1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
PHAN TH KIM DUNG
nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b
ở phụ nữ có thai từ 28 tuần
TạI BệNH VIệN pHụ SảN TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
2
PHAN TH KIM DUNG
nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b
ở phụ nữ có thai từ 28 tuần
TạI BệNH VIệN pHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn Ph Khoa
Mó s:
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NG TH MINH NGUYT
H NI - 2013
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,
đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80% [1]. Ở
phụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêm
sinh, tỉ lệ trẻ nhiễm LCK nhóm B khoảng 1,5/1000 trẻ đẻ sống và tỉ lệ tử vong
sơ sinh do bệnh lý này lên tới 50%. Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh
dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng (ÂĐ-
TT) khi thai kỳ ở tuổi thai 35 – 37 tuần, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và tử vong
do bệnh lý này đã giảm đáng kể [7]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện
chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn
nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm của phụ nữ có thai nhiễm liên cầu khuẩn
nhóm B có tuổi thai từ 28 tuần.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm
B ở phụ nữ có thai.
5
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.
Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [8]
Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào
cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở
phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử
cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở
người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn
láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung
rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều
6
như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
1.1.5. Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo.
Dịch âm đạo thường chứa 10
8
đến 10
12
vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩn
Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% [9]. Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có
trong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể
dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [10].
Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khi
chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [10], [11].
Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự
bảo vệ, ngoài sự bền vững của biểu mô vẩy, còn có một số cơ chế khác:
+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây
bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự có
mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo. Các vi khuẩn
này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic.
+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch
này có enzym kháng khuẩn.
8
+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như
lysozym, peroxidase, lactoferin.
1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu
Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các
nếp và nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím. Dưới ảnh
hưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợp
với sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thành
trị khỏi. Trẻ sơ sinh có thể nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âm
đạo với các hình thái hay gặp là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da.
1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
Trichomonas vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn. Đây cũng là
bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Trichomonas
vaginalis ở phụ nữ có thai dao động từ 3% - 6%. Triệu chứng lâm sàng
thường gặp là ra nhiều khí hư, mùi hôi, màu vàng hoặc xanh, loãng, có bọt,
ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau. Đặt mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo viêm đỏ,
cổ tử cung viêm đỏ.
Chẩn đoán bằng cách soi tươi hoặc nuôi cấy trong môi trường Diamond.
10
Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non,
ối vỡ sớm. Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ.
1.3.3. Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis
Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ có thai 10 – 40%, bệnh
có xu hướng tăng dần. Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh.
Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡ
non, ối vỡ sớm, đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau
mổ lấy thai.
1.3.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis
Chlamydia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-). Là bệnh lây truyền qua
đường tình dục. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ có
thai khoảng 7,6%. Biểu hiện lâm sàng: thường không có triệu chứng cơ năng
và thực thể nào, nếu có thường ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu.
Khi thai phụ nhiễm Chlamydia trachomatis sẽ làm tăng tỷ lệ đẻ non,
thai chết lưu. Chlamydia trachomatis lây từ mẹ sang con trong khi đẻ là do trẻ
sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với âm đạo người mẹ. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ
sinh hay gặp là viêm kết mạc mắt, viêm phổi.
1.3.5. Một số nguyên nhân khác
- Lậu cầu.
bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Tuy không gây bệnh ở người lớn nhưng đây
là vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và thậm
chí gây tử vong cho trẻ sơ sinh.
13
Hiện tượng nhiễm khuẩn từ mẹ sang con xẩy ra mạnh khi ối vỡ sớm
hoặc khi thai đi qua đường sinh dục gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít,
nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo của mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bị
tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai
tạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập, mức độ nhiễm
khuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm
khuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B,
nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo
đường, thiếu máu…Nguyên nhân nhiễm khuẩn sau đẻ có thể do mẹ, người
chăm trẻ, lây chéo từ các trẻ khác.
1.4.3. Tính chất nuôi cấy và các phương pháp định danh.
LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí. Các môi trường để nuôi cấy LCK
nhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate…ủ 37 độ C ở không khí bình
thường hoặc bình nến để có 5-10% CO
2
.
Các phương pháp phát hiện và định danh.
- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi hay
từng chuỗi.
- Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu.
- Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là
cầu khuẩn Gram dương).
- Thử nghiệm CAMP (là chữ viết tắt của Christie, Atkins và Munch-
Peterson): giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu khuẩn
Gram dương).
soát hữu hiệu nhất [22]. Mẫu bệnh phẩm ÂĐ-TT nhạy hơn so với mẫu bệnh
phẩm phân lập từ cổ tử cung [18]. Do đó không cần đặt mỏ vịt để lấy bệnh
phẩm. Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần ngoài âm đạo và
một từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tampon lấy
bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn - trực tràng [22]. Bệnh phẩm
phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp nơi mà LCK nhóm B có
16
thể sống sót được cho đến 96 giờ, điều này rất quan trọng nếu như mẫu bệnh
phẩm được mang đến từ một nơi khác [21]. Kết quả nuôi cấy thường có trong
vòng 48-72 giờ [19].
1.5.2. Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con
LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,
nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi
thai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu
hóa. Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B. Hoặc
nhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễm
LCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm qua
những vết thương sang chấn trong khi đẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ có
mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [23]. Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này
sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này. Các nghiên cứu trong thập niên
1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ
bị nhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [24].
1.5.3. Nhiễm khuẩn ở người mẹ
Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối
vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm
âm hộ , âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tử
cung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình thái
nhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng là
Bệnh có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hay từ người chăm trẻ, hay lây
nhiễm từ trẻ khác. Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn
này và 95% là do chủng LCK nhóm B typ III gây ra và cơ chế chưa được biết
rõ. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn và động
kinh. Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50- 70% [5].
1.5.5. Đẻ non
Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 tương
ứng với cân nặng xấp xỉ 500 – 2500 gram (theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản) [28]. Hiện nay ở Việt Nam chỉ có ít
các cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫn
xem đẻ non là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 – 37 tuần.
Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8% - 11,8% [29],[30].
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đẻ non, nhưng
khoảng 50% không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Một số nguyên
nhân có thể dẫn đến đẻ non như là:
- Tình trạng viêm nhiễm: Tình trạng viêm nhiễm chiếm khoảng 50%
19
các trường hợp đẻ non đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần [31]. Viêm nhiễm có
thể do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối,
nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận –
bể thận cấp, viêm gan, viêm phổi. Nguyên nhân có thể do LCK nhóm B,
Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, virus hoặc ký sinh trùng. Nhiễm khuẩn
âm đạo không triệu chứng rất thường gặp và đó là vấn đề đáng ngại cho các
nhà sản khoa, khi thai phụ mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ và trẻ sơ sinh nếu
không được chẩn đoán và điều trị đúng. Việc dùng kháng sinh trong thai kỳ
cho thai phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 – 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡ
sớm. Theo nghiên cứu của Garland và cộng sự cho thấy nhiễm LCK nhóm B
trong thai kỳ là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non, biến chứng viêm màng
ối (5%), nhiễm khuẩn hậu sản (10%) và gần 25% chuyển dạ đẻ non, gia tăng
tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh.
1.6.1. Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B
Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vong
hàng đầu cho trẻ, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng được áp dụng vào
năm 1996 dựa vào các yếu tố nguy cơ như ối vỡ > 18 giờ, sốt > 38 độ, thai <
37 tuần đã mang lại hiệu quả rất to lớn. Dự phòng nhiễm LCK nhóm B là biện
pháp rất phổ biến ở các nước phát triển và cũng nên áp dụng ở các nước đang
phát triển ít nhất là tới khi có kháng sinh dự phòng. Sau đó một số nghiên cứu
được tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn sơ
sinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơn
dựa vào các yếu tố nguy cơ [26]. Do đó, Trung tâm kiểm soát và dự phòng
21
Bệnh tật Hoa kỳ đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự
phòng năm 2002 và được WHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mang
tính toàn cầu.
1.6.2. Các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Kết quả cấy ÂĐ-TT khi thai 34 – 36 tuần tìm thấy LCK nhóm B.
- Tiền sử sinh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B.
- Nhiễm khuẩn đường tiểu do LCK nhóm B trong vòng một tháng mà
không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.
- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ.
+ Vỡ ối > 18 giờ.
+ Sốt > 38 độ.
+ Thai < 37 tuần.
Khi kết quả cấy dương tính với LCK nhóm B mà thai phụ có chỉ định
mổ lấy thai lúc chưa chuyển dạ hoặc chưa vỡ ối thì không sử dụng kháng
sinh dự phòng.
Nếu kết quả cấy tầm soát LCK nhóm B âm tính thì không điều trị dự
phòng ngay cả khi thai phu có các yếu tố nguy cơ [5].
1.6.3. Độ nhạy của LCK nhóm B với các kháng sinh.
LCK nhóm B thường được làm kháng sinh đồ với các nhóm kháng sinh
thứ nhất (1996). Mức độ dị ứng nặng nhất là choáng phản vệ. Tuy nhiên, sốc
phản vệ khá hiếm xảy ra. Choáng phản vệ do penicilline có tỷ lệ gặp từ
4/10.000 đến 4/100.000 trường hợp và tử vong do choáng phản vệ càng thấp
23
hơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phương
tiện chống choáng, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do
hiệu quả to lớn của nó. Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ở
các mức độ nhẹ hơn.
- LCK nhóm B kháng thuốc.
Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã khẳng định không có chủng liên
cầu khuẩn nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin. Các thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừa
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của Edwards RK và cộng sự, thực hiện tại một trung tâm y khoa ở
Chicago, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCK nhóm B với
penicillin và ampicillin là 15% và 17% [39].
Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng liên cầu khuẩn nhóm B nhạy
cảm với penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin. Một số nghiên cứu cho thấy
liên cầu khuẩn nhóm B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim. Nhưng
trong nghiên cứu của Edwards RK và cộng sự [39], tỷ lệ kháng cefazolin và
ceftriaxone của liên cầu khuẩn nhóm B là 15% và 33%.
Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm
glycopeptide. Trên thực tế, kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì
xuất hiện các dòng vi khuẩn gram dương kháng thuốc (Enterococcus,
Staphylococcus aureus). Tuy vậy, các liên cầu khuẩn nhóm B hiện nay vẫn
nhạy cảm với kháng sinh này [40].
1.6.6. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002 của CDC.
- Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện tình trạng
nhiễm LCK nhóm B ở ÂĐ-TT khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần. Khi bị vỡ ối hoặc
bước vào chuyển dạ, các thai phụ đó được xác định nhiễm LCK nhóm B trong
nhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ
với clindamycin và erythromycin.
- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin
về các biện pháp điều trị. Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm
B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ.
- Các thai phụ có kết quả cấy vi khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy
thai khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự
phòng nhiễm LCK nhóm B.
Với những thai phụ dị ứng với penicillin, các khuyến cáo đã đưa ra
những lựa chọn kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycin
hay vancomycin.
Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin mà
nhiễm LCK nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc không
được thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyên dùng.
Việc điều trị chỉ bắt đầu khi vào chuyển dạ hoặc vỡ ối. Thai phụ được
dùng kháng sinh cho tới lúc sinh. Các kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch vì
nồng độ thuốc trong dịch ối đạt cao hơn so với sử dụng thuốc đường uống hay
tiêm trong cơ.
- Các cơ sở y tế cộng đồng thuộc các cấp khác nhau được khuyến khích
trong việc kết hợp với các bệnh viện để:
• Giám sát bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh do tác nhân LCK nhóm B.
• Thực hiện các hoạt động nhằm thúc đẩy dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh.
• Thúc đẩy công tác tuyên truyền và giáo dục nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh.
Copyright: Tài liệu đại học ©