
Chấn thương gan (CTG) và vết thương gan (VTG) là bệnh cảnh hay gặp
trong chấn thương bụng, đứng thứ hai sau chấn thương lách.Gan là một tạng
đặc, đơn lớn nhất trong cơ thể nằm ở phần trên của ổ bụng. Bình thường gan
chứa khoảng 2000ml máu, vì vậy khi vỡ gan có nguy cơ chảy máu nhiều đe doạ
đến tính mạng người bệnh.
Phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan là một phẫu thuật phức
tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật
mổ.Mặc dù vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao.Theo
Dương Trọng Hiền tỷ lệ biến chứng do cắt gan trong chấn thương gan là
52,2%.Theo Pruvot thì tỷ lệ biến chứng là 41%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu về sinh lý, giải phẫu, thương tổn giải
phẫu, cơ chế chấn thương cũng như sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , mà
chúng ta có thể chẩn đoán và đánh giá được mức độ thương tổn của gan cũng
như kiểm soát được quá trình điều trị trong chấn thương gan, vết thương gan.
Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng
nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao.Bên
cạnh đó những chấn thương gan và vết thương gan phải điều trị bằng phẫu
thuật cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không
đáp ứng với điều trị bảo tồn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
1

 !"” với mục tiêu:
 
 !!"
# $%%&"'()*(( !!"+
,-,-#,,."/,- #,
2


mũi khâu chữ U liên tục, phải đến mười năm sau Hough mới sử dụng kỹ thuật
này[5][25][29].
Một bước tiến quan trọng trong cầm máu tạm thời là phương pháp
Pringle do J. Hoggath Pringle một phẫu thuật viên người Scotland mô tả năm
1890 và vẫn còn sử dụng cho đến ngày nay. Năm 1928 Raven đã báo cáo cắt
gan trái do ung thư di căn bằng kỹ thuật Pringle, sau đó phẫu tích cắt tĩnh
mạch trên gan trái trước khi cắt gan trái [5][13][34].
Cho đến giữa thế kỷ 20 với các công trình nghiên cứu của Couinaud (1955),
Elias và Petty (1952), Haely và Schroy (1953), Michels (1955),Rappaport (1954) ở
Mỹ, Gans (1955) ở Hà Lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở Đức,
Bergstrand (1957) ở Thuỵ Điển, Tôn thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) ở
Việt Nam.Nền tảng đầu tiên về giải phẫu hiện đại về gan đã được chứng minh.
Gan bao gồm gan phải và gan trái và có 8 hạ phân thuỳ, mỗi hạ phân thuỳ đó
theo giải phẫu đều có thể cắt bỏ được, điều này trong thực tiễn ngày càng được
chứng minh là rất đúng đắn [5][6][13]
Thời kỳ cắt gan hiện đại được đánh dấu bằng báo cáo của Lorta Jacob và
Robert trong đó các mạch máu và đường mật được thắt ở cuống gan, các tĩnh
mạch trên gan được thắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Năm 1953
Quatlebaum đã báo cáo ba ca cắt gan lớn trong đó có một ca cắt gan phải.
Mersheiner cũng công bố kinh nghiệm về kỹ thưật cắt gan bằng bóp vỡ nhu
mô bằng ngón tay, ngoài ra Anshustt đã chứng minh rằng khi nhu mô gan bị
4
bóp vỡ bằng ngón tay chỉ có cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan là không bị
đứt, ngay cả Quatlebum cũng thừa nhận rằng việc cắt nhu mô gan bằng chuôi
dao cho phép bộc lộ các mạch máu trong gan. Năm 1956 Fineberg đã cắt nhu
mô gan bằng ngón tay khi cắt thuỳ gan phải và nó đã được Lin áp dụng trên
nhiều bệnh nhân [5][6][13].
Phương pháp được thực sự hoàn thiện bởi GS Tôn Thất Tùng đã kết hợp
giữa kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay (Digitoclasia) ngay cả
Couinaud cũng nhấn mạnh rằng đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít tổn

hút sạch các mảnh vụn chỉ để lại mạch máu và đường mật, sau đó được thắt
bằng các mũi chỉ [58][61].
- Chảy máu diện cắt thường được kiểm soát trực tiếp bằng các mũi khâu
hoặc cũng có thể sử dụng các chất cầm máu tại chỗ. Có một số tác giả chủ
trương sử dụng hồng ngoại, vi sóng để cầm máu được sâu hơn và được đánh
giá là tốt hơn. Các dụng cụ đặc biệt được sử dụng là laser tạo ra lớp cầm máu
trên bề mặt diện cắt [5][34][51][65].
Từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và phát triển kỹ thuật mổ xẻ, nên
đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các kỹ thuật cắt gan và các ứng
dụng phẫu thuật gan vẫn tiếp tục được nghiên cứu. Những tiến bộ về kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan giúp cho
thái độ xử trí thích hợp hơn [30].Đặc biệt từ năm 1984 kỹ thuật chụp cắt lớp
vi tính đã được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và
chấn thương gan nói riêng. Từ cơ sở phân loại của Moore (1984) kết hợp với
chụp CLVT việc phân độ chấn thương gan đã chính xác hơn [5][34][35][43]
0,"","-1(&/!
Ngay từ những năm 1937 với những nghiên cứu của mình GS Tôn Thất
Tùng đã đặt một nền móng vững chắc cho phẫu thuật gan nhờ đó các thế hệ
sau này ngày càng hoàn thiện các kỹ thuật xử trí tổn thương gan. Năm 1938 Tôn
Thất Tùng đã công bố những nghiên cứu về giải phẫu TM trên gan, về giường
6
túi mật.Trong suốt cuộc đời, Ông đã hoàn thiện những nghiên cứu về sự phân
bố của TMC, TM trên gan, đường mật, sự phân chia thuỳ gan. Bên cạnh đó ông
còn hoàn thiện một phương pháp cắt gan đã được cả thế giới công nhận và ngày
nay là một phẫu thuật không thể thiếu được trong xử trí CTG.
Các công trình nghiên cứu về chấn thương gan và vết thương gan.
Năm 1966 Nguyễn Dương Quang có công trình “ Nghiên cứu về xử trí
vết thương gan và chấn thương gan” trong đó chủ yếu nói đến chấn thương
gan trong chiến tranh. Năm 1973 Phạm Văn Phúc có bài viết “Nhận xét về
điều trị phẫu thuật chấn thương gan”.

* Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng có cuống gan, túi mật. Về phía trái
có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá
tràng, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải và thận phải.
* Mặt sau liên quan với hai phần là ngực và bụng:Phần ngực liên quan với
túi cùng màng phổi.Phần bụng dính trực tiếp với cơ hoành.
8
0123!(
09:"&'(;(<()
Gan được giữ tại chỗ bởi:Tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch trên gan,
dây chằng hoành – gan,dây chằng vành và dây chằng liềm.
* Dây chằng vành: Được tạo nên bởi sự lật của phúc mạc gan lên cơ
hoành. Phúc mạc từ mặt hoành lật lên trên và ra trước, phúc mạc từ mặt tạng
lật xuống dưới và ra sau, những đường lật được gọi là các lá của dây chằng,
khoảng nằm giữa hai vùng lật là vùng trần. Vùng trần của gan hẹp dần về phía
9
hai đầu gan và do các lá trên và dưới tiến lại gần nhau, chúng gặp nhau và tạo
nên các dây chằng tam giác phải và trái. Như vậy dây chằng vành là nơi liên tiếp
giữa phúc mạc phủ gan và phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Hai nửa của lá
trước trên của dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào giữa nhưng không gặp
nhau vì mỗi nửa lá liên tiếp với một lá của dây chằng liềm.
*Dây chằng liềm: là một nếp phúc mạc hình liềm đi từ mặt hoành của
gan (bờ gan) tới cơ hoành và phần thành bụng trước trên rốn. Dây chằng này
có một bờ tự do đi từ rốn tới bờ dưới của gan. Giữa hai lá của bờ tự do dây
chằng liềm chứa một thừng sợi, gọi là dây chằng tròn, và các tĩnh mạch cạnh
rốn. Hai nửa của lá sau dưới của dây chằng vành cũng tiến từ hai đầu gan vào
giữa và liên tiếp với hai lá mạc nối nhỏ. Dây chằng liềm và các dây chằng tam
giác được xem như những bộ phận của dây chằng vành.
0=%3>?5!"1()
#4$56
Cấp 25% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Động mạch gan chung là

II và HPT III tách từ bờ trái của xoang rốn tĩnh mạch. Tĩnh mạch của phân
thuỳ giữa đổ vào từ phía phải của xoang rốn tĩnh mạch, đây là một đặc điểm
giải phẫu quan trọng khi cắt thuỳ gan trái có thể làm tổn thương xoang rốn
TM hoặcTMPTgiữa[5][6][8][13][30][34].
01/20869
12
#4/78:
Tĩnh mạch gan gồm ba TM trên gan là:TM trên gan phải, TM trên gan
giữa, TM trên gan trái. TM trên gan phải to nhất nhận máu từ hạ phân thuỳ
VI, VII, VIII. TM trên gan giữa nhận máu từ hạ phân thuỳ V. TM trên gan
trái nhận máu từ hạ phân thuỳ II, III, IV. Thường TM trên gan giữa và trái
hợp lại thành một thân chung để đổ vào TM chủ dưới. Riêng hạ phân thuỳ I
thường đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những nhánh nhỏ [5][6][8][13][18]
[65].
#4406(;"
Bạch huyết của gan đổ vào hệ bạch huyết quanh các nhánh TM cửa trong
gan. Các ống mật cũng có hệ bạch huyết. Những ống bạch huyết này đổ vào các
hạch bạch huyết của gan ở ống mật chủ và TM cửa. Bạch huyết tiếp tục được đổ
vào các hạch thân tạng. Một số ống bạch huyết gan chạy dọc TM gan, qua lỗ
TMC dưới của vòm hoành để đổ vào các hạch quanh TMC dưới [6].
#4<0=>
Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ tới động mạch gan
và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa. Các ống nhỏ hợp nhất lại thành ống
lớn hơn sau đó hợp lại thành các ống hạ phân thuỳ. Ống gan phải được tạo bởi
các ống phân thuỳ trước và sau, cách rốn gan chừng 0,9cm. Ống gan trái được
tạo bởi ống thuỳ giữa và thuỳ gan trái kết hợp với nhau ở bên trái rãnh liên
thuỳ (50%) hoặc bên phải (42%). Ống mật của thuỳ đuôi có thể đổ vào hoặc
ống gan phải hoặc ống gan trái. Ống gan chung được tạo bởi sự kết hợp của ống
gan phải và ống gan trái, từ rốn gan tới chỗ đổ vào của ống túi mật nó có thể dài
1- 1,7cm, đường kính trung bình 4-6 mm. Ống mật chủ là sự tiếp theo của ống

mạch [16]
0@:"A!")3"A"5B()
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan. Ở đây
chúng tôi xin phép được trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất
Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm, cách phân
chia này chủ yếu dựa vào các mốc của TM gan, các tĩnh mạch này được đánh
dấu bằng các rãnh (hay khe) trên mặt gan, được xem là những mặt phẳng ít chảy
máu nhất.
#$%&
- Khe giữa: Chia gan thành hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có cuống gan riêng được phân cách bởi một mặt phẳng hợp với mặt dưới
gan một góc 75
o
-80
o
mở về phía trái, ở mặt trên gan mặt phẳng này đi từ giữa
giường túi mật ở phía trước đến bờ trái của TMCD ngay chỗ đổ vào của TM
trên gan trái ở phía sau. Ở mặt dưới gan mặt phẳng này chia giường túi mật
làm hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ phải
TMCD. Trong khe có TM trên gan giữa, khe này chia gan làm hai phần là gan
phải và gan trái [8][15].
- Khe rốn: Còn được gọi là khe cửa rốn, đây là khe duy nhất thể hiện
trên mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm, nó hợp với mặt dưới gan một
góc 45
o
mở về bên trái, đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống
Arantius ở đây rất ít mạch máu, nhu mô mỏng người ta thường qua đây để cắt
gan trái [17].
- Khe bên phải: Bắt đầu từ nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải
giường túi mật, kết thúc ở nơi TM trên gan phải đổ voà TMCD. Ở mặt trên

+ Phân thuỳ trước gồm HPT V, HPT VIII.
+ Phân thuỳ sau gồm HPT VI, HPT VII.
Bảng chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nửa gan Phân thuỳ Hạ phân thuỳ Thuỳ
Gan phải
Phân thuỳ sau
Hạ phân thuỳ VI
Thuỳ
phải
Hạ phân thuỳ VII
Phân thuỳ trước
Hạ phân thuỳ V
Hạ phân thuỳ VIII
Gan trái
Phân thuỳ giữa Hạ phân thuỳ IV
Phân thuỳ bên Hạ phân thuỳ II và III Thuỳ
trái
Phân thuỳ lưng
Hạ phân thuỳ I

9C"DE()
Gan là một tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng quan
trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với cơ thể.
Gan tích luỹ và chuyển hoá hầu hết các chất được hấp thu ở ruột, cung cấp
17
những chất cần thiết cho cơ thể nhờ thực hiện các chức năng sinh lý cơ bản sau:
9"F!G(!"5H7"1?)!)>I:-1J
Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và Protein cho máu. Gan tổng
hợp toàn bộ Albumin và một phần Globulin cho huyết tương, ferritin và
Prothrombin, vì vậy khi chức năng gan giảm sẽ làm giảm nồng độ protein

quá trình este hoá xảy ra trong gan và trong huyết thanh, xong enzym xúc tác
quá trình này chỉ có ở gan do gan sản xuất ra. Lượng Cholesterol este hoá chiếm
khoảng 60%-70% tổng lượng cholesterol. Khi gan bị tổn thương thì lượng
cholesterol este hoá sẽ giảm và tỷ số Cholesterol este hoá/ cholesterol toàn phần
sẽ giảm.
9=)/!"F!G(L1>MN+>M
-Chức phận tạo mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn
mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá mật được đưa xuống
tá tràng.Lượng mật bài tiết hằng ngày tuỳ thuộc vào tính chất và khối lượng
thức ăn, trung bình gan bài tiết 1000ml một ngày.
-Quá trình bài xuất mât: Mật được tạo ra ở tế bào gan, đưa xuống dự trữ
ở túi mật và khi tiêu hoá mật được tiết xuống tá tràng. Ở tá tràng và ruột non
mật hầu như không bị biến đổi, phần lớn được hấp thu qua hệ tĩnh mạch cửa
về gan, còn phần nhỏ theo phân ra ngoài.
- Gan được coi là một tuyến ngoại tiết lớn nhất của cơ thể, do chức
năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật , Sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật,ảnh hưởng đến việc tiêu hoá, hấp
thu lipid và các vitamin A,D,E,K Ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất
độc qua đường mật.
19
9@)/!"F!G(O"PQR!
Các quá trình chuyển hoá trong cơ thể tạo ra các sản phẩm, các sản phẩm
này có thể là độc chất cho cơ thể, gọi là chất độc nội sinh.
Cơ thể hằng ngày tiếp nhận nhiều chất qua đường ăn, uống, qua hơi
thở ,qua da Các chất này có thể là chất độc hoặc chất lạ đối với cơ thể gọi là
chất độc ngoại sinh như Alcol, thuốc kháng sinh, thuốc an thần .
Dù là chất độc nội sinh hay ngoại sinh khi xuất hiện trong cơ thể phần
lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ
chúng và đào thải ra ngoài
="<(H.ST(23"45QU!N;D.V5)Q+!"%"&'(()

các dây chằng treo gan gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn thương
thuỳ đuôi, do thuỳ này kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước ra sau[5].
#$"*
Lực tác động do cơ chế giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
trước sau hoặc bên làm căng dây chằng treo gan, nhu mô gan bị xé rách dọc
theo rãnh dây chằng liềm, làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một
đường rách giữa hạ phân thuỳ VI và VII, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và
TMC dưới gây chảy máu dữ dội[5].
#$"+*
Thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
thẳng đứng (do ngã từ trên cao) thường thấy gan vỡ đôi, do rách dọc rãnh
giữa làm tổn thương TM gan giữa [5].
21
#$*
Mức độ tổn thương thường liên quan với loại tác nhân gây tổn thương.
- Vết thương gan do bạch khí (dao, lê, mác v.v ) tổn thương thường ít
phức tạp hơn tổn thương do hoả khí (đạn ,mảnh bom mìn, bom bi v.v ) vết
xước nông, vết thương nhu mô nông. Tổn thương có khi là đường hầm sâu
trong nhu mô và gây tổn thương cả mạch máu lớn, gây tổn thương cuống gan,
tĩnh mạch trên gan, thậm chí là tĩnh mạch chủ dưới.
- Vết thương do hoả khí: tổn thương thường nặng nề và phức tạp, mức
độ tổn thương càng nặng khi kích thước và tốc độ của tác nhân gây tổn
thương càng lớn. Thường có các tổn thương khác trong ổ bụng phối hợp, nhất
là tạng rỗng.
-Vết thương do thầy thuốc: áp dụng các kỹ thuật thăm dò hay điều trị theo
đường xuyên gan qua da có thể gây tổn thương gan biểu hiện bằng chảy máu
trong ổ bụng, tụ máu dưới bao gan hay tụ máu trong nhu mô gan, tràn mật phúc
mạc, chảy máu đường mật.[21]
=0:"AD1L!"%"&'(()
Phân loại trong chấn thương gan nhằm xác định mức độ nặng của tổn

Chẩn đoán lâm sàng chấn thương gan đôi khi gặp rất nhiều khó khăn,
có một số dấu hiệu giúp hướng tới chấn thương gan:
- Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải
- Đau và phản ứng nửa bụng phải, nhất là hạ sườn phải.
- Đau xuyên lên vai phải, rất đau khi ấn vào các xương sườn ở hạ sườn phải.
- Các dấu hiệu của gãy xương sườn thấp bên phải.
- Hội chứng chảy máu trong: Bụng chướng, ấn đau, gõ đục vùng thấp.
#,"-./0.
Bệnh nhân đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp bình
23
thường, mạch bình thường hoặc huyết áp tụt, mạch nhanh, nhưng sau khi
được hồi sức bằng bù dịch huyết động trở lại bình thường. Những bệnh nhân
này thường có chỉ định điều trị bảo tồn.
Bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh ,huyết áp tụt mặc dù đã
được bù khối lượng tuần hoàn. Chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng nhiều, cần
phải can thiệp bằng phẫu thuật [5].
#,"/.1.*
Bụng chướng ,nắn đau, gõ đục vùng thấp hay thăm túi cùng đau là dấu
hiệu điển hình, tuy nhiên cũng không nên chờ đến khi đầy đủ các dấu hiệu
trên mà nên tiến hành chọc rửa ổ bụng, siêu âm để tìm dịch trong ổ bụng nếu
huyết động cho phép [5][48][65].
#$23(.4*
- Hình thái thường gặp:Với hội chứng tràn máu phúc mạc rõ, sốc mất
máu.Bệnh nhân có thể là vỡ gan đơn thuần hoặc có tổn thương phối hợp, chẩn
đoán không khó, lượng máu trong ổ bụng thường nhiều [5][48][65].
- Lượng máu chảy không nhiều các dấu hiệu bụng thường kín đáo qua theo
dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài tuy không nặng ,những trường hợp này đòi
hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán có máu trong ổ
bụng và phẫu thuật kịp thời [5][66].
- Tràn máu phúc mạc tối cấp:Những trường hợp này thường không bù