B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
***

B Y T

TH MINH HIN

nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận
dịch vụ của sản phụ nhiễm HIV đẻ tại bệnh viện
phụ sản trung ơng 2005 - 2014

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
***

B Y T

TH MINH HIN

nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận
dịch vụ phòng lây truyền hiv từ mẹ sang con
tại bệnh viện phụ sản trung ơng 2010- 2014
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s



Điều trị tích cực bằng thuốc kháng retrovirút
Human Immunodeficiency Virus

LPV/r
LTMC
PLTMC
PKNT
NVP
SD- NVP

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
Lopinavir/ritonavir
Lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phòng khám ngoại trú
Niverapine
Single Dose- Niverapine

XN

Niverapine liều duy nhất
Xét nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

3821/2008/QĐ-BYT,

3003/2009/QĐ-

BYT,

4139/

2011/QĐ- BYT [3], [4], [5], [6], [7]. Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang
thai nhiễm HIV ở nước ta ngày càng được mở rộng theo hướng can thiệp
ngày càng sớm hơn đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC, đặc
biệt là trong những năm gần đây.
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) là nơi có số lượng thai phụ
đến khám, quản lý thai và sinh đẻ ngày càng tăng. Trong giai đoạn 20102014, BVPSTW là cơ sở sản khoa với số lượng phụ nữ mang thai nhiễm HIV


8

được PLTMC lớn nhất ở khu vực phía Bắc. Các dịch vụ PLTMC tại
BVPSTW được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm:
tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai, sử dụng thuốc kháng
HIV(ARV: Antiretrovirals), các thực hành sản khoa thích hợp, cũng như giới
thiệu mẹ và con đến các cơ sở chăm sóc điều trị thích hợp sau đẻ [8].
Để mô tả xu hướng thay đổi về đặc điểm liên quan đến nhiễm HIV/AIDS
và trong thực trạng tiếp cận các dịch vụ PLTMC đã nêu trên, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm và thực trạng tiếp cận dịch vụ
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương"
với các mục tiêu cụ thể:
1.


Năm 1985, hội nghị danh pháp quốc tế xác nhận 3 virus LAV
(Lymphodenopathy Associated Virus), HTL III (Human T Lymphotropic Virus


10

III), ARV (AIDS Related Virus) chỉ là một [12]. Hội đồng quốc tế về phân loại
Virus đã thống nhất đặt tên loại Virus này là "Human Immunodeficiency
virus"- HIV và từ đó tên loại Virus này được sử dụng trên toàn cầu[11], [13].
HIV là một virut có tính thay đổi cao, đột biến dễ dàng. Có 2 typ HIV:
HIV-1 và HIV-2. Cả hai typ đều lây qua quan hệ tình dục, qua đường máu và
từ mẹ sang con. Cả hai typ này đều gây bệnh cảnh lâm sàng AIDS khá giống
nhau. Tuy nhiên HIV-2 không dễ lây như HIV-1 và thời gian kể từ lúc mới bắt
đầu nhiễm cho đến khi xuất hiện bệnh dài hơn trường hợp HIV-2. Trên toàn
thế giới HIV-1 là nhóm gây đại dịch AIDS, HIV-2 ít gặp, chủ yếu khu trú tại
Tây Phi, ít khi thấy ở nơi khác[9].
HIV thuộc họ Retrovirus, hạt virut hoàn chỉnh có hình cầu đường kính
80-120 nanomet. Cấu tạo của HIV có nhân là một sợi ARN, chúng có khả
năng tổng hợp thành ADN từ những mã di truyền của ARN nhờ vào một men
đặc biệt gọi là men sao chép ngược. Sự sao mã ngược này thường không hoàn
chỉnh, hay có sai sót so với nguyên bản ban đầu, vì vậy sẽ tạo ra sự thay đổi
kháng nguyên của virut , tạo nên nhiều biến chủng khác nhau giúp virut thoát
khỏi sự tiêu diệt của hệ miễn dịch cơ thể. HIV đánh vào các tế bào miễn dịch,
đặc biệt là lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 [9], [10].
-

Tế bào CD4 [14]:
Lympho T có kháng nguyên bề mặt CD4 (gọi tắt là CD4) là một tế bào
của hệ miễn dịch cơ thể.


một trong các thử nghiệm như ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác.
Phương cách II (thường sử dụng trong giám sát dịch tễ): mẫu máu được
coi là dương tính với phương cách II khi có kết quả dương tính với cả hai lần
nghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng
nguyên khác nhau.
Phương cách III (thường sử dụng trong chẩn đoán nhiễm virut HIV ở
người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính khi
có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba lọai sinh phẩm với
nguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.


13

b. Phương pháp trực tiếp:
Phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay còn gọi chung là xét
nghiệm virút học): kháng nguyên virút, các axit nucleic, hoặc phân lập virút.
Phương pháp xét nghiệm trực tiếp được dùng để phát hiện nhiễm HIV ở
trẻ dưới 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain
Reaction: phản ứng tổng hợp chuỗi).
Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực
hiện theo Quyết định 1053/QĐ- BYT ra ngày 2/4/2010.
Phương pháp nuôi cấy phân lập virus rất đặc hiệu nhưng giá thành
cao và chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuật
cần thiết.
Hiện tại, BVPSTW đã được Bộ Y tế công nhận và cho phép khẳng
định các trường hợp HIV dương tính.
1.1.2.2. Các xét nghiệm liên quan khác
- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu (số
lượng bạch cầu, % các loại bạch cầu, từ đó tính được tổng số tế bào lympho)
- Sinh hoá: urê, creatinin, glucose, SGOT- SGPT, bilirubin, ProteinAlbumin- globulin, amylase, lipid máu, LDH.


Khi mang thai (5- 10% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ máu của mẹ
nhiễm HIV qua rau thai để vào cơ thể thai nhi. Hình thức này còn được gọi là
“lây truyền dọc”. Người ta đã tìm thấy HIV trong gan, thận, não của bào thai
13 tuần tuổi. Tỷ lệ lây truyền cao khi thai trên 18 tuần.


15

Vai trò của bánh rau trong việc lây truyền HIV trong khi mang thai là rất
phức tạp và cũng còn nhiều điểm chưa rõ. Cấu trúc và đặc điểm chức năng
của bánh rau thay đổi theo tiến triển của thai nghén. Bình thường, mặt bánh
rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn này có chức năng như các
“rào cản"bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi chất, ví dụ như chất dinh dưỡng,
vitamine, khoáng chất, kháng thể của người mẹ … đi qua để nuôi dưỡng bào
thai. Vì vậy thông thường, nhờ có bánh rau nên trong nhiều trường hợp mẹ có
nhiễm vi rút thì vi rút bị rau thai ngăn chặn và không truyền qua thai được.
Điều này giải thích vì sao chỉ có đến khoảng 10% thai nhiễm HIV trong giai
đoạn này.
-

Khi sinh (15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV): HIV từ nước ối, dịch tử cung,
dịch âm đạo của mẹ xâm nhập vào trẻ khi sinh(qua niêm mạc mắt, mũi, hậu
môn hoặc da sây xát của trẻ trong quá trình đẻ). Giai đoạn khi ối đã vỡ là khi
thai nhi không còn có sự bảo vệ của màng ối, dẫn đến sự tiếp xúc trực tiếp với
dịch âm đạo và máu của mẹ; sự phơi nhiễm này diễn ra trong suốt quá trình từ
khi ối đã vỡ, thai nhi đi qua đường sinh sản có chứa HIV của người mẹ để sổ
ra ngoài. Khi sinh HIV từ trong máu mẹ thông qua các tổn thương ở cơ quan
sinh dục mẹ dính vào cơ thể của trẻ sơ sinh.


những trường hợp này có thể giải thích một vài trường hợp mẹ có mức HIV
trong máu thấp đến mức không thể phát hiện được nhưng vẫn truyền HIV
sang con.
- Kiểu gen của HIV: Kiểu gen có thể có liên quan đến tỷ lệ lây truyền
trong các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và chuyển dạ đẻ. Người
ta cũng ghi nhận một số đột biến gen HIV ở người mẹ được sử dụng ARV với
mục đích điều trị hoặc phòng lây truyền mẹ con có liên quan đến kháng thuốc
có thể ảnh hưởng đến những trẻ nhiễm HIV từ người mẹ.
- Số lượng tế bào CD4: lượng CD4 thấp có liên quan đến việc tăng nguy
cơ lây truyền mẹ con.


17

- Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS của người mẹ càng muộn thì tỷ lệ lây
truyền mẹ con càng cao.
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cấp tính có tỷ lệ lây truyền HIV cho con
rất cao vì giai đoạn này tải lượng virut HIV huyết thanh tăng cao.
1.2.2. Các yếu tố sản khoa
- Thai phụ nhiễm HIV đồng nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình
dục có loét làm tăng lượng HIV trong các dịch ở đường sinh sản, làm tăng
nguy cơ lây truyền mẹ con.
- Thai phụ nhiễm HIV có thói quen tình dục không an toàn với nhiều bạn
tình, sử dụng ma tuý… tăng tỷ lệ lây truyền mẹ con.
- Thời gian vỡ ối: Nguy cơ lây truyền mẹ con tăng tỷ lệ thuận với thời
gian từ khi vỡ ối đến khi sinh, nguy cơ tăng 2% cho mỗi giờ vỡ ối.
- Tuổi thai: trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn trẻ đủ tháng.
- Viêm màng ối: tăng nguy cơ lây truyền mẹ con
- Can thiệp sản khoa: cắt tầng sinh môn, forceps, ventoux làm tăng nguy
cơ lây nhiễm cho con.

là khả thi, chấp nhận được và hiệu quả tương xứng giá thành nhưng cho dù có
những tiến bộ đáng kể, các chương trình PLTMC như vậy vẫn chưa được thực hiện
trên diện rộng ở những nơi điều kiện nguồn lực hạn chế. Đến năm 2005, chỉ có 9%
Phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị dự phòng ARV để PLTMC[18].
Hiện nay vẫn cần tiếp tục nỗ lực tăng cường khả năng tiếp cận với các
chương trình toàn diện và lồng ghép phòng chống nhiễm HIV ở trẻ em để phụ
nữ có thể tiếp cận các dịch vụ cần thiết nhằm mục đích cải thiện sức khoẻ của
bản thân họ và phòng tránh truyền HIV cho con của mình [19].
Cộng đồng quốc tế cũng đã tiếp thêm sức lực cho cuộc đấu tranh chống đại
dịch HIV qua một cam kết tiếp cận phổ cập với các dịch vụ dự phòng, chăm sóc
và điều trị HIV/AIDS. Các nước thành viên của WHO trong Hội nghị thượng
đỉnh Liên hợp quốc gần đây đã tái khẳng định hoàn toàn cam kết của mình để
thực hiện tất cả các mục tiêu trong Tuyên bố Cam kết UNGASS năm 2010- 2011,
trong đó có việc giảm tỷ lệ trẻ nhiễm HIV xuống dưới 5% vào năm 2015 và
hướng đến một thế giới không còn HIV/AIDS.


19

Ở Việt Nam, theo các báo cáo, các chương trình điều trị, PLTMC hiện tại
đang được thực hiện với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế như PEPFAR,
GFATM, FHI, UNICEF,…Năm 2006, 107 trong tổng số 506 cơ sở cung cấp
dịch vụ chăm sóc trước sinh, cung cấp gói dịch vụ cơ bản về PLTMC
(UNGASS 2007). Số lượng các cơ sở cung cấp các dịch vụ này tăng lên 223
trong năm 2009 (UNGASS 2010) và chú trọng cung cấp các dịch vụ PLTMC
toàn diện hơn. Đến 2009, cả nước có 96 địa điểm cung cấp các dịch vụ toàn
diện PLTMC, 127 địa điểm cung cấp dịch vụ tư vấn và xét nghiệm tự nguyện
(VCT) và dịch vụ chuyển tuyến (UNGASS 2010).
1.3.1. Các thành phần của dịch vụ PLTMC toàn diện[5], [16]
Theo WHO, một chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

1.3.2. Các dịch vụ PLTMC tại cơ sở y tế
1.3.2.1. Xét nghiệm HIV [5], [17], [18]
Xét nghiệm HIV cho thai phụ là điểm cần thiết, khởi đầu cho các dịch vụ
can thiệp phòng lây truyền mẹ con [17].
Thực hiện xét nghiệm HIV cho thai phụ càng sớm càng tốt, xét nghiệm
này có thể tiến hành ở các cơ sở quản lý thai nghén cấp huyện, tỉnh và trung
ương. Nếu phát hiện thai phụ nhiễm HIV sớm và áp dụng các phác đồ phòng
lây truyền mẹ con sẽ giảm được tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ.
Xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai là tự nguyện và được khuyến cáo
lồng ghép với các xét nghiệm sàng lọc khác như viêm gan B, giang mai [5].
Đánh giá giai đoạn lâm sàng và làm XN CD4 là cần thiết để đưa ra
phác đồ điều trị cũng như dự phòng HIV/AIDS [5].


21

1.3.2.2. Sử dụng thuốc kháng vi rút
*Mục đích sử dụng ARV [19]:
- Giảm số lượng virus HIV nhân lên trong cơ thể người bệnh:

-

•

giảm sự tấn công của vi rút vào hệ miễn dịch,

•

giảm tải lượng virút.


Ức chế hòa màng/xâm nhập
MVC / Mariviroc
ENF / Enfuvirtide

Thuốc ức chế men
Protease
SQV / Saquinavir
RTV / Ritonavir
IDV / Indinavir
NFV / Nelfinavir
APV / Amprenavir
LPVr / Lopinavir
+ ritonavir
ATV / Atazanavir
Fos-Amprenavir
DRV / Darunavir
TPV / Tipranavir


22

(Các thuốc liệt kê bên trên là các thuốc ARV hiện được sử dụng trên thế giới.
Những thuốc được gạch chân là những thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam).
Các thuốc ARV được lựa chọn cho phụ nữ mang thai thường không ảnh
hưởng tới thai nhi. Nếu thai phụ dùng thuốc càng sớm thì hiệu quả PLTMC
càng cao[20], [21].
Tiêu chuẩn điều trị ARV từ 2005- 2014 đã có 3 lần thay đổi, hiện nay tại
các cơ sở y tế áp dụng theo quyết định 4139/2011/QĐ-BYT:
+ Số lượng tế bào CD4 ≤ 350, không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng; hoặc
+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.

- Uống ARV dự phòng tuỳ theo phác đồ dùng cho mẹ.
- Xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV.
Tại BVPSTW, theo quy trình cung cấp dịch vụ, các thai phụ có xét
nghiệm khẳng định HIV dương tính được hướng dẫn và sử dụng dịch vụ
PLTMC; ra viện, các bà mẹ được giới thiệu đến bệnh viện Nhiệt đới, còn tất
cả các trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV đều được giới thiệu chuyển tiếp tới phòng
khám ngoại trú (PKNT) nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc tại các tỉnh
nơi bà mẹ sinh sống, hoặc đồng thời cung cấp địa chỉ của các phòng khám
ngoại trú nhi, để bà mẹ sau đẻ có thể lựa chọn đưa trẻ đi khám tiếp tục, theo
dõi phát triển thể chất, theo dõi dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cấp
sữa tiếp tục và được làm xét nghiệm HIV.
1.4. Các phác đồ điều trị và các công trình nghiên cứu PLTMC đã có
1.4.1. Trên thế giới
Đã có rất nhiều phác đồ khác nhau được nghiên cứu về hiệu quả PLTMC.
Nhìn chung, xu hướng chuyển từ phác đồ 1 thuốc sang phác đồ 3 thuốc, áp
dụng với thời gian dài ngày hơn và từ tuổi thai ngày càng sớm hơn.


24

- Năm 1994, nhóm các thử nghiệm lâm sàng AIDS Nhi khoa (PACTG)
076 đã chứng minh rằng cho sớm dự phòng AZT kéo dài trong TKMT và
dùng đường tĩnh mạch trong khi đẻ đối với người mẹ và dùng trong 6 tuần đối
với con làm giảm nguy cơ lây truyền dọc từ 25% xuống 8% [30]. Phác đồ
AZT PACTG 076 đã nhanh chóng được triển khai trong thực hành ở châu Âu
và Bắc Mỹ, nhưng nó đắt và quá phức tạp. Vì vậy các phác đồ ARV ngắn hơn
và đơn giản hơn đã được đánh giá trong các thử nghiệm ở các nước thu nhập
thấp và trung bình.
- Vào cuối những năm 1990, một nghiên cứu trên những phụ nữ không
NCBSM ở Thái Lan [31] thấy rằng các phác đồ AZT bắt đầu lúc cuối TKMT