1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,
đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80%. Ở
phụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêm
nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai
chết lưu, nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ. Trong đó nguyên
nhân được chú trọng nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B).
Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn
đề sức khỏe cần được quan tâm. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 13,8%.
Có rất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình
trạng viêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non.
Trong những năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dần
nhưng đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa. Vì vậy, việc phát hiện
các yếu tố nguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạng
viêm âm đạo do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non,
hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Ngoài ra, nhiễm trùng sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 /
1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây
nhiễm trùng có thể do nhiều loại vi trùng trong đó LCK nhóm B chiếm 30 – 40
% trong số các nhiễm trùng do vi khuẩn [1]. Và mặc dù được chăm sóc trong
điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm LCK nhóm B khởi
phát sớm sẽ tử vong (khoảng 44 trẻ hàng năm)[2]. LCK nhóm B thường gây
nên nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình
và tỉ lệ tử vong cao . Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ mang mầm bệnh trong
thai kỳ đó dẫn đến nhiễm trùng sơ sinh nguy hiểm này ngay sau sinh. Những
người lành mang mầm bệnh này lại thường gặp chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm


2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo
Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào
cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở
phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử
cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở
người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn
láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung
rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều


4

như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng
chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập
vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.
1.1.2. Dịch âm đạo.
- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo.
- Bình thường, dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý.

Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như
kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa
nhân và không cần điều trị.
1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu
Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các
nếp và nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím. Dưới ảnh
hưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợp
với sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thành
chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tử
cung [5].
Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạch
mạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [8].


6

1.2.2. Thay đổi về sinh lý
Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sự tổng
hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra làm giải
phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này và chuyển
hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6 trong khi có
thai [8]. Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo. pH này ngăn cản sự phát
triển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [7].
1.3. Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới tường gặp ở phụ nữ có
thai và ảnh hưởng đến thai nghén
1.3.1. Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida
Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễm
đường sinh dục dưới ở phụ nữ, là loại nấm hạt men thuộc lớp Adelomycetes.

Streptococcus nhóm B.

1.4. Liên cầu khuẩn nhóm B
Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loại
cầu khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đường
tiêu hóa và đường sinh dục của ngừơi phụ nữ, 10 – 35% phụ nữ mang vi
khuẩn này không biểu hiện triệu chứng nào gọi là người lành mang trùng. Tuy
nhiên, LCK nhóm B lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho trẻ sơ sinh là
con của những người mà mẹ nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ và nó gây ra
một số hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non,
nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não thậm chí gây
tử vong cho trẻ sơ sinh, sau đẻ gây sốt, viêm niêm mạc tử cung.


8

1.4.1. Cấu trúc hình thái LCK nhóm B, tính chất sinh vật hóa học
Cấu trúc bộ gen chứa LCK nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và mã hóa
cho 2 118 protein, được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn dịch, trong
đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III là nguyên
nhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não mũ, viêm phổi và nhiễm
trùng huyết.


9

Hình 1.1. Cấu trúc hình thái LCK nhóm B
Vi khuẩn được xác định sau 12 – 48 giờ nuôi cấy (+) trong môi trường
thạch máu, dựa vào các tính chất đặc trưng về hình thái, một số tính chất sinh
vật, hóa học.


-

Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu.

-

Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là
cầu khuẩn Gram dương).

-

Thử nghiệm CAMP: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu
khuẩn Gram dương).

-

Thử nghiệm kháng nguyên – kháng thể: gồm các thử nghiệm kết
tụ hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch.


11

-

Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền.

1.4.4. Môi trường nuôi cấy lý tưởng.
Các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định độ nhạy và thời gian
mọc của LCK nhóm B trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môi

tràng [16]. Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp
nơi mà LCK nhóm B có thể sống sót được cho đến 96 giờ,điều này rất quan
trọng nếu như mẫu bệnh phẩm được mang đến từ một nơi khác [15]. Kết quả
nuôi cấy thường có trong vòng 48-72 giờ [13].
1.5.2. Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con
LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,
nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi
thai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu
hóa. Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B. Hoặc
nhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễm
LCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm qua
những vết thương sang chấn trong khi đẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ có
mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [17]. Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này
sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này. Các nghiên cứu trong thập niên
1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ
bị nhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [18].
1.5.3. Nhiễm khuẩn ở người mẹ
Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối


13

vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẫn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm
âm hộ , âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tử
cung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình thái
nhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng là
hình thái khởi đầu của các nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn
bộ, viêm phúc mạc toàn bộ [1],[15],[18].

nhiễm từ trẻ khác. Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn
này và 95% là do chủng Streptococcus B typ III gây ra và cơ chế chưa được
biết rõ. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn và
động kinh. Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50- 70% [1].
1.5.5. Đẻ non
Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 tương
ứng với cân nặng xấp xỉ 500 – 2500 gram (theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản). Hiện nay ở Việt Nam chỉ có ít các
cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫn xem đẻ
non là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 – 37 tuần.
Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8% - 11,8%.
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đẻ non, nhưng
khoảng 50% không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Một số nguyên
nhân có thể dẫn đến đẻ non như là:
- Tình trạng viêm nhiễm: Tình trạng viêm nhiễm chiếm khoảng 50%
các trường hợp đẻ non đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần. Viêm nhiễm có thể


15

do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm trùng ối, nhiễm
trùng tiết niệu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận – bể thận
cấp, viêm gan, viêm phổi. Nguyên nhân có thể do LCK nhóm B,
Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, virus hoặc ký sinh trùng. Nhiễm trùng
âm đạo không triệu chứng rất thường gặp và đó là vấn đề đáng ngại cho các
nhà sản khoa, khi sản phụ mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ và trẻ sơ sinh nếu
không được chẩn đoán và điều trị đúng. Việc dùng kháng sinh trong thai kỳ
cho sản phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 – 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡ
sớm. Theo nghiên cứu của Garland và cộng sự cho thấy nhiễm LCK nhóm B
trong thai kỳ là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non, biến chứng viêm màng

nhiễm LCK nhóm B hầu như chưa có. Nhiều nghiên cứu cho thấy những phụ
nữ có thai có tiền sử đặt dụng cụ tử cung, nhiều bạn tình, đẻ nhiều lần, viêm
âm đạo tái phát, tiền sử nạo phá thai nhiều lần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường sinh dục do LCK nhóm B [1],[18],[22].
1.6. Điều trị và dự phòng nhiễm LCK nhóm B
1.6.1. Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B
Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vong hàng
đầu cho trẻ, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng được áp dụng vào năm
1996 dựa vào các yếu tố nguy cơ như ối vỡ > 18 giờ, sốt > 38 độ, thai < 37
tuần đã mang lại hiệu quả rất to lớn. Dự phòng nhiễm LCK nhóm B là biện
pháp rất phổ biến ở các nước phát triển và cũng nên áp dụng ở các nước đang
phát triển ít nhất là tới khi có kháng sinh dự phòng. Sau đó một số nghiên cứu
được tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ
sinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơn
dựa vào các yếu tố nguy cơ [19]. Do đó, Trung tâm kiểm soát và dự phòng
Bệnh tật Hoa kỳ đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự


17

phòng năm 2002 và được WHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mang
tính toàn cầu.
1.6.2. Các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Kết quả cấy âm đạo – trực tràng khi thai 34 – 36 tuần tìm thấy LCK
nhóm B.
- Tiền sử sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh do LCK nhóm B.
- Nhiễm trùng đường tiểu do LCK nhóm B trong vòng một tháng mà
không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.
- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ.
+ Vỡ ối > 18 giờ.


Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm LCK nhóm B ở mẹ.

-

Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm.

1.6.5. Nhược điểm của sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Dị ứng kháng sinh.
Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khác
nhau. Vấn đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáo
thứ nhất (1996). Mức độ dị ứng nặng nhất là choáng phản vệ. Tuy nhiên, sốc
phản vệ khá hiếm xảy ra. Choáng phản vệ do penicilline có tỷ lệ gặp từ
4/10.000 đến 4/100.000 trường hợp và tử vong do choáng phản vệ càng thấp
hơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phương
tiện chống choáng, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do
hiệu quả to lớn của nó. Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ở
các mức độ nhẹ hơn.
- LCK nhóm B kháng thuốc.


19

Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã khẳng định không có chủng liên
cầu khuẩn nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin. Các thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừa
nhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của Edwards RK và cộng sự, thực hiện tại một trung tâm y khoa ở
Chicago, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCK nhóm B với
penicillin và ampicillin là 15% và 17% [26].

- Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát LCK nhóm B hoặc đã được
tầm soát nhưng chưa nhận được kết quả, mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thì
chỉ định dùng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ. Thai phụ có
kết quả cấy tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng
bệnh lý do LCK nhóm B ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên.
- Các thai phụ bị dọa sinh non, cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng
kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B.
- Việc lấy mẫu để cấy vi khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám do
chính thai phụ (đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện. Mẫu
phải được lấy từ âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vào
môi trường vận chuyển không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặc
Stuarts). Sau đó, mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua
đêm rồi được cấy lên môi trường thạch máu.
- Kết quả cấy (âm tính hoặc dương tính) và kháng sinh đồ được cung cấp
cho nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sẽ sinh ở đó.
Nếu thai phụ dị ứng với peniciline thì thông tin này phải được ghi nhận trên
nhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ


21

với clindamycin và erythromycin.
- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin
về các biện pháp điều trị. Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm
B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ.
- Các thai phụ có kết quả cấy khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy thai
khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự
phòng nhiễm LCK nhóm B.
Với những thai phụ dị ứng với penicillin, các khuyến cáo đã đưa ra
những lựa chọn kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycin

1.7. Các nghiên cứu về LCK nhóm B và thai nghén.
1.7.1. Các nghiên cứu trong nước.
* Năm 2001, Nguyễn Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ Hà Nội
nhận thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 4,5% [15]
* Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B là 4,4% [28]
* Năm 2006, Nguyễn Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ thấy tỷ
lệ nhiễm LCK nhóm B là 17% [12]
* Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng nghiên
cứu trên 376 thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B là 18,1% [15].
* Năm 2011, Nguyễn Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai phụ có
tuổi thai từ 34-36 tuần tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ nhiễm
LCK nhóm B là 6,5% [29].
1.7.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài.
* Năm 1981, nghiên cứu của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B tại Anh là 11,5% [30].
* Năm 2003, nghiên cứu của Altoparlak U, Kadanali A, Kadanali S
trên 150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung bình nhiễm LCK nhóm B của thai phụ là
26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên cứu là từ 17 tuổi đến 45
tuổi), tuổi thai trung bình khi nhiễm LCK nhóm B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuần


23

tuổi thai trong nghiên cứu từ 22 tuần đến 40 tuần) [31]

* Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên cứu thực hiện vào năm 1990
nhận thấy LCK nhóm B đã có hiện tượng kháng lại một số thuốc kháng sinh
nhưng vẫn nhạy cảm với penicilline và augmentine [32]. Những số liệu

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

n = Z2

α
(1− )
2

p( 1 − p)
d2


25

Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
Z

-

α
(1− )
2

: Là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm α khác nhau và bằng

1,96 tương ứng với α = 0,05.
- p: Ước tính tỷ lệ thai phụ nhiễm LCK nhóm B theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng tại bệnh viện Từ Dũ [15],