Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trừơng đại học y h nội
[\

Phạm văn ngọc Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và
kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày
ngoài do chấn thơng tại bệnh viện hữu
nghị việt- đức Luận văn thạc sĩ y học H nội - 2009
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trừơng đại học y h nội
[\ Phạm văn ngọc
cứu, thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Sở Y tế Thanh Hóa, Đảng uỷ - BGĐ Bệnh viện Đa khoa Thạch Thành
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. Nguyễn Đức Phúc - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình
chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại
học Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học
tập, nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng chấm đề cương và luận văn đã
chân thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, đã luôn quan tâm,
hỗ trợ tôi suốt hai năm học.
Cuối cùng tôi xin xin bày tỏ long biết ơn tới gia đình và những người
thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2009
Phạm Văn Ngọc LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và
kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức” Là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu

1.7. Chẩn đoán 21
1.7.1. Lâm sàng 21
1.7.2. Chẩn đoán hình ảnh 22

1.8. Các thể lâm sàng 22
1.9. Về điều trị 23
1.9.1. Trên thế giới 24
1.9.2.Tại Việt nam 25
1.10. Vấn đề phục hồi chức năng 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Hồi cứu 29
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu 29
2.2.3. Chuẩn bị phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật 29
2.2.4. Chăm sóc và tập luyện sau mổ 32
2.2.4. Đánh giá kết quả 34
2.3. Xử lý số liệu 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm chung 38
3.1.1.Phân bố theo giới tính 38
3.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi 39
3.1.3.Phân bố theo nghề nghiệp 40
3.1.4.Nguyên nhân vỡ mâm chày 40
3.1.5.Phân loại tổn thương theo AO 41
3.1.6.Phương tiện sử dụng để kết hợp xương 41
3.1.7.Tổn thương phối hợp 42
3.2.Kết quả điều trị 43

BN……………… Bệnh nhân
CT……………… Chụp cắt lớp vi tính
ĐM………………. Động mạch
TM……………… Tĩnh mạch
TK……………… Thần kinh
MC ……………… Mâm chày
PHCN Phục hồi chức năng
AO Hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong
TNGT: Tai nạn giao thông
TNLĐ: Tai nạn lao động DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Vỡ mâm chày ngoài theo giới tính 38
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 40
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương 40
Bảng 3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh 41
Bảng 3.5. Phương tiện kết hợp xương 41

Gãy mâm chày (MC) là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh
hưởng đến chức năng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này.
Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà có thể gặp: Gãy MC ngoài, gãy MC trong
hoặc cả hai MC, trong đó gãy MC ngoài là phổ biến nhất. Theo Nguyễn Hữu
Tuyên (1997) tỷ lệ gãy MC ngoài chiếm 64,2% [
21].
Gãy MC ngoài còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn
chêm, động mạch (ĐM) khoeo vv…
Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng vỡ MC tăng lên rất
nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông.
Theo nhiều tác giả vỡ MC do tai nạn giao thông chiếm đến 80% [
7], [9],
[20], [21].
Về chẩn đoán: Trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng
nghiêng. Hiện nay xu hướng chụp phim ở nhiều tư thế khác nhau: Phim thẳng
- nghiêng, phim chéo, phim chụp góc 10º. Cùng với một số phương pháp chẩn
đoán khác như siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng
hưởng từ cho thấy rõ tổn thương phối hợp: Dây chằng, sụn chêm [
17].
Ngoài ra còn phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán và phối hợp điều
trị [
22], [36], [69].
Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình
thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo
cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh
cứng khớp gối.
Vỡ MC ngoài được điều trị bằng nhiều phương pháp
- Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột.

2

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối
1.1.1. Đầu trên xương chày
- Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông
như hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi ở trên gọi là mâm chày . MC
lõm hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ chảo
có hai gai chày là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang liên ổ
thành diện trước gai và diện sau gai [
4], [6].
* Mâm chày gồm:
- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau
so với mâm chày ngoài.
- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên MC có hình bầu
dục.
- Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi (Condylus).
- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có
gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ
đó bám.
- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu
dục, tiếp khớp với xương mác.
- Hai lồi cầu phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ chày
trước (Tuberisotas tibiae) để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một

4
điểm cốt hóa tạo nên. Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc
22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh [
8]. Ở
chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là
lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi

được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có
thể xảy ra trong vỡ MC. Vì vậy khi điều trị vỡ MC nếu sụn chêm bị tổn
thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở
thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [
22], [42].
1.1.3. Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi
vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại
vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không
còn khả năng hồi phục.
1.1.4. Dây chằng
Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
* Các dây chằng bên:

7
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác. Hình 1.2. Khớp gối phải [
18]
Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau
1 – Lồi củ chày

Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ
tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 - 10
cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa
nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [
8], [13].
1.1.6. Động mạch khoeo
Tiếp theo ĐM đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra ngoài,
tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo. Trong
trám khoeo, ĐM khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp
bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, là
thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ MC.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:

9
+ Hai ĐM gối trên ngoài và ĐM gối trên trong tách từ ĐM khoeo ở phía
trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào
mạng mạch bánh chè.
+ Một ĐM gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai ĐM cơ sinh đôi: Thường có hai ĐM tách ở ngang mức đường
khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai ĐM gối dưới ngoài và ĐM gối dưới trong đi dưới dây chằng bên
của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới
bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh,
chạy trên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì
tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy
xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần
được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [

3
13
4
12
5
6
7
8
9
10
1111

Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [
18]

10
1.1.7. Tĩnh mạch khoeo
Nằm ở phía sau và ở ngoài ĐM. Có một bao mạch chung bao bọc. Tĩnh
mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách ĐM và tĩnh mạch rất khó vì
có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đối dày
nên dễ bị nhầm với ĐM [
13].
1.1.8. Thần kinh
Dây thần kinh (TK) hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách
thành hai nhánh là dây TK chày và dây TK mác chung.
- Dây TK chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo.
- Dây TK mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và
đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây TK mác chung
chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra
hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng MC dễ

- 110º gấp để đi xe đạp, xe máy.
- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º.

1.3. Cơ chế gãy mâm chày
Vỡ MC là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu ngoài
đè lên MC với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra. Lực đơn thuần hay lực phối
hợp với lực nén theo trục vào quanh gối.
Lực ép thẳng đứmg như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây vỡ MC có
hình chữ Y hoặc chữ T [
23], [26].
Khi BN đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật cản
thì vỡ MC do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây góc vẹo
ngoài. Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu đùi và
xương chày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của MC
ngoài. Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của MC sẽ đè lên vùng

12
xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề ngoài của diện khớp
xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài
xuống thân xương chày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác.
Vỡ MC ngoài do xe va vào người đi bộ từ một bên lồi cầu ngoài nhún
lên MC ngoài gây vỡ MC ngoài [
3], [17], [52], [64], [69]. Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [69]

13
1.4. Phân loại
* Theo AO [3], [31]

ngoài vào. Nếu mổ sớm khâu kín có thể coi như gãy kín.
- Loại II: Vết thương da bầm dập, lóc da, da vùng thương tổn có nguy
cơ hoại tử thứ phát.
- Loại III: Vết thương mất da rộng hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây
hoại tử thứ phát.
1.5.2. Theo Duparc và Hunte (1981)
Phân loại gãy xương hở có tính tiên lượng [
33]
- Loại 0: Ổ gãy có nguy cơ hở do hoại tử da.
- Loại 1: Vết thương đơn thuần không kèm lóc da hay đụng dập, các
mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, khâu được kín và không bị căng
da.
- Loại 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng có thể
đóng kín sau khi cắt lọc. Nguy cơ hoại tử da có nhiều tiến triển.
- Loại 3A: Vết thương mất da diện hẹp việc liền sẹo khó khăn.

15
- Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát
phần mềm rộng lớn.
1.5.3. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo R.B.
Cách phân loại theo Gustilo R.B. là một cách phân loại tốt, dễ áp dụng
và được sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới. Theo Gustilo R.B., gãy
xương hở được phân làm ba độ, dựa vào cơ chế chấn thương, mức độ tổn
thương phần mềm, tình trạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn. Kết quả điều trị tốt
hay xấu, có nhiễm trùng vết thương, có liền xương hay không, tỉ lệ cắt cụt chi
bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở [
48], [66].
- Độ I: Vết thương dài < 1cm, thường là một vết thương sạch do mỏm
nhọn của xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổn
thương dập nát, ổ gãy đơn giản, có ít gãy vụn.