1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

THCH THY LINH
NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới
ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
H NI - 2013
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

THCH THY LINH
NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới
ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2007 2013
Ngi hng dn khoa hoc:
Th.S. H S Hựng
H NI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa
thường gặp ở phụ nữ. Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêm
tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinh
dục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối,

1.1.1. Giải phẫu
- Âm hộ: Được cấu tạo từ phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong.
Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có
tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống
nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [54].
- Âm đạo: Là một ống cơ niêm mạc, đi từ cổ tử cung chạy chếch xuống
dưới và ra trước tới tiền đình âm đạo, thành trước dài khoảng 7,5 cm, thành
sau dài khoảng 9 cm [5]. Biểu mô niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không
sừng hóa có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục
nữ, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [57].
- Cổ tử cung: Gồm cổ tử cung ngoài và cổ tử cung trong
+Cổ tử cung ngoài: Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêm
mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [52].
+Cổ tử cung trong: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết chất
nhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn [52].
6
Hình 1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [60]
1.1.2. Sinh lý học
1.1.2.1. Dịch âm đạo
- Dịch tiết âm đạo gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến
Bartholin, tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung
và dịch thấm từ thành âm đạo [39].
-Bình thường dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu
kì kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng [43].
1.1.2.2. Về mặt sinh hóa, dịch âm đạo chứa nhiều các phân tử carbonhydrate
(glucose, maltose), protein, ure, axit amin, axit béo, các ion K
+
,Na
+
,Cl

nhân và không cần điều trị [5].
1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO, CỔ TỬ
CUNG TRONG THỜI KÌ THAI NGHÉN
Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc âm đạo và cổ tử
cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý.
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu.
- Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ
tử cung, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dày lên, tổ
chức lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Các thay
đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng.
8
- Khi mới có thai, các tế bào biểu mô tương tự như ở giai đoạn hoàng
thể của chu kỳ kinh nguyệt. Khi thai phát triển, trên phiến đồ âm đạo nhuộm
theo phương pháp Papanicolaou thấy rất nhiều tế bào hình thoi, tụ thành từng
đám, dày đặc do các lớp tế bào của biểu mô âm đạo không phát triển, không
trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, tế bào nhân đông như khi
chưa có thai.
- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo
nhất là lớp trung gian và lớp đáy. Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc
âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt.
Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho
sự phát triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý.
- Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Các tế bào này bong ra làm
giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. Dưới ảnh hưởng của trực
khuẩn Doderlein, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âm
đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai
là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vi

Đinh Thị Hồng là 40,2%[28].
-Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ da
của người mang bệnh. Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong khi sinh.
10
1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida.
-Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản giải phóng ra
glycogen, trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân hủy glycogen thành axit
lactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [15]. Trong
thời kì thai nghén pH âm đạo giảm xuống còn 4,0 – 4,5 là mức pH thuận lợi
cho nấm phát triển [39].
-Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
-Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, tạo
điều kiện cho nấm dễ phát triển.
-Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi
khuẩn thường có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện
cho nấm phát triển.
-Một số bệnh là tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao,
ung thư [54].
1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
-Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau.
-Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục.
-Ra khí hư bột.
-Khám :
+Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng.
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột trắng như váng
sữa bám vào.
+Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề.
11
Hình 1.2. Hình ảnh khí hư
trắng bột trong nhiễm

30% ở phụ nữ có thai [8].
1.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ
-Phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn so với
phụ nữ không có thai.
-Quan hệ tình dục với nhiều người và với người bị nhiễm Trichomonas
vaginalis [47].
- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao [56].
-Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm tăng tỉ lệ nhiễm Trichomonas
vaginalis [51].
-Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi trường
thuận lợi cho Trichomonas vaginalis [44] [12] [20].
1.3.2.4. Triệu chứng lâm sàng
-Người bệnh có triệu chứng ra khí hư nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi
xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau.
-Đặt mỏ vịt thấy :
+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ
+Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi cổ
tử cung [49].
13
1.3.2.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đối với thai
nghén và trẻ sơ sinh .
-Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây sảy thai ,đẻ non, ối
vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35]
- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. Tỷ lệ
nhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh được báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bị
nhiễm [37].
1.3.3 Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis.
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học.
-Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella

- Tuy vậy khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có các
triệu chứng nói trên [25].
- Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng thuần khiết, màu trắng hoặc
xám mùi hôi tanh [31]. Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ.
1.3.3.5. Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai nghén và
trẻ sơ sinh .
- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ
ối non, vỡ ối sớm, đẻ non. Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc
tử cung sau khi đẻ, sau mổ lấy thai [43] [14].
15
- M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gây
bệnh này(p<0,05). Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻ
non có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycin
uống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36].
- Morales cho rằng điều trị Bacterial vaginosis bằng Metronidazol uống
sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non xuống 50% [36].
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI
1.4.1. Một số nghiên cứu ở Việt Nam.
1.4.1.1. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) [32].
Tiến hành nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới trên 602 phụ nữ
có thai tại Hà Nội từ năm 1998-2000, tác giả thu được những kết quả sau:
Tỷ lệ viêm âm hộ đơn thuần: 6,5%
Tỷ lệ viêm âm hộ kết hợp: 16,6%
Tỷ lệ viêm âm đạo đơn thuần: 59,3%
Tỷ lệ viêm âm đạo kết hợp: 92,1%
Tỷ lệ viêm lộ tuyến cổ CTC đơn thuần: 38,4%; viêm lộ tuyến CTC: 65,7%
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có thai: 44,9%
Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis: 0%

Phụ nữ độ tuổi 25-39, sống ở ngoại thành, làm nghề nông hay tự do,
trình độ học vấn dưới PTTH, sử dụng nước giếng, đã sinh con hay sảy nạo hút
17
thai, đặt dụng cụ tử cung, có nhận thức thực hành về vệ sinh không đúng có
nguy cơ mắc NKĐSDD cao hơn.
1.4.2. Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài.
M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấy
những phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ
lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gây
bệnh này(p<0,05). Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻ
non có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycin
uống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36].
Theo Simhan N.H (2005) nghiên cứu tình trạng NKĐSDD trên nhóm
phụ nữ có thai bình thường và một nhóm ối vỡ non thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn
đường sinh dục dưới ở nhóm ối vỡ non ( 12,5-17,7%) cao hơn nhóm thai bình
thường (8,8%).
Theo Landers DV và CS, nghiên cứu 598 phụ nữ đến khám tại một
phòng khám sản khoa thuộc trường Đại học Y ở Mỹ năm 2004, tỷ lệ phụ nữ
mắc NKĐSDD là 79%, do tác nhân Bacterial vaginosis là 46% [33].
Một nghiên cứu khác tại Peru của Garcia P.J năm 2004 trên 754 phụ nữ
tại 18 huyện nông thôn ven biển và cao nguyên cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị
nhiễm ít nhất một tác nhân gây NKĐSDD là 70,4%, do Bacterial vaginosis là
43,7% [21].
18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 đến tháng 12-2012 tại Khoa
khám bệnh và Phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Tuổi
• Nghề nghiệp
• Nơi ở hiện tại
• Tiền sử sản khoa
• Tiền sử mắc các bệnh viêm đường sinh dục dưới
• Tiền sử sử dụng các biên pháp tránh thai: dụng cụ tử cung, thuốc
tránh thai, hoặc không…
2.4.2. Khám toàn thân loại trừ một số bệnh toàn thân: bệnh tim mạch,
bệnh thận tiết niệu, bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, basedow, lao…
2.4.3. Tiêu chuẩn xác định tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới
Chẩn đoán là nhiễm trùng đường sinh dục dưới khi:
- Có triệu chứng lâm sàng: ngứa, ra khí hư bẩn hôi, âm hộ, âm đạo, cổ
tử cung viêm đỏ
20
- Và/hoặc xét nghiệm dịch tiết âm đạo có một trong các tác nhân gây
bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xác định một số tác nhân như: nấm
Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis, Trực khuẩn
Gram âm, Cầu khuẩn Gram dương bằng phương pháp soi tươi khí hư, nhuộm
tiêu bản (tìm nấm Candida albicans, vi khuẩn Gram).
2.4.3.1 Tiêu chuẩn xác định tình trạng NTĐSDD qua khám lâm sàng
- Viêm âm hộ
Âm hộ viêm đỏ, có khí hư hôi, có ngứa rát, sùi, loét.
- Viêm âm đạo
Âm đạo viêm đỏ, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi tùy
tác nhân.
- Viêm cổ tử cung
Cổ tử cung có tổn thương viêm đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mất
biểu mô lát, có khí hư hôi, đục, lộ tuyến cổ tử cung.
2.4.3.2. Tiêu chuẩn chấn đoán vi sinh vật
- Chẩn đoán nấm Candida albicans

Tăm bông số 1 Tăm bông số 2

Soi tươi tìm:
- Nấm Candida
albicans
- T.vaginalis
- BC đa nhân
Test sniff
Nhuộm Gram:
- Nấm Candida
albicans
- Clue cells
- VK gây bệnh
- BC đa nhân
Thu thập số liệu
Phỏng vấn thai phụ
23
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. Chúng tôi thu
thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa, khám thai, khám
toàn thân và xét nghiệm dịch âm đạo. Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn và
khám lâm sàng (phụ lục 1), phiếu ghi kết quả cận lâm sàng (phụ lục 2).
2.4.5.1. Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu
Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ. Đối tượng được giải thích vè mục đích nghiên cứu và được
mời tham gia nghiên cứu. Thai phụ đồng ý nghiên cứu được phỏng vấn trực
tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm các biến số nghiên cứu:
- Tuổi
- Nghề nghiệp: trí thức, công nhân, nông dân, tự do.
- Nơi ở hiện tại: thành thị, nông thôn và miền núi.
- Tuổi lấy chồng.

Tăm bông 2: lấy dịch ở vùng nghi ngờ để làm Test sniff, nhuộm Gram
tìm vi khuẩn, tế bào Clue cells, bạch cầu đa nhân.
* Kỹ thuật xét nghiệm
-Test Sniff còn gọi là thử nghiệm amine: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ
một giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưa
ngay lên gần mũi ngửi. Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không
có mùi là âm tính.
-Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida
Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 ml
dung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý
đã có bệnh phẩm lên lam kính. Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kính
hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis. Tiêu
chuẩn xác định dương tính khi:
25
+ Trichomonas vaginalis(+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kích
thước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.
+Nấm Candida(+): Trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn hoặc
hình bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn.
-Kỹ thuật nhuộm Gram dịch âm đạo
Cách làm tiêu bản: Tăm bông lấy dịch âm đạo, phết lên giữa một lam
kính theo hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, có đường kính khoảng 1-1,5
cm, để khô tự nhiên. Sau đó tiến hành cố định và nhuộm bệnh phẩm với thuốc
nhuộn Gram theo quy trình của khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương
như sau:
Cố định tiêu bản: tiêu bản sau khi đã để khô tự nhiên, hơ tiêu bản cắt
ngang ngọ lửa đèn cồn 2-3 lần trong vòng 3 giây,
Nhuộm tiêu bản:
+Nhỏ vài giọt tím gentian lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước.
+Nhỏ vài giọt lugol lên tiêu bản, để 1 phút, rửa sạch.
+Nhỏ vài giọt ancol lên tiêu bản, để 30 giây, rửa nước.