1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------  -----------

PHAN THỊ KIM DUNG

Nghiªn cøu nhiÔm liªn cÇu khuÈn nhãm B
ë phô n÷ cã thai tõ 28 tuÇn
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Trung -¬ng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------  -----------

PHAN THỊ KIM DUNG


Minh Nguyệt – Phó Trưởng khoa Sản bệnh lý Bệnh viện Phụ sản Trung ương giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dìu dắt, hướng dẫn và chỉ
bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
- Với lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn chỉnh luận văn.
- Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ đẻ cũng như bố mẹ
chồng tôi, tới người chồng yêu quí của tôi, những người thân trong gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, đồng hành, chia sẻ với tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 6 tháng 10 năm 2013
Phan Thị Kim Dung


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng
được công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Phan Thị Kim Dung


5


2. Tuổi:

3. Dân tộc:

4. Nghề nghiệp:
Cán bộ viên chức

Nông dân

Công nhân

Tự do

5. Trình độ học vấn:
Đại học, sau đại học

THPT

Trung cấp, cao đẳng

THCS
Tiểu học

6. Nơi ở hiện nay:
Thôn, xóm, số nhà, đường phố, tổ:
Xã, phường:
Quận, huyện:

Tỉnh, thành phố:


Lấy chồng năm : ….… tuổi
Số lần có thai:
Số lần đẻ:
Số lần sảy thai:
Số lần nạo, hút thai:
Số lần thai chết lưu:
Số lần chửa trứng:
Số con sống:

Tuổi của các con:


8

11. Tiền sử nội, ngoại khoa
Các bệnh nội khoa đã mắc:
Các bệnh ngoại khoa:
* Tiền sử gia đình
12. Các bệnh đã mắc có tính chất gia đình, di truyền
Có 

Không 

III.Tình hình thai lần này:
13. Ngày đầu tiên của kinh cuối cùng ………………….Tuổi thai…….tuần
14. Kết quả siêu âm thai:
Tuổi thai:…….tuần (theo siêu âm)
Thai:

Bình thường 

- Mùi:

Hôi 

Không hôi 

Vàng 


9
Có 

Không



Phối hợp các triệu chứng trên: Có 

Không



Ngứa, rát ÂH:



Không có triệu chứng
17. Thói quen vệ sinh:
- Kiêng tắm rửa:




Không viêm 

- Âm đạo:

Viêm



Không viêm 

- Cổ tử cung:

Lộ tuyến



Viêm 

IV. Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn:
- Vi khuẩn GBS
- Nấm
- Các loại VK khác

Không viêm 


10


Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,
đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80% [1]. Ở
phụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêm
nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai
chết lưu, nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ. Trong đó nguyên
nhân được nói đến nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B) [2],
[3]. Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn
đề sức khỏe cần được quan tâm. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 11,8%. Có
rất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng
viêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non. Trong
những năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dần nhưng đây
vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố
nguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạng viêm âm đạo
do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non, hạn chế biến
chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Ngoài ra, nhiễm khuẩn sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 /
1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn có thể do nhiều loại vi sinh vật khác nhau trong đó LCK nhóm B
chiếm 30 - 40% trong số các nhiễm khuẩn do vi khuẩn [4]. Và mặc dù được
chăm sóc trong điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm
LCK nhóm B khởi phát sớm sẽ tử vong [5]. LCK nhóm B thường gây nên
nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình và
tỉ lệ tử vong cao. Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ sang con trong khi sinh dẫn


12

đến nhiễm khuẩn sơ sinh nguy hiểm. Những người lành mang mầm bệnh này lại
thường gặp, chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm đạo và trực tràng. Schrag và cộng sự
(2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm bệnh này là 20-30% trong thai phụ có

cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở
phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử
cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở
người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn


14

láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung
rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều
như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng
chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập
vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.
1.1.2. Dịch âm đạo.
- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và
mao mạch của âm đạo đã trưởng thành). Dịch tiết âm đạo có thể gia tăng ở
giữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung gia tăng.
- Các thành phần của dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm nước, điện
giải, các mảnh tế bào chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra, quần thế
vi sinh vật không gây bệnh, acid béo hữu cơ, protein và các hợp chất
carbohydrate.
- Bình thường, dịch âm đạo trắng trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch
sinh lý. Dịch tiết sinh lý âm đạo có đặc điểm là không bao giờ gây ra các

+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch
này có enzym kháng khuẩn.
+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như
lysozym, peroxidase, lactoferin.


16

1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu
Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các
nếp và nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím. Dưới ảnh
hưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợp
với sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thành
chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tử
cung [9].
Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạch
mạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [12].
1.2.2. Thay đổi về sinh lý
Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sự
tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra
làm giải phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này
và chuyển hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6
trong khi có thai [12]. Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo. pH này
ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triển
của nấm [11].
1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới thƣờng gặp ở phụ nữ có
thai và ảnh hƣởng đến thai nghén
Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: Viêm âm hộ,



18

1.3.3. Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Bacterial Vaginosis.
Viêm âm đạo do Bacterial Vaginosis ở phụ nữ có thai 10 - 40%, bệnh
có xu hướng tăng dần. Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh.
Viêm âm đạo do Bacterial Vaginosis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡ
non, ối vỡ sớm, đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau
mổ lấy thai.
1.3.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis
Chlamydia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-). Là bệnh lây truyền qua
đường tình dục. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ có
thai khoảng 7,6%. Biểu hiện lâm sàng: thường không có triệu chứng cơ năng
và thực thể nào, nếu có thường ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu.
Khi thai phụ nhiễm Chlamydia trachomatis sẽ làm tăng tỷ lệ đẻ non,
thai chết lưu. Chlamydia trachomatis lây từ mẹ sang con trong khi đẻ là do trẻ
sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với âm đạo người mẹ. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ
sinh hay gặp là viêm kết mạc mắt, viêm phổi.
1.3.5. Một số nguyên nhân khác
- Lậu cầu.
- E. coli.
- LCK nhóm B.
1.4. Liên cầu khuẩn nhóm B
Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loại
cầu khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đường
tiêu hóa và đường sinh dục của người phụ nữ, 10 - 35% phụ nữ mang vi


19

Hiện tượng nhiễm khuẩn từ mẹ sang con xẩy ra mạnh khi ối vỡ sớm
hoặc khi thai đi qua đường sinh dục gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít,
nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo của mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bị
tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai


21

tạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập, mức độ nhiễm
khuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm
khuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B,
nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo
đường, thiếu máu…Nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ có thể do mẹ, người
chăm trẻ, lây chéo từ các trẻ khác.
1.4.3. Tính chất nuôi cấy và các phương pháp định danh.
LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí. Các môi trường để nuôi cấy LCK
nhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate…ủ 37 độ C ở không khí bình
thường hoặc bình nến để có 5-10% CO2.
Các phương pháp phát hiện và định danh.
- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi hay
từng chuỗi.
- Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu.
- Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là
cầu khuẩn Gram dương).
- Thử nghiệm CAMP (là chữ viết tắt của Christie, Atkins và MunchPeterson): giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu khuẩn
Gram dương).
- Thử nghiệm kháng nguyên - kháng thể: gồm các thử nghiệm kết tụ
hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch.
- Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền.

nhiễm LCK nhóm B ở phụ nữ có thai lại thay đổi từ 5 - 35% [5], [20], trong đó
chủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràng
thì tỷ lệ này lên tới 53% [5]. Theo nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ
này lên tới 18,1 % [21].
Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm của ÂĐ-TT là phương tiện tầm
soát hữu hiệu nhất [22]. Mẫu bệnh phẩm ÂĐ-TT nhạy hơn so với mẫu bệnh
phẩm phân lập từ cổ tử cung [18]. Do đó không cần đặt mỏ vịt để lấy bệnh
phẩm. Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần ngoài âm đạo và
một từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tampon lấy
bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn - trực tràng [22]. Bệnh phẩm
phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp nơi mà LCK nhóm B có
thể sống sót được cho đến 96 giờ, điều này rất quan trọng nếu như mẫu bệnh
phẩm được mang đến từ một nơi khác [21]. Kết quả nuôi cấy thường có trong
vòng 48-72 giờ [19].
1.5.2. Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con
LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,
nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi
thai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu
hóa. Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B. Hoặc
nhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễm
LCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm qua
những vết thương sang chấn trong khi đẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ có


24

mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [23]. Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này
sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này. Các nghiên cứu trong thập niên
1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ

Thể nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện từ khi sinh hoặc 48 giờ sau sinh,
trung bình 8 - 20 giờ. Trẻ bị bệnh là do vi khuẩn xâm nhập qua đường sinh
dục của người mẹ [26]. Khoảng 50% số trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn từ âm đạo
của mẹ, nhưng chỉ 1- 2% số này có biểu hiện lâm sàng của bệnh [27]. Biểu
hiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm não, viêm
phổi. Một trong những thể điển hình là sơ sinh tím hay suy hô hấp, kèm theo
rối loạn huyết động nặng. Ở trẻ non tháng nhiễm khuẩn thường là nhiễm
khuẩn huyết nặng, suy hô hấp nặng.
Thể nhiễm khuẩn muộn: xảy ra từ 7 ngày đến 3 tháng tuổi, tuổi trung
bình là 3 - 4 tuần. Tỷ lệ này chiếm 0,5- 17 %0, tỷ lệ tử vong thấp < 23%. Bệnh
có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hay từ người chăm trẻ, hay lây nhiễm
từ trẻ khác. Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn này và