1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHÒNG
NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG
Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë MéT NHãM BÖNH NH¢N
THIÕU R¡NG BÈM SINH

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 60.72.07.01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ TRƯƠNG NHƯ NGỌC
TS. NGUYỄN THÙY DƯƠNG
HÀ NỘI – 2014
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
2
HD : Hàm dưới
HT : Hàm trên
KHMVM : Khe hở môi vòm miệng
RC : Răng cửa
RCB : Răng cửa bên
RHN : Răng hàm nhỏ
TRBS : Thiếu răng bẩm sinh
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nụ cười là một biểu hiện độc đáo trên khuôn mặt chỉ riêng có ở con
người. Thành phần chính của nụ cười là bộ răng, một bộ răng đẹp sẽ khiến nụ
cười trở nên hấp dẫn hơn. Nhưng những bất thường về răng sẽ ảnh hưởng tới
sự toàn vẹn của bộ răng, ảnh hưởng tới nụ cười của chúng ta. Một trong
những bất thường về răng thường gặp nhất là hiện tượng TRBS. Đây là hiện

truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh”, với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, xquang của một nhóm bệnh nhân
thiếu răng bẩm sinh
2. Nhận xét một số đặc điểm di truyền phân tử ảnh hưởng tới hiện
tượng thiếu răng bẩm sinh
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
5
1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng
1.1.1. Nguồn gốc của mầm răng
Về mặt tổ chức học, răng có hai nguồn gốc:
Nguồn gốc biểu mô: ở đây là biểu mô niêm mạc miệng (thuộc ngoại bì
hoặc nội bì) ví dụ như: lá răng, cơ quan tạo men.
- Nguồn gốc trung mô: như hành răng, túi răng.
Ở phôi người mầm răng bắt đầu hình thành từ ngày thứ 28 đến 40 sau
khi thụ tinh.
Nguồn gốc của ngoại trung mô: Ở phôi, trong quá trình hình thành ống
thần kinh từ máng thần kinh, một nhóm nhỏ tế bào ngoại bì ở vùng cạnh của
máng thần kinh sẽ tách ra khỏi máng để đi đến nằm song song hai bên cạnh
ống thần kinh và hình thành nên mào thần kinh. Tế bào của mào thần kinh tuy
có nguồn gốc ngoại bì nhưng nó vẫn phát triển lỏng lẻo kết hợp với trung mô
tạo thành một tổ chức gọi là ngoại trung mô. Tế bào của ngoại trung mô có
khả năng di cư và tham gia một cách rộng rãi vào sự phát triển của phôi, vì
vậy một số tác giả coi nó như lá thai thứ tư.
Vai trò của ngoại trung mô:
- Cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng để tổ chức này phát triển thành lá
răng và sau đó là cơ quan tạo men.
- Hình thành hành răng
- Khi cơ quan tạo men đã hình thành thì nó có tác dụng cảm ứng ngược

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào những diễn biến
hình thái người ta phân chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn nụ
- Giai đoạn mũ
- Giai đoạn chuông
1.1.3.1. Giai đoạn nụ (còn gọi là giai đoạn tăng sinh):
Đặc trưng của giai đoạn này là có một đám tế bào biểu mô hình cầu phát
triển từ các tế bào biểu mô của lá răng hình thành nên “cơ quan men hình nụ”.
• Sự hình thành các nụ biểu bì răng sữa
Lá răng phát triển xuống phía dưới, vào trong. Vào giai đoạn phôi 16-
25mm (phôi tuần thứ 6-8) ở gần bờ tự do của lá răng xuất hiện 10 nụ biểu bì
cách đều nhau phát triển về phía ngách lợi. Đó là những nụ biểu bì của mầm
răng sữa. Các nụ biểu bì phát triển rất nhanh và có xu hướng tách khỏi lá răng
sinh sản nó. Thời gian xuất hiện và chi tiết về sự tiến triển có khác nhau theo
từng loại răng và hàm trên hay hàm dưới. Nhìn chung, nụ mầm răng hàm dưới
xuất hiện sớm hơn nụ mầm răng hàm trên một chút, đặc biệt là đối với nhóm
răng cửa. Nụ mầm răng cửa dưới xuất hiện lúc phôi 17mm hay tuần thứ 7,
sớm hơn nụ mầm răng cửa trên (phôi 24mm hay tuần thứ 8). Sự tiến triển của
nụ mầm răng nanh hàm dưới gần như song song ở cả hai lá răng. Nụ của răng
hàm sữa thứ nhất xuất hiện lúc phôi 25-30mm (tuần thứ 8-9), nụ của răng
hàm sữa thứ hai thì vào lúc phôi 45-50mm (tuần thứ 10-11).
Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôi
chút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lá
răng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi bị đứt do nụ biểu bì càng
ngày càng tách xa lá răng và về phía ngách lợi. Bản thân lá răng cũng bị kéo
8
căng lên và mỏng đi. Ở một vài chỗ trong lá răng, tế bào ngừng phát triển,
tiêu đi làm cho lá răng có những chỗ khuyết trông như bị rách.
• Sự hình thành các nụ biểu bì răng vĩnh viễn
Ngay khi lá răng bắt đầu có hiện tượng thoái hóa thì đồng thời ở một số

xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng. Khoảng giữa của cành lên
xương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răng
bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răng
khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ do vậy rất hay bị mọc lệch.
1.1.3.2.Giai đoạn mũ
Các tế bào trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan men lõm
xuống tạo nên một mũ trên nhú răng (gai liên kết). Các tế nào xung quanh cơ
quan men và nhú răng phân chia và tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô
tụ đặc gọi là bao răng hay túi răng. Đến giai đoạn này mầm răng bao gồm: cơ
quan men, nhú răng và bao răng.
Mầm răng khi hình thành gồm hai thành phần: phần biểu bì và phần
trung mô. Phần biểu bì lúc đầu chỉ là một nụ biểu bì. Người ta thấy liên bào ở
phần giữa nụ, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng là phát
triển hơn cả để hình thành nên nhân men. Tế bào của nhú răng chỗ tiếp giáp với
nhân men cũng phát triển mạnh, tiếp theo đó các liên bào ở ngoại vi nụ biểu bì
cũng đến lượt sinh sản một cách tích cực. Kết quả của sự phát triển đó dẫn đến sự
thay đổi dần dần về hình thể của hai thành phần nói trên của mầm răng.
Cùng với sự thay đổi dần dần về hình thể, các tế bào trong các thành phần
của mầm răng cũng dần dần có sự biệt hóa để chuyển sang giai đoạn chuông.
10
1.1.3.3.Giai đoạn chuông
Đây là giai đoạn biệt hóa của mầm răng (khác với hai giai đoạn trước là
mầm răng chỉ tiếp tục lớn lên về kích thước). Trong giai đoạn này mầm răng
có hai đặc điểm chính là:
Sự tiếp xúc giữa biểu mô men lớp trong với tế bào của nhú răng (kết
quả của quá trình phát triển từ giai đoạn mũ sang giai đoạn chuông) xác định
hình thể tương lai của thân răng.
Sự biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà cũng như
một chuỗi biệt hóa của các tế bào khác của mầm răng.
Hình 1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9]

1.2.2. Phân loại thiếu răng
Một số nhà nghiên cứu đã phân loại thiếu răng thành thiếu răng đơn độc
và thiếu răng trong hội chứng.
Phân loại khác là phân loại theo số lượng răng thiếu và mức độ thiếu
răng. Rất ít khi gặp thiếu răng ở bộ răng sữa, trong khi hiện tượng thiếu răng
ở bộ răng vĩnh viễn khác nhau ở các chủng tộc và các giới.
Theo phân loại mã bệnh của tổ chức Y tế thế giới WHO, TRBS có mã
ICD-10 K00.0 (WHO 2010) và được chia thành ba loại như sau:
• Không răng (Anodontia): Hoàn toàn không có sự phát triển của răng ở một
hoặc hai hàm. Thường rất hiếm khi xảy ra ở cả hai hệ răng, có thể chỉ xảy
ra ở hệ răng vĩnh viễn
• Thiếu ít răng (Hypodontia): Số răng bị thiếu ít hơn 6 răng. Đây là loại
thường gặp nhất và ít liên quan đến các hội chứng.
• Thiếu nhiều răng (Oligodontia): Số răng bị thiếu nhiều hơn 6 răng.
Thường kết hợp với các rối loạn hệ thống: như bệnh loạn sản ngoại bì, hội
chứng Down…
Hình 1.2: Hình minh họa hiện tượng thiếu ít răng [11].
Hình 1.3: Hình minh họa hiện tượng thiếu nhiều răng [11]
13
Hình 1.4: Hình minh họa hiện tượng không răng [11]
1.2.3. Nguyên nhân gây thiếu răng bẩm sinh
1.1.1.1.Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường gây TRBS theo nhiều cách khác nhau [13], có
thể chia thành hai nhóm: xâm nhập và không xâm nhập. Các yếu tố này có thể
tác động độc lập hoặc tăng thêm ảnh hưởng tới vị trí và sự phát triển tự nhiên
của răng.
Các yếu tố xâm nhập bao gồm: gãy xương hàm, các phẫu thuật ở xương
hàm, nhổ răng sữa sớm, thay đổi áp lực cơ ở má hay lưỡi. Những yếu tố này
gây ảnh hưởng tới sự phát triển và vị trí của mầm răng dẫn tới thiếu răng,
răng ngầm [14,15].

pháp này đã xác định được những bằng chứng trực tiếp làm cơ sở di truyền
của hiện tượng thiếu răng. Nhờ bản đồ gen người đã xác định được ít nhất ba
locus trên nhiễm sắc thường có thể gây thiếu răng là : MSX1 [32], PAX9 [33]
và một locus chưa xác định được trên nhiễm sắc thể số 10 [34]. Ngoài ra, trên
nhiễm sắc thể giới tính X là gen EDA, EDAR hoặc EDARADD.
1.2.4. Đặc điểm của hiện tượng thiếu răng
Ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, các răng vĩnh viễn thường bị thiếu bẩm
sinh là: RHN thứ hai hàm dưới (41%), RCB hàm trên (23%), RHN thứ hai
hàm trên (21%) và RC hàm dưới (6%) [4]. Chủ yếu thường gặp thiếu răng
15
đơn độc. Tuy nhiên, thiếu răng cũng thường kết hợp với các bất thường khác
và việc điều trị nắn chỉnh răng sẽ trở nên phức tạp.
1.1.1.3. Thiếu răng kết hợp với các bất thường răng khác
• Chậm hình thành và mọc răng
Thiếu răng thường kết hợp với hiện tượng chậm hình thành và mọc
RHN và hàm lớn. Rune và Sarnas [35] đã báo cáo rằng: ở những bệnh nhân
thiếu từ 6-7 răng (bao gồm cả răng hàm lớn thứ ba), răng hình thành chậm
hơn trung bình 1,8 năm với nam và 2,0 năm với nữ so tuổi thực. Thường có
hiện tượng chậm hình thành răng ở bên cung hàm đối diện với bên cung hàm
bị thiếu răng.
• Giảm kích thước và hình dạng răng
Những bệnh nhân bị TRBS có hiện tượng giảm kích thước gần-xa
thân răng của những răng còn lại [36]. Mối liên quan giữa thiếu răng và
hình thái học thân răng hàm lớn cũng được chứng minh. Điển hình nhất
của hiện tượng giảm kích thước thân răng kết hợp với TRBS là RCB hàm
trên nhỏ hoặc hình chêm.
• Răng mọc lệch lạc
Khoảng 2% người da trắng có răng nanh hàm trên lệch lạc. Báo cáo của
Becker [37] đã chứng tỏ rằng răng nanh lạc chỗ và RCB hàm trên thiếu hoặc
hình chêm xuất hiện đồng thời.

nhóm dân số. Tỉ lệ của TRBS chiếm 10% đến 68% trong số các bệnh nhân bị
các loại KHMVM ở Phần Lan, 10% ở khe hở môi, 33% khe hở vòm miệng,
49% khe hở một bên và 68% ở bệnh nhân bị KHMVM hai bên [42]. RCB
hàm trên thường hay bị thiếu nhất ở những bệnh nhân bị khe hở, gặp ở cả bộ
răng sữa và răng vĩnh viễn.
• Hội chứng Pierre Robin
Hội chứng Piere Robin gồm khe hở vòm miệng, cằm nhỏ, sa lưỡi (lưỡi
đặt ở vị trí phía sau và xuống dưới), 50% bị TRBS (ngoại trừ răng hàm lớn
thứ ba). Những bệnh nhân bị mắc hội chứng Pierre Robin thường gặp TRBS ở
hàm dưới hơn những bệnh nhân bị KHMVM [43].
• Hội chứng Van der Woude
Bệnh nhân mắc hội chứng Van der Woude di tryền trội nhiễm sắc thể
thường kết hợp kết hợp với KHMVM và vết lõm ở môi dưới có tỉ lệ thiếu
răng rất cao (69%) [44].
• Hội chứng Rieger
Nguyên nhân gây ra hội chứng Rieger là do đột biến gen RIEG nằm
trên nhiễm sắc thể 4 ở đoạn q25-q26. Đây là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ thấp
hơn 1/200000 tổng dân số [45].
Hội chứng này ảnh hưởng chính là đến mắt của bệnh nhân. Bên cạnh đó
còn có các thiểu sản về cung hàm, bộ xương, sụn Merckel, dị tật cơ quan sinh
dục ngoài.
Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng này có có các biểu hiện về bất
thường răng như thiếu ít răng, thường thiếu các răng như răng cửa sữa và răng
cửa vĩnh viễn, răng hàm nhỏ, bất thường về hình dáng răng như các răng cửa
hình hạt gạo.
• Hội chứng Down [46]
18
Là một bệnh thường gặp do đột biến gen tác động lên nhiễm sắc thể số
21 làm tăng thêm một chiếc của nhiễm sắc thể này. Hội chứng này còn có tên
gọi khác là tam bội nhiễm sắc thế 21.

• Loạn sản ngoại bì
Thuật ngữ loạn sản ngoại bì (Ectodermal dysplasias - EDs) để chỉ một
nhóm không đồng nhất các bệnh ảnh hưởng tới tổ chức ngoại bì như: tóc,
răng, móng và các tuyến. Tình trạng bệnh chỉ có các đặc điểm của các tổ chức
ngoại bì đơn thuần thì được gọi là loạn sản ngoại bì (ED). Tình trạng bệnh có
các triệu chứng của ngoại bì kết hợp với cá dị dạng khác được gọi là hội
chứng loạn sản ngoại bì. Có hơn 150 bệnh loạn sản ngoại bì được miêu tả và
được phân loại trong 11 phân nhóm lâm sàng [48], với các bằng chứng về sự
thay đổi trong kiểu di truyền cũng như tính di truyền không đồng nhất.
Bệnh loạn sản ngoại bì bao gồm các dạng sau: liên kết với nhiễm sắc thể
giới tính, di truyền trội nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Bệnh loạn sản ngoại bì gồm nhiều hội chứng khác nhau gây ảnh hưởng
tới các tổ chức ngoại bì và gây thiếu răng [49], bao gồm:
- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (HED hay EDA)
- Hội chứng loạn sản ngoại bì có KHM/VM và thiếu ngón (EEC)
- Hội chứng loạn sản ngoại bì kết hợp với KHM/VM (CLPED1)
- Hội chứng Bloch-Sulberger (Nhiễm sắc tố khắp nơi – Incontinentia
pigmenti: IP)
- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi và thiếu hụt miễn dịch (HED-ID)
- Hội chứng miệng – mặt – ngón chân loại 1(OFD1)
- Hội chứng răng – móng Witkop
- Hội chứng Book (PHC)
20
- Loạn sản tóc – móng – da – răng.
1.3. Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (Hypohidrotic ectodermal
dysplasia - EDA hoặc HED)
Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (hay EDA) là thể bệnh loạn sản
ngoại bì thường gặp nhất và được biết rõ nhất. Bệnh di truyền lặn liên kết với
nhiễm sắc thể giới tính X, hiếm khi tồn tại kiểu di truyền trội và lặn nhiễm sắc
thể thường.

nhiễm sắc thể giới tính X, do đột biến gen EDA, EDAR và EDARADD.
Những gen này điều hòa hoạt động tổng hợp các protein, những protein cùng
hoạt động trong sự phát triển ba tháng đầu của phôi thai. Những protein này
kích thích hoạt động phối hợp giữa hai lớp tế bào: ngoại bì và trung bì. Khi
phôi thai ở giai đoạn sớm, nhiều cơ quan và mô của cơ thể hình thành chủ yếu
từ các tế bào này. Sự phối hợp hoạt động giữa ngoại bì- trung bì là rất cần
thiết đề hình thành nên các cấu trúc xuất phát từ ngoại bì, bao gồm: da, tóc,
móng, răng, và tuyến mồ hôi.
22
Đột biến gen EDA, EDAR hoặc EDARADD ngăn ngừa sự phối hợp
hoạt động bình thường giữa ngoại bì và trung bì, làm suy giảm sự phát triển
bình thường của tóc, tuyến mồ hôi và răng. Các tổ chức ngoại bì này hình
thành không đầy đủ dẫn tới các đặc điểm đặc trưng của bệnh loạn sản ngoại bì
giảm tiết mồ hôi.
Đã xác định được vị trí đột biến trên gen EDA là Xq12-q13.1[52]. Sản
phầm protein của gen EDA là ectodysplasin, đó là một thành phần nằm trong
nhóm yếu tố hoại tử u (TNF) và có chức năng như một phân tử dẫn truyền tín
hiệu trong quá trình tạo hình thái biểu mô [53].
Bệnh loạn sản ngoại bì có thể do đột biến gen trên nhiễm sắc thể
thường, được xác định ở nhiễm sắc thể số 2 (2q11-q13), nó mã hóa receptor
TNF (TNFR) gọi là Edar [52]. Loạn sản ngoại bì di truyền lặn trên nhiễm sắc
thể thường, những người mang gen dị hợp tử không có các đặc trựng của
bệnh, không giống như di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, bệnh
nhân nữ mang gen bệnh có các biểu hiện nhẹ của bệnh [50].
23
Hình 1.6: Phả hệ của một dòng họ ở Trung Quốc bị loạn sản ngoại bì [54]
+ Hình vuông: Nam giới
+ Hình tròn: Nữ giới
+ Những bệnh nhân bị bệnh biểu thị bằng hình đen
+ Những bệnh nhân không bệnh biểu thị bằng hình trắng

Hàn Quốc 11,3 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [5]
Từ các nghiên cứu trên có thể rằng các chủng tộc khác nhau thì có tỉ
lệ thiếu răng khác nhau. Kết quả khác nhau có thể do sự thay đổi trong
phương pháp chọn mẫu, phương pháp thu thập số liệu và tuổi của đối tượng
nghiên cứu.
1.5.2. Lịch sử nghiên cứu hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh
Từ lâu các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt đã cố gắng
để giải thích hiện tượng thiếu răng. Các tác giả đã giải thích nguyên nhân của
thiếu răng theo kiểu tiến hóa và giải phẫu như học thuyết vùng của Butler, tính
phân cực của răng hoặc kiểu tác động bù trừ kích thước răng của Sofaer’s.
Thuyết của Butler’s (1939) cố gắng giải thích tại sao có những răng
chắc chắn không thể hình thành được hơn những răng khác. Theo học thuyết
này, bộ răng của động vật có vú được chia làm ba vùng theo hình thái: vùng
răng cửa, vùng răng nanh và vùng răng hàm (hàm lớn, hàm nhỏ). Trong mỗi
vùng, một răng chìa khóa được cho là ổn đinh; các răng ở bên cạnh trong
vùng tăng dần sự kém ổn định. Ở mỗi bên của cung hàm, răng chìa khóa ở
vùng răng hàm luôn là răng hàm lớn thứ nhất. Theo vị trí trên giản đồ này,
răng hàm lớn thứ ba và thứ hai ở phần kết thúc phía xa của vùng, rang hàm
25
nhỏ thứ nhất và thứ hia ở phần kết thúc phía gần của vùng. Dựa trên học
thuyết của Butler, răng hàm lớn thứ ba và răng hàm nhỏ thứ nhất sẽ được dự
đoán là có nguy cơ cao nhất thay đổi về kích thước và hỉnh dạng. Dịch tễ học
lâm sàng đã ủng hộ quan điểm này đối với trường hợp của răng hàm lớn thứ
ba, nhưng không đúng với trường hợp răng hàm nhỏ thứ nhất. Tuy nhiên, ở
những loài động vật có vú sớm nhất có 4 răng hàm nhỏ, trong khi ở các loài
linh trưởng cao hơn (bao gồm cả con người) đã mất hai răng hàm nhỏ đầu
tiên. Những răng bị mất là những răng nằm xa nhất so với răng chìa khóa và
trong có thể được xem là không ổn định [59].
Clayton [60] đã quan sát thấy rằng những răng nằm ở sau nhất của
nhóm răng (răng cửa, hàm nhỏ và hàm lớn) thường bị thiếu nhất trong một