B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM HUY CNG

Nghiên cứu về chẩn đoán, xử trí và biến chứng
thai chết lu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHM HUY CNG

Nghiên cứu về chẩn đoán, xử trí và biến chứng
thai chết lu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:


DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VÂN ĐỂ
Thai chết trong tử cung (TCTTC) là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm,
còn gặp với tần suất khá cao ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt
Nam. Bệnh lý này có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình mang thai.
Nó gây lên một tình trạng “hữu sinh vô dưỡng”, ngoài việc mang một thai
chết trong người là một chấn thương về mặt tâm lý đối với người mẹ,
TCTTC có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp trong xử trí, sẩy, đẻ như:
chảy máu, nhiễm trùng… ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ, tương lai sản khoa và
nguy hại đến tính mạng người bệnh. Điều đó đặt ra nhiều thách thức đối với
người thầy thuốc sản phụ khoa làm sao có những chẩn đoán sớm và đưa ra
được hướng xử trí tốt nhất để giảm tổn thương tinh thần, tránh xảy ra những
tai biến nguy hiểm, nhất là tình trạng rối loạn đông máu . Ngày nay, với
những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật nói chung những tiến bộ của y
học nói riêng đặc biệt của siêu âm, y sinh học, di truyền học, chẩn đoán trước
sinh, một số nguyên nhân của TCTTC đã được làm sáng tỏ nhưng vẫn còn
một tỷ lệ lớn TCTTC chưa rõ nguyên nhân [1] ,[2] ,[3] ,[4] . Tuy nhiên, số
bệnh nhân bị TCL không giảm [5] ,[6] ,[7] . Các phương pháp xử trí, điều trị
TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối
đa các tai biến cho người mẹ [8] ,[9] . Theo thống kê, số bệnh nhân TCTTC
vào điều trị tại BVPSTƯ ngày một tăng lên: Năm 1982 - 1984 có 204 bệnh
nhân TCTTC vào viện điều trị [10] ,năm 1994 - 1995 có 667 bệnh nhân
TCTTC vào viện điều trị [11] ,năm 1996 - 1997 có 736 bệnh nhân TCTTC
vào viện điều trị [12] ,năm 1999 - 2000 có 1202 bệnh nhân TCTTC vào viện
điều trị [5] , năm 2006- 2007 có 652 bệnh nhân TCTTC đẻ tại viện. [13]


Xuất phát từ thực tế này, đã có một số nghiên cứu về TCTTC nhằm mục
đích chẩn đoán và điểu trị, một số nghiên mới đã được áp dụng vào chẩn đoán

giai đoạn nào trong thai kỳ và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [16] , [3] , [17] .
Hiện nay, theo chuẩn quốc gia Việt Nam:
TCTTC khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trước khi chuyển dạ [18] .
Người ta có thể chia TCTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3
tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường, hoặc chia làm 2 giai đoạn của
thai kỳ (lấy mốc là 20 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) [15] .
1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG:
 Năm 1840, Christopher Bane ở Ý đã phẫu thuật lấy thai đã chết lưu

trên người mẹ còn sống.
 Năm 1927, Stein đã nghiên cứu tình trạng TCTTC sau khi bơm hơi ổ

bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu phương pháp
Stein để xử trí TCTTC [19] .


 Năm 1928, Ascheim và Zordek định lượng Gonadothropin nước tiểu

người mang thai bình thường và TCTTC.
 Năm 1940, Hertig và Edmon đã nêu lên TCTTC trong 2 tuần đầu.
 Năm 1946, Robertin (1946) và Gallimainini (1947) đã nêu phương

pháp phản ứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và TCTTC [20] .
 Năm 1950, Weiner người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông

máu (RLĐM) trong TCTTC [8] .
 Năm 1955, Prichard và Ratnoíĩ so sánh rau bong non và TCTTC

[21], [22] .
 Năm 1957, Tricomi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ


TCTTC [12] .
 Năm 1998, Nguyễn Văn Lộ và Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống

và đặt trong ống cổ TC để gây sẩy TCTTC [4] .
 Năm 2002, Phan Xuân Khôi nghiên cứu tình hình thai chết lưu trong

tử cung tại Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 2 năm 1999- 2000 [5] .
 Năm 2006 Phùng Quang Hùng, tình hình thai chết lưu vào điều trị tại

Bệnh viện Phụ sản trung ương tử 6.2005- 5/2006 [6] .
 Năm 2008 Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỉ lệ, cách xử trí và biến chứng

thai chết trong tử cung tử tuổi thai tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại Bệnh viện
Phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 1996-1997 và 2006-2007 [7] .
 Năm 2012, Đánh giá kết quả gây chuyển dạ thai chết lưu quý II,III

bằng Cerviprime tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội [29] .
1.3. TỶ LỆ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG (TCTTC)
Theo các tác giả nước ngoài [5] .
Bảng 1.1. Tỷ lệ thai chết lưu trong tử cung
Tác giả

Tỷ lệ TCTTC so với tổng số đẻ

Verrow

3%

Brochier

[7] .
Sự chênh lệch tỷ lệ TCTTC giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là
do những quy định về tiêu chuẩn TCTTC của các nước không thống nhất.
Ngoài ra, tỷ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: trình độ
dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc ...[30] , [31] .
1.4. TÌM HIỂU CÁC YẾU TÔ LIÊN QUAN TỚI THAI CHẾT LƯU
TRONG TỬ CUNG
Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật
chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến
sức khoẻ người mẹ. Những bất thường các yếu tố trên đều có thể dẫn đến
TCTTC.
1.4.1. Sơ lược sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai
trong tử cung [5],[6].
* Sự thụ tinh: Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra 1/3 ngoài vòi trứng.
Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (23NST). Khi thụ
tinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ NST lưỡng bội
46 NST) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4-6 ngày, trên đường di
chuyến trứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm.


* Sư làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung, trứng còn tự do khoảng 48 giờ
nữa trước khi cố định vào bề dày niêm mạc tử cung. Trong thời kỳ này phôi
dâu tiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nội
mạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang.
* Các giai đoạn phát triển phôi thai học:
•

Giai đoạn tiền phôi:
- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâm
nhập vào trứng tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượng

những thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% [34] . Kết quả của tác giả
Phan Xuân Khôi cho thấy những thai phụ tuổi từ 20 - 34, TCL chiếm 72% [5]
Các tác giả cũng đã giải thích tỷ lệ cao này do độ tuổi sinh đẻ, hoạt
động xã hội, lao động trong nhiều mồi trường khác nhau và tiếp xúc, liên hệ
nhiều trong xã hội. Theo Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An
thai phụ 26 - 30 tuổi tỷ lệ TCTTC 33,3%, dưới 20 tuổi tỷ lệ TCL 1,5% và trên
40 tuổi tỷ lệ TCTTC 7,6% [26] . Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá
sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCTTC đều cao [30] , [35] ,[31] .
* Nghề nghiệp của thai phụ:
Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCTTC. Theo nghiên cứu của
Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận nông dân chiếm tỷ lệ TCTTC 43,85%, cán
bộ chiếm tỷ lệ TCTTC 8,7% [14] . Trần Ngọc Kinh và Bùi Xuân Quyền đã có
tổng kết, tỷ lệ TCTTC ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cao 66,6%
[36] . Lê Văn Thương đã lý giải những nông dân có tỷ lệ TCTTC cao bởi kinh
tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết của
nhân dân về sức khoẻ và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCTTC có sự chênh lệch
giữa các nghề [26] .
* Số lần mang thai, số lần đẻ:
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCTTC và số lần mang
thai, số lần đẻ. Tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ TCTTC.
Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tỷ lệ TCTTC ở người con rạ cao gầp 2 lần
người con so [8] .
- Phan Xuân Khôi cũng thấy tỷ lệ TCTTC ở người con rạ 67,5%, con
so 32,5% [5] .


Một điều cần ghi nhận là người ta hiểu biết ngày càng nhiều về nguyên
nhân của TCTTC, do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, do sự truyền máu
từ con sang mẹ khi sổ rau, nên hiệu giá kháng thể ở những lần có thai sau tăng
hơn những lần có thai trước và dẫn đến TCTTC lần này [32] , [37] .

Theo thống kê của một số tác giả tỷ lệ TCTTC nguyên nhân từ bệnh lý
mẹ như kết quả của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận 1961 [14] cho thấy:
Bảng 1.2. Thai chết trong tử cung do các bệnh của người mẹ
Tác giả nước ngoài

Bệnh lý người mẹ

SỐTCTTC

Tỷ lệ %

Amaud 1950

Tiền sản giật

53

11,93

Grandin 1953

Bệnh phổi

18

4,05

Amaud 1950

Giang mai

>70%, số tinh trùng bất thường khoảng 30%.
Bất bình thường về trứng: Khi tuổi mẹ > 40 tuổi thì nguy cơ phân ly
NST xảy ra ở trứng càng tăng [16] ,[20] ,[1] ,[35] .
Tác giả Lê Văn Thương đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môi
trường tiếp xúc với thuốc trừ sâu có TCTTC chiếm 43% trong tổng số
TCTTC được nghiên cứu [26] .
Năm 2000 tác giả Vanroose - G, De - Kruif - A, Van - Soon đã nghiên
cứu sự chết phôi sớm có thể là 7% do nguvên nhân không nhiễm khuẩn trone
đó chủ yếu do NST [43] ,[44] .
- Thai dị dạng: Theo lý thuyết từ khi hợp tử hình thành, cho tới khi một
đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn. Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những
hợp tử, phôi thai, bất thường nhiều sẽ bị chết. Điều đó lý giải rằng cho tới khi
hình thành một cá thể, các bất thường đã được loại bỏ. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCTTC [8] . Các tài
liệu nước ngoài cũng nghiên cứu kỹ về thai dị dạng [45] ,[46] ,[47] ,[38] ,[32]
,[48] ,[49] .
- Nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà nội 1980 - 1984 của Trần Ngọc Kính
và Bùi Xuân Quyền cho thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gai
rau,vô sọ, và đa dị dạng [36] .
Năm 1963, Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên
nhân chính gây thai dị dạng [50] .
1. Yếu tố di truyền:

20%

2. Sẩy lạc NST:

10%

3. Nhiễm siêu vi khuẩn:

những lần mang thai kế tiếp, vì mức độ kháng kháng thể Rh của mẹ cao dần.
- Ở người da trắng 85% có yếu tố Rh(+) trong máu và 15% là Rh( -)
[16] ,[20] ,[1] .
Ở người da vàng gần như tất cả đều có yếu tố Rhí+) vì vậy những biến
chứng đối với thai do yếu tố Rh ít quan trọng [16] ,[20] ,[1] .


* Thai già tháng: Một số tài liệu giải thích rằng thai già tháng bánh rau
thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho
thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng. Hậu quả là thai suy dinh
dưỡng trường diễn, sụt cân... đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da và khối
lượng cơ gây thai suy nặng có thể chết trong tử cung [16] ,[20] ,[1] . Những
năm gần đây tỷ lệ thai già tháng tăng dần kèm theo tỷ lệ TCTTC do thai già
tháng cũng tăng lên [5] .
* Đa thai
Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai. Thai cho
máu dễ bị chết lưu [8] . Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi
thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Thực tê siêu âm
đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có
hai thai đến siai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển. Các trường hợp như
thế không phải là hiếm [49] .
Năm 1961 các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 7 năm (1954 - 1960) đã thấy 26 trường hợp song
thai TCTTC chiếm tỷ lệ 5,85% [14] . Fabre và một số tác giả khác cũng đã
nêu nguyên nhân TCTTC do song thai [34] .
1.4.2.3. Một sô yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai
* Dây rau: Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCTTC
(4,3%), có thể do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ,
quanh thân quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối,
dây rau xoắn quá mức hoặc cố khối u, loét dây rốn, tụ máu dây rốn, phồng

- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi
nên vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinh
hơi ở tử cung, nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ.


1.6. CÁC TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG.
Triệu chứng lâm sàng của TCTTC trên 22 tuần thường rõ ràng, làm
bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay, và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi
đặt ra.
+ Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng
- Thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai.
- Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai hoặc
qua siêu âm...
+ Các triệu chứng thai chết:
- Thai hết máy là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi
khám thai.
- Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai
và không sản sinh nước ối trong TCTTC.
- Vú tiết sữa non.
- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 22 tuần)
- Tim thai (-): Khi xác định bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc
trên Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng.
- Định lượng hCG giảm: ít giá trị.
 Sinh sợi huyết giảm
 Siêu âm [3]

+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)
+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)
+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai
có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới).

Năm 1957, theo nghiên cứu của Triconni và Kohl phần lớn các thai đều
sẩy hoặc đẻ tự nhiên sau khi thai chết trong buồng tử cung. Khoảng 75%


TCTTC sẽ sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ hai sau khi thai chết và hơn 90%
TCTTC sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 3 [21] ,[15] .
Các tác giả cũng thông báo nếu TCTTC bị giữ lại trong buồng tử cung
lâu quá 5 tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch
(ĐMRRTLM). Theo Nguyễn Đức Hĩnh thời gian TCTTC lưu lại dưói 1 tháng
hầu như không có nguy cơ RLĐM [34] .
1.7.2. Biến chứng
1.7.2.1. Biến chứng rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của TCTTC.
Thromboplastin có trong nước ối, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn
người mẹ. đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung,
sự hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.
Đông máu rải rác trong lòng mạch ở TCTTC có đặc điểm là quá trình tiêu
sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu,
fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có. Quá trình đông máu rải rác trong
lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên
4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Bên cạnh đó,
quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ, có thể cấp
tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn
người mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co.
Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy máu xuất
hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen rất thấp hay không có,
các sản phẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính
yếu tố antithrombi, đôi khi có giảm tiểu cầu [16] ,[20] ,[1] .
Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học"Hardaway
Koller-Reid-Page-Mackay" đã thống nhất về cơ chế bệnh lý RLĐM trong



đều cho thấy thai dưới 12 tuần RLĐM và chảy máu rất ít xảy ra, mặt khác
cũng giúp cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong xử trí [33] ,[17] ,[59] ,[12].
* Yếu tố về phía phần phụ của thai
Các trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, bánh rau xơ hóa, rau trong
thai già tháng đều tăng nguy cơ chảy máu đôi khi làm cho thầy thuốc phải cân
nhắc đến quyền lợi người mẹ, ví dụ mổ một thai chết luôn là điều không
mong muốn của người thầy thuốc sản khoa [33] ,[17] ,[27] ,[41] .
- Chảy máu liên quan đến thời gian tiềm tàng
Các nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng liên quan đến rối loạn
đông máu thời gian tiềm tàng càng dài nguy cơ RLĐM càng cao. Tuy nhiên,
việc xác định thời gian tiềm tàng là rất khó khăn vì rất nhiều trường hợp
không hề có biểu hiện lâm sàng, vô tình phát hiện ra thai chết khi siêu âm
kiểm tra thai hoặc siêu âm vì mục đích khác các triệu chứng khiến thai phụ đi
khám bệnh thường lại là các biểu hiện của dọa sẩy thai như ra máu âm đạo,
đau bụng, hoặc sẩy thai cấp cứu, nhiều trường hợp chỉ mới ra máu âm đạo
một ngày khi rau và thai đã mủn nát. Với những thai trên 22 tuần đánh giá
theo chủ quan của thai phụ (thai không máy, bụng nhỏ đi, vú tiết sữa non)
cũng không hoàn toàn chính xác. Những trường hợp xác định được thời gian
tiềm tàng đều do thai phụ được theo dõi nội trú hoặc ngoại trú khi thai còn
sống như điểu trị doa sấy dọa đẻ non điẻu trị bệnh lý mẹ như ĩiỉiiễm độc thai
nghén... Còn lại hầu như không xác định dược thời gian tiềm tàng hoặc không
chính xác thời gian tiềm tàng [16] ,[17] ,[34] ,[59] ,[12] .
* Chảy máu liên quan đến chỉ số sinh sợi huyết
Theo cơ chế trên giảm sinh sợi huyết dẫn đến chảy máu trong TCTTC
thể hiện ở chỉ số xét nghiệm SSH. Theo Ngô Văn Tài, Nguyễn Đức Hĩnh
nguy cơ chảy máu hay gặp khi SSH
+ Phương pháp Stein cổ điển [19] :