Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI
TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN - 2013
THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013
Tác giả
NGUYỄN HUY HOÀNG
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4
LỜI CẢM ƠN
Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
CLVT : Cắt lớp vi tính
ĐM : Động mạch
HCNT : Hội chứng nhiễm trùng
n : Số lượng bệnh nhân
NQ : Niệu quản
THA : Tăng huyết áp
TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS : Tán sỏi nội soi
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch
% : Phần trăm
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 27
2.2.1. Tiêu chuẩn chon bệnh nhân 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 28
2.4. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 28
2.4.1. Khám lâm sàng 28
2.4.2. Cận lâm sàng 28
2.5. Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser 31
2.5.1. Dụng cụ 32
2.5.2. Quy trình tán sỏi 34
2.6. Theo dõi sau tán sỏi nội soi 39
2.7. Thời gian nằm viện 39
2.8. Thời gian tán sỏi 39
2.9. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 40
2.10. Khám lại 40
2.11. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu 40
2.11.1. Kích thước sỏi 40
2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi 41
2.12. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu 41
2.13. Đạo đức nghiên cứu 41
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 42
3.1. Đặc điểm chung 42
3.1.1. Tuổi và giới tính 42
3.1.2. Tiến sử sỏi tiết niệu 43
3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 58
Chƣơng 4: Bàn luận 59
4.1. Đặc điểm chung 59
4.1.1. Tuổi 59
4.1.2. Giới tính 59
4.1.3. Tiền sử mắc bệnh 59
4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 60
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 60
4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi 64
4.3.1. Vô cảm 64
4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi 64
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi 65
4.3.4. Thời gian tán sỏi 67
4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 68
4.3.6. Thời gian hậu phẫu 70
4.3.7. Tai biến và biến chứng 70
4.4. Theo dõi sau tán sỏi 71
Kết luận 73
Khuyến nghị 74
Tài liệu tham khảo 75
Phụ lục Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu 44
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi 51
Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi 52
Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi 56
Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi 57 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước 3
Hình 1.2: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ và nam 5
Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV 6
Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ và nam 7
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bang quang 7
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản 8
Hình 2.1: Máy soi niệu quản 32
Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz 32
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất 33
Hình 2.4: Dụng cụ tán sỏi nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 33
Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 35
Hình 2.6: Động tác xoay ống soi 180° 36
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
2
tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố
Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011
và đạt được kết quả tốt. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser
holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản
được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
Hình 1.2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu
( Nguồn: Atlas Netter FH)[71]
* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch
ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
- Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
- Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và
túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46]. a b
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Atlas Netter FH) [71]
* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ
vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
(Nguồn Netter FH) [71].
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71]
- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động
mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh
nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới,
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8
động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa
niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5)
cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành
một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56]
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10
- Có hai loại áp lực trong lòng niệu quản. Thứ nhất là áp lực tĩnh của niệu
quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của niệu quản
khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp
của niệu quản khác nhau, cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu
được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều. Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm
H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30
đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông là 40 đến 50 cm H2O [20], [56].
* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ
nối thành bàng quang, tại đây áp lực nước tiểu phải vượt quá áp lực trong
bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu
bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực
co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản [20].
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận
động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản . Tần số co
bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống
niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu
động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển
xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng
nước tiểu trong bàng quang và mức độ cản trở của đường tiết niệu [20].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,
sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [23]:
Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952) [51]. Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch
mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là:
các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi
về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: Hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là tác nhân thu hút các tinh
thể để kết tụ thành sỏi.
Copyright: Tài liệu đại học ©