất hiện. Đã có rất nhiều nghiên cứu ở khắp các quốc gia với sự
tham gia của nhiều trung tâm lớn tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ của
TBMMN. Người ta đã thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tố
nguy cơ bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lý
tim mạch, hút thuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học đã
chỉ ra rằng nguy cơ xảy ra TBMMN lần đầu tiên liên quan chặt chẽ với tuổi.
Theo Wofp PA và cộng sự (1991), từ sau tuổi 55, cứ mỗi thập kỷ thì tỉ lệ
TBMMN cao hơn gấp đôi ở cả nam và nữ [72]. Và hơn thế nữa TBMMN ở
người cao tuổi còn dễ dẫn đến tàn tật hơn, đòi hỏi chế độ chăm sóc phức tạp hơn
8
và làm gia tăng tỉ lệ tử vong [53]. Do đó TBMMN ở người cao tuổi ngày nay được
quan tâm đặc biệt.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu một số yếu
tố nguy cơ thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân thường có khởi phát đột ngột hơn
NMN, với các biểu hiện của tam chứng CMN: đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý
thức. Nếu có rối loạn ý thức xảy ra với mức độ trầm trọng thì khả năng là
chảy máu vùng trên lều.
10
Chụp cắt lớp vi tính sọ não: vùng tăng tỷ trọng.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được
hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảng trong và hai động
mạch đốt sống. Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực
tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau:
1.2.1. Tuần hoàn ngoại vi
Do các nhánh nông của mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng
dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực
tại đó lại giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn
thương nhồi máu não.
1.2.2. Tuần hoàn trung tâm
Gồm các nhánh của mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trung
ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là
những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột
thường gây chảy máu não. Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành
một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu
vực nông và sâu và được gọi là vùng tới hạn rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi
máu lan tỏa hoặc nhồi máu - chảy máu não.
1.2.3. Cơ chế điều hòa cung lượng máu não
Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu ở người bình
thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không bị biến
đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch [14]. Khi
tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khi
11

không triệu chứng và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
1.3.1.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp vì nó chiếm tỉ lệ cao trong
cộng đồng và là yếu tố nguy cơ chính của TBMN [45], [46] và tỉ lệ TBMMN
tỉ lệ thuận với mức tăng của huyết áp [48]. Ở mọi vùng địa lý, các nghiên cứu
đều cho thấy tăng huyết áp tối đa và tối thiểu là các yếu tố nguy cơ độc lập
gây ra TBMN [12]. Khi huyết áp >160/95 mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ TBMN
vào khoảng 4 lần so với các cá nhân có huyết áp bình thường và > 140
-159/90-94 mmHg thì sẽ tăng nguy cơ tai biến gấp 2 lần các cá nhân có huyết
áp bình thường [16]. Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) cho thấy rằng
54% bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg, còn trong nghiên
cứu CAST (Chiness Acute Stroke Trial) lại thấy tỉ lệ này là 48% [12]. Tăng huyết
áp là nguyên nhân đứng hàng đầu gây ra chảy máu não, nhất là tăng huyết áp
kèm theo xơ vữa động mạch [8]. Người ta nhận thấy có khoảng 60-70%
trường hợp CMN có tăng huyết áp. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự (1994)
nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMNN thấy tăng huyết áp ở thể CMN là
0,4% và ở thể NMN là 62,68% [13]. Một số nghiên cứu cho thấy khi bị tăng
huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa động mạch [12], làm thành mạch dễ bị
tổn thương và dễ gây nên sự mất sự tự điều hòa cung lượng máu não theo
hiệu ứng Bayliss [18]. Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn
hổi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch khi có
tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây ra vỡ các vi
phình mạch đó gây ra CMN [12].
Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực
của dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều kiện hình thành
13
cục máu đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa,
tăng đông trong lòng mạch, cộng với các yếu tố gây co thắt mạch. Tất cả các
yếu tố thuận lợi trên có thể gây ra NMN [12]. Nhưng huyết áp có phải là
nguyên nhân gây ra TBMMN hay chỉ là phản ứng thần kinh sau khi bị TBMMN?

1.3.1.3.Đái tháo đường
Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằng
đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN
[8]. Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l
nguy cơ tương đối của đái tháo đường với TBMN là từ 1,4 đến 2 - nghiên cứu
của Honolulu (1987) [26], theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy
đái tháo đường làm tăng 2 đến 3 lần nguy cơ vữa xơ mạch [42]. Mặt khác
nghiên cứu Honolulu cho thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ
NMN lên gấp 2 lần so với người bình thường mà không liên quan đến CMN
[30]. Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự cho thấy rằng đái tháo đường chỉ
chiếm 1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [13]. Tỉ lệ mới mắc của NMN
trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tăng
huyết áp và bệnh tim mạch. Đái tháo đường và tăng huyết áp là nguyên nhân
chính gây nhồi máu ổ khuyết do tắc động mạch xiên của động mạch não giữa,
động mạch não sau và động mạch thân nền [42]. Tác giả You nhận định đái
tháo đường làm tăng nguy cơ TBMMN của bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6
lần [75]. Đặc biệt đái tháo đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ
thêm làm tăng tỷ lệ NMN [31]. Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu
mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, tác giả rút ra kết
luận CMN rất hiếm khi gặp ở người bị đái tháo đường so với người không bị
đái tháo đường [42]. Chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được
15
kiểm soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc của TBMMN. Thực tế ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 dùng sulfunylure có cải thiện biến chứng tim mạch
nhưng không cải thiện biến chứng mạch máu lớn như TBMMN [67]. Nhưng
nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thương
não trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của TBMMN tốt hơn [8].
1.3.1.4. Rối loạn lipid máu
Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol tăng là yếu tố độc
lập làm tăng tỷ lệ TBMMN nhất là thể CMN cũng như bệnh mạch vành. Theo

hay suy vành thì nguy cơ bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên 4 lần.
Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có nguy cơ
cao nhất [62]. Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong [27] tháng đầu và 50%
xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng 2 năm là 35-62% [16].
1.3.1.7. Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)
Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên Hợp
Quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index - chỉ số
khối của cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao
2
) để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng ở người trưởng thành. Béo phì nhất là béo phì trung tâm là yếu tố
nguy cơ gián tiếp gây ra TBMMN có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Các kết
quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu
Âu, Châu Phi cận Shahara thì cho tăng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả
các thể TBMMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy có kết quả ngược
lại [8]. Theo Sharper và cộng sự thì tăng trên 30% trọng lượng cơ thể thì làm
tăng nguy cơ TBMMN [59].
17
1.3.1.8. Lạm dụng rượu
Vai trò của rượu như là một yếu tố nguy cơ của TBMMN vẫn còn đang
tranh luận. Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMMN đã được ghi nhận
là có sự gia tăng nguy cơ TBMMN ở những người uống rượu trung bình và
nhiều, ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu ít khi so sánh với
người không uống rượu [30]. Nghiên cứu Honolulu thấy rằng những người
uống rượu nhiều có nguy cơ CMN cao gấp 3 lần những người không uống
rượu [31Error: Reference source not found]. Klatsky (1996) đã đưa ra kết luận tần
suất tăng huyết áp và nguy cơ CMN tăng lên với sự gia tăng uống rượu [8].
Trong nghiên cứu British Regional Heart Study, những người kiêng rượu
trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMMN nhưng không có bằng chứng
thuyết phục rằng uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình làm giảm nguy cơ

tuổi trên 75 [63]. Mặt khác nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn ở nam khi hút
cùng thuốc lá. Việc tăng số lượng điếu thuốc hút trong ngày cũng làm tăng
nguy cơ NMN lẫn CMN. Khi ngừng thuốc lá sẽ kéo theo sự giảm nhanh
chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMMN [78].
1.3.1.10. Thuốc ngừa thai và liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh
Trong những năm 80, người ta đã chứng minh có sự phối hợp giữa
thuốc ngừa thai và nguy cơ TBMMN [61]. Thuốc ngừa thai uống cũng phối
hợp chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các xoang ở não.
Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới nêu lên một số sự tăng nhỏ trong nguy
cơ của NMN, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai uống [71]. Ngược lại
trong nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMMN không tăng
ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37]. Mặc dù có những kết quả trái
19
ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMMN ở phụ nữ
trẻ thường thấp hơn so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai mang lại [36].
1.3.1.11. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin làm giảm tái
phát bệnh tim mạch và TBMMN. Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với người
khỏe mạnh thì không rõ ràng. Trong một nghiên cứu ở Anh không mù, các dữ
liệu phân tích từ 5239 bác sĩ nam nhận hoặc không nhận ngẫu nhiên 500 mg
aspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim, nhưng
tỷ lệ tàn phế do TBMMN cao hơn ở những người nhận aspirin [60]. Nhưng trong
một số nghiên cứu khác lại thấy aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu [30].
1.3.1.12. Tăng HbA1C máu
HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết trong vòng 2-3 tháng gần đây ở
những bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường. Mức độ HbA1c được
khuyến cáo rộng rãi như hướng dẫn điều trị để phòng ngừa các biến chứng
tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường [27]. Khuyến cáo thực hành lâm sàng gần
đây – được công bố từ hiệp hội Đái tháo đường Mỹ đã ủng hộ sử dụng mức
HbA1c ≥ 6,5% để chẩn đoán bệnh tiểu đường, chủ yếu dựa trên cơ sở có sự

TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh
thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24h hoặc tử vong trong 24h với các
khám xét ngoại trừ nguyên nhân chấn thương.
Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh
CMN hoặc NMN đơn thuần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các bệnh nhân không rõ TBMMN hay bệnh lý tổn thương khác
dựa trên lâm sàng và hình ảnh học.
- Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trong khám về mặt lâm sàng
và cận lâm sàng trên bệnh nhân TBMMN thuộc nhóm đủ tiêu chuẩn lựa chọn,
ngoài ra chúng tôi còn sử dụng phương pháp hồi cứu với nguồn thông tin từ
gia đình hoặc bệnh nhân để tham gia vào xác định các yếu tố nguy cơ của
TBMMN đã có trước đây.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Với nghiên cứu này ta áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ
lệ trong quần thể:
2
2/1
2
).(
)1(
ε
p
pp
Zn
−
=

 Lâm sàng: TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần
kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, thường tồn tại trên 24h hoặc tử
vong trong vòng 24h với các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn
thương.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học: chẩn đoán CMN và NMN:
23
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN biểu hiện vùng tăng tỷ trọng thuần
nhất, có đậm độ Hounsfieeld từ 45 đến 60 đơn vị H(UH), có thể giảm
tỷ trọng vủng xung quanh do phù não, chèn ép và có máu chảy trong
não. NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường
xuất hiện sau 48h.
- Hình ảnh chụp cộng hưởng từ:
Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2
NMN Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu
CMN
(1-3 ngày)
Không thay đổi Giảm tín hiệu
CMN
(3-14 ngày)
Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu
CMN
(>21 ngày)
Không thay đổi, có thể
bờ sẫm
Bờ rất sẫm
2.2.4.2. Giai đoạn 2: Xác định các yếu tố nguy cơ
Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dựa theo mẫu bệnh án nghiên
cứu dành riêng cho đề tài. Trong đó, các tiêu chuẩn cụ thể được áp dụng cứu là:
Chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ):
- Theo tiêu chuẩn của tổ hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADA 2010: Đường

Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân có 3
trong số 6 biểu hiện sau đây:
- Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
- Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống
như mức độ hàng ngày.
25