BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VẾT THƯƠNG TIM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH:
MÃ SỐ:

NGOẠI KHOA
60 72 07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

trong suốt quá trình học tập cũng như đóng góp nhiều ý kiến quý
báu khi thực hiện bản luận văn.


- ThS. Nguyễn Công Hựu, ThS. Đỗ Anh Tiến,
ThS. Vũ Ngọc Tú, BS. Lê Đức Thắng, BS Phan Thảo Nguyên,
BS Nguyễn Văn Dũng cùng tập thể khoa Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ
trong chuyên môn, học tập.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo sau Đại
học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ
hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám đốc, Khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nghệ An.
Những nơi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học
tập cũng như giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn
này.
Xin cảm ơn bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ
trong quá trình học tập, trong công việc cũng như trong cuộc sống.
Kính tặng thành quả này tới Gia đình nội ngoại và người vợ
thương yêu với lòng biết ơn vô hạn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009

Phan Thanh Nam


LỜI CAM ĐOAN


1.6. Biến chứng sau mổ vết thương tim……………………………..
1.6.1. Biến chứng sớm………………………………………………..
1.6.2. Biến chứng muộn………………………………………………
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………...
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………...
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu……………………………
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………..
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu…...……………………….
2.2.2. Các tham số nghiên cứu………………………………………..
2.2.3. Các biến số nghiên cứu…………………………………………
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………….
Chương 3: KẾT QUẢ………………………………………………….
3.1. Đặc điểm chẩn đoán………………………………………….….
3.1.1. Dịch tễ …..……………………...………………………………
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……...………………………………………
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………..…………………..

1
3
3
3
6
7
12
12
16
19
19
23

4.1. Đặc điểm chẩn đoán……..……………………………………….
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ………..………………………………………
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng….………………………………………….
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng………………………...……………….
4.1.4. Chẩn đoán trước mổ……………………………………………
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………….….
4.2.1. Đặc điểm trong mổ……………………………………………..
4.2.2. Kết quả sớm sau mổ……………………………………………
4.2.3. Kết quả khám lại………………………………………………..
KẾT LUẬN……………………………………………………………...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

52
57
57
62
63
65
65
65
69
76
79
82
82
87
87
89



TKMP

Tràn khí m àng phổi

TM

Tĩnh mạch

TMMP

Tràn máu m àng phổi

VT

Vết thươn g


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH MINH HỌA
BẢNG

TÊN BẢNG

Bảng 1.1. Phân độ tổn thương tim………………………………………………... 15
Bảng 1.2. Phân độ mất máu theo ATLS…………………………………………. 17
Bảng 1.3. Chỉ số sinh lý (PI)……………………………………………………... 21
Bảng 3.4. Phân bố BN theo nghề nghiệp……….………………………………... 42
Bảng 3.5. Hoàn cảnh tai nạn……………………………………………………… 43
Bảng 3.6. Thời gian từ khi bị thương đến khi vào BV Việt Đức………………….43
Bảng 3.7. Liên quan giữa địa điểm tai nạn và thời gian đến BV Việt Đức………. 44

Bảng 3.35. Tổn thương phối hợp trên đường đi của VT xuyên tim……………….. 61
Bảng 3.36. Diễn biến nặng và tử vong trong mổ………………………………….. 62
Bảng 3.37. Các thông số giai đoạn sau mổ VT tim…………………….................. 62
Bảng 3.38. Biến chứng sau mổ…………………………………………………….. 63
Bảng 4.39. Số lượng BN VT tim ở các nghiên cứu tại BV Việt Đức……………... 65

BIỂU ĐỔ

TÊN BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Liên quan giữa chỉ số sinh lý và khả năng sống sót…………………. 21
Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng BN theo từng năm………………………………… 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo nhóm tuổi…………….…………………………… 41
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo giới……………………………………………….. 41
Biểu đồ 3.5. Liên quan địa điểm tai nạn và thời gian tới BV Việt Đức…………… 44


HÌNH

TÊN HÌNH

Hình 1.1. Ludwig Van Rehn (1849 – 1930), phẫu thuật viên đầu tiên khâu vết
thương tim thành công trên thế giới…………………………………..

4

Hình 1.2. Vị trí của tim trong lồng ngực………………………………………...

8


cơ) hay gốc các mạch lớn đi ra từ tim [23]. Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT
tim chiếm 2,8 - 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong
khoảng 5% ở những bệnh nhân được mổ [16]. Hiện nay, với sự gia tăng của
vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọi
tuyến y tế và vẫn là một vấn đề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thực
hành cấp cứu ngoại khoa [1], [4], [7], [9], [10], [13], [16], [21].
Hai tác nhân gây VT tim được đề cập đến nhiều nhất trong các y văn
trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (đạn, mảnh bom…)
[23], [45], [68]. Ở Việt Nam, nghiên cứu mới đây nhất của Phạm Minh Ánh
(2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: đâm,
chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% [1].
Chẩn đoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện
thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết
hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu. Tuy nhiên, triệu
chứng đôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, được cục máu đông hoặc tổ
chức xung quanh bịt lại [42]. Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch
đảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTƯ)
… rất giá trị để phát hiện tình trạng ép tim nhưng không hằng định và có
thể nhầm lẫn. Hiện nay, siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng ngoài tim
với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% nên đóng vai trò rất quan trọng trong
chẩn đoán VT tim [59]. Ngoài ra một số phương pháp như chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dò màng ngoài


tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực…cũng có những giá trị nhất định
[42], [50], [51], [56]. Các phương pháp thăm dò kinh điển như Xquang ngực,
điện tâm đồ tuy không đặc hiệu song còn được sử dụng do có giá trị gợi ý ở
một số trường hợp [42].
Phẫu thuật điều trị VT tim cho đến nay là phương pháp được sử dụng
rộng rãi trên toàn thế giới. Có thể mở ngực theo các đường: dọc giữa xương

Cập cổ đại được xem là người đầu tiên đề cập đến VT tim. Khi đó ông coi VT
tim như một loại bệnh và có thể điều trị bằng cách băng vết thương với thịt
[70]. Homer – một nhà thơ Hy Lạp cổ (thế kỷ 8 trước Công Nguyên), trong
bản trường ca Iliad đã mô tả VT tim là nguyên nhân gây ra cái chết của
Sarpedon [26]. Ngay từ giai đoạn ban đầu ghi nhận về bệnh lý này, VT tim
luôn được xem như tổn thương nặng nề nhất. Từ những ông tổ của nền y học
hiện đại là Hippocrate, Aristotle (thế kỷ thứ 4 trước Công Nguyên) đến Galen
(thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên) rồi Paré ở thế kỷ 16, tất cả đều tin rằng VT
tim đồng nghĩa với cái chết.
Nhiều sự kiện quan trọng liên quan đến VT tim đã diễn ra ở thế kỷ 17:
những hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của hệ tuần hoàn thể hiện qua tác phẩm
“De humani corporis fabrica” của Vesalius (1543); Hollerius (1498 – 1562)
cho rằng VT tim chưa chắc đã chết; Cabriolanus lần đầu tiên mô tả về sự liền
VT tim ở một nạn nhân treo cổ (1604), rồi các thông báo tương tự của Wolf
và Tourby (1642); Morgagni là người đầu tiên mô tả về tình trạng ép tim.
Mặc dù vậy, các thầy thuốc thời kỳ đó vẫn cho rằng VT tim là không thể điều
trị được [26].
Năm 1839, Jobert đề xuất chủ trương hút máu ở khoang màng ngoài tim
để giảm nguy cơ tử vong. Năm 1868, Fisher tổng kết toàn bộ các báo cáo
trong y văn thấy trong số 452 trường hợp VT tim và màng tim có khoảng 10%
sống sót. Từ đó diễn biến tự nhiên, giải phẫu, sinh lý bệnh của VT tim đã


được hiểu biết đầy đủ, rõ ràng hơn. Sau đó Roberts (1881) và Block (1882)
với thành công khi khâu thực nghiệm VT tim trên súc vật đã cho thấy khả
năng áp dụng phẫu thuật để điều trị VT tim. Tuy đa số vẫn phản đối quan
điểm trên nhưng Cappelen (Na Uy - 1895) và Farina (Ý - 1896) vẫn tiến hành
phẫu thuật khâu VT tim. Mặc dù cả hai bệnh nhân đều chết sau mổ nhưng nỗ
lực của họ đã để lại dấu ấn sâu đậm trong lịch sử điều trị VT tim [26]. Tới
năm 1897, Ludwig Van Rehn (Đức) là người đầu tiên thông báo một bản toàn

đã lấy thành công 134 dị vật trong trung thất (56 dị vật trong tim và 13 dị vật
trong các xoang TM) mà không có trường hợp nào tử vong. Kết quả ấn tượng
này tạo ra một sự thúc đẩy mới trong những nỗ lực về lấy dị vật trong tim vấn đề còn gây nhiều tranh cãi thời bấy giờ.
Những năm đầu nửa sau thế kỷ 20 là đỉnh điểm của những tranh luận về
phương pháp điều trị VT tim. Quan điểm điều trị bảo tồn cho rằng chỉ cần
chọc hút dẫn lưu hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim cộng với hồi sức tích cực,
do Ravitch và Blalock đề xướng (1943) đã được chấp nhận rộng rãi trong một
thời gian. Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ trong phẫu thuật tim, gây mê hồi
sức cũng như bằng chứng về tính không ổn định của VT tim, quan điểm điều
trị bằng mở ngực khâu VT tim và xử lý các thương tổn phức tạp kèm theo
được xem là lựa chọn tối ưu cho tới hiện nay [26].
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các khía cạnh khác nhau của VT
tim: biểu hiện lâm sàng được mô tả tỉ mỉ; sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh được
tìm hiểu kỹ lưỡng. Việc áp dụng siêu âm tim chẩn đoán mang lại những kết
quả tốt - với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các phương pháp kinh điển như
Xquang ngực, điện tâm đồ, chọc hút, mở thăm dò màng tim …vẫn còn giá trị
trong một số trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đang được áp
dụng để phát hiện tổn thương ở những trường hợp khó hoặc có biến chứng xa


sau mổ. Nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của camera trong chẩn đoán và xử trí
thương tổn đã được đưa vào thử nghiệm và thu được kết quả đáng khích lệ.
Điều trị thực thụ tổn thương cũng có nhiều ứng dụng mới bên cạnh những kỹ
thuật kinh điển [35], [42], [64]. Mặc dù vậy, theo những nghiên cứu gần đây
nhất, tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân VT tim được mổ còn cao [27]. Điều
đó làm cho VT tim vẫn là một vấn đề thời sự và cần nhiều nghiên cứu đánh
giá đầy đủ hơn về kết quả điều trị mổ cũng như tiên lượng xa sau mổ.
1.1.2. Ở Việt Nam
Phẫu thuật tim ở Việt Nam mới chỉ được bắt đầu từ cuối thập niên 50
của thế kỷ 20. Thời gian đầu, các nghiên cứu về VT tim hầu như chỉ tập trung

BN tại bệnh viện tỉnh Bình Dương [5]; Nguyễn Phi Ngọ với 17 BN tại bệnh
viện Lê Lợi – Vũng Tàu [13]; Vũ Duy Trinh với 14 BN tại bệnh viện tỉnh
Khánh Hòa [17]; Phạm Minh Ánh với 37 BN tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải
Phòng [1].
1.2.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TIM VÀ ỨNG DỤNG

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút, vừa
bơm máu đi nuôi cơ thể. Ngừng tim sẽ gây nên thiếu máu đến các cơ quan
trong cơ thể, đặc biệt là thiếu máu não, nên bệnh nhân sẽ chết chỉ sau ít phút.
Điều đó nói lên vai trò quan trọng và tính chất khẩn cấp khi xử lý VT tim.
Tim nằm trong lồng ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức và các
sụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa. Tim nằm hơi lệch sang trái. Ở
người trưởng thành, tim dài khoảng 12cm, rộng 8cm, bề trước sau 6cm, nặng
khoảng 270 – 300gr ở nam và 250 – 260gr ở nữ. Tim giống như một hình
tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy, nằm theo trục từ trên xuống dưới, từ sau ra
trước, từ phải sang trái, đỉnh ở dưới, đáy ở trên.


Hình 1.2. Vị trí của tim trong lồng ngực
(Nguồn: Weinhaus AJ [69])
Hình chiếu giải phẫu của tim và các cuống mạch lớn trên lồng ngực là
một hình thang được giới hạn bởi: góc trên trái ở khoang liên sườn II, cách bờ
trái xương ức 1cm; góc trên phải ở khoang liên sườn II, cách bờ phải xương
ức 1cm; góc dưới trái ở khoang liên sườn V ngay phía trong hoặc dưới núm
vú trái khoảng 1cm, tương ứng với đỉnh tim; góc dưới phải ở khoang liên
sườn V, sát bờ phải xương ức [12]. Các VT ngực vào vùng diện tim có nguy
cơ rất cao gây VT tim. Theo tác giả Phạm Minh Ánh, trong số 37 BN VT tim
thì 59,46% có lỗ vào nằm trong hình chiếu giải phẫu của tim [1].

quan thẳng với thành ngực không qua màng phổi. Phần mũi ức và đầu các sụn
sườn VIII, IX, X cũng liên quan trực tiếp với màng tim (Hình 1.5). Vì thế có
hai đường để chọc dò màng tim: đường qua khoang liên sườn V sát bờ trái
xương ức (đường Dieulafoy) và đường sát dưới bên trái mũi ức (đường
Marfan), hoặc hai đường để mở thăm dò màng tim: cắt sụn sườn V và cắt mũi
ức [15].

Hình 1.5. Liên quan mặt trước tim
(Nguồn: Weinhaus AJ [69])
Mặt dưới tim hay còn gọi là mặt hoành gồm hai tâm thất mà chủ yếu là
thất trái, nằm đè lên cơ hoành trái và qua cơ hoành liên quan với mặt hoành
của thùy trái gan và đáy vị. Những vết thương bụng - ngực có thể đi qua gan,


cơ hoành để vào tim theo mặt này [16]. Trái lại, vết thương ngực – bụng cũng
có thể đi qua tim rồi qua cơ hoành để xuống bụng [8]. Ở hai bên, tim liên
quan mật thiết với màng phổi và 2 phổi. Các buồng tim và các mạch máu lớn
xuất phát từ tim tạo nên các nếp hằn ở hai mặt trung thất của phổi (hình các
cung tim trên Xquang ngực). Khi bị VT tim, do có dịch trong màng tim nên
trên Xquang ngực thẳng, bên cạch dấu hiệu bóng tim to ra, còn thấy mất hình
thù các cung tim. Ở phía sau, tim liên quan với thực quản và cột sống. Như
vậy, thương tổn phối hợp của các tạng trong VT tim sẽ tùy thuộc vào tính chất
của tác nhân, vị trí lỗ vào cũng như hướng đi của vết thương.
Bọc ngoài quả tim là màng ngoài tim (Hình 1.2), đó là một túi kín hình
nón bọc quanh tim và các cuống mạch lớn. Màng ngoài tim gồm có 2 bao:
bao sợi ở ngoài và bao thanh mạc ở trong. Bao sợi chắc, chun giãn kém, do đó
khi đột ngột có dịch ở khoang màng ngoài tim – dù số lượng không nhiều,
vẫn dễ gây nên tình trạng ép tim cấp. Bao thanh mạc gồm 2 lá: lá tạng phủ
trên bề mặt tim và lá thành phủ trên mặt trong bao sợi. Giữa hai lá này có một
khoang ảo – chính là khoang màng ngoài tim, chỉ chứa một ít thanh dịch để


1.3.1. Tổn thương giải phẫu
1.3.1.1. Màng ngoài tim
Thương tổn màng ngoài tim gặp trong hầu hết các VT tim. Theo Lê
Ngọc Thành, tổn thương màng ngoài tim đơn thuần chỉ chiếm khoảng 6,8%,
còn lại chủ yếu là phối hợp với tổn thương các cấu trúc khác [16]. Tùy thuộc
theo vị trí, kích thước VT mà biểu hiện trên lâm sàng có thể khác nhau.
Những VT màng tim nhỏ, nằm ở mặt trước có thể được bịt lại bởi cục máu
đông, làm cho máu ứ lại trong khoang màng ngoài tim gây nên hội chứng ép
tim, nhưng mất máu ra ngoài không nhiều. Ngược lại, những VT màng tim
lớn, nhất là nằm ở mặt bên của tim, gây chảy máu rất nhiều vào khoang màng
phổi nên biểu hiện chính là hội chứng sốc mất máu nặng [16], [42]. Với BN
VT tim đến muộn còn gặp những biến chứng bán cấp ở màng ngoài tim như:


viêm màng ngoài tim tơ huyết, viêm mủ màng ngoài tim hay viêm màng
ngoài tim chảy máu. Ngoài ra còn gặp những biến chứng muộn như viêm
màng ngoài tim co thắt [44].
1.3.1.2. Cơ tim
Có thể gặp VT cơ tim ở mọi vị trí. Tuy nhiên do đặc điểm giải phẫu và
cơ chế tổn thương, thất phải với vị trí nằm sát thành ngực ở phía trước nên
khả năng bị tổn thương cao nhất. Trong nghiên cứu của mình, Wall và cộng
sự thấy rằng tổn thương thất phải chiếm tới 40%. Tiếp theo sau đến VT thất
trái, VT nhĩ phải và cuối cùng là VT nhĩ trái (xấp xỉ 3%) [68]. Vị trí VT cũng
có liên quan đến tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Rodrigues ở những
bệnh nhân tử vong thì VT thất trái chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 30,4%, sau đó
đến thất phải với tỷ lệ 26% [58].
Độ dài và chiều sâu VT cơ tim đa dạng từ vài milimet đến vài centimet.
Những VT lớn và sâu vào buồng tim thường có tiên lượng xấu do mất nhiều
máu, dẫn đến bệnh cảnh sốc mất máu nặng trên lâm sàng. Những VT nông và

Dị vật trong tim thường gặp ở các VT tim do hỏa khí, như mảnh kim
loại, đầu đạn. Dị vật có khả năng được phát hiện sớm nhờ chẩn đoán hình
ảnh. Chỉ định mổ lấy dị vật nhằm mục đích dự phòng huyết khối tắc mạch,
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong tim, hạn chế tình trạng tái tràn dịch
màng tim và tổn thương cơ tim [1].
1.3.1.5. Phân độ tổn thương tim theo Hội chấn thương Mỹ
Tổn thương giải phẫu trong VT tim có thể từ nhẹ là rách/thủng màng
ngoài tim đơn thuần cho đến nặng như mất nhiều tổ chức cơ tim, tổn thương
ĐMV, hệ TK tự động của tim… Tiên lượng bệnh hoàn toàn tùy thuộc vào