Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội TRầN QUANG HƯNG

Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V GIá TRị SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN
U BUồNG TRứNG TạI BệNH VIệN K luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2009 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội TRầN QUANG HƯNG

Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V GIá TRị SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN
U BUồNG TRứNG TạI BệNH VIệN K


điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của
bạn bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình. Cảm ơn vợ và con trai đã chịu nhiều vất vả, luôn
cổ vũ, động viên tôi trong su
ốt thời gian qua.
Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2009.
Trần Quang Hưng
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận văn
Trần Quang Hưng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 25
2.2.3. Các dữ kiện trong mô hình nghiên cứu 25
2.2.4. Xử lý số liệu 29
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 31
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 31
3.1.2. Cận lâm sàng trước mổ 36

3.1.3. Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 40
3.1.4. Các đặc điểm u trong mổ 40
3.1.5. Kết quả sinh thiết tức thì 41
3.1.6. Phân loại mô bệnh học 43
3.1.7. Kết quả STTT theo các nhóm GPBL 45
3.1.8. Liên quan chẩn đoán giải phẫu bệnh với một số kết quả lâm sàng
và cận lâm sàng
45
3.2. GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ 48
3.2.1. Giá trị của STTT theo GPBL thường quy 48
3.2.2. Giá trị của STTT theo nhóm GPBL 49
3.2.3. Khả năng phù hợp của chẩn đoán 49
Chương 4:
BÀN LUẬN 51
4.1. VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 51

Bảng 3.4. Các dấu hiệu toàn thân 34
Bảng 3.5. Các dấu hiệu thực thể 35
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên siêu âm 36
Bảng 3.7. Các dấu hiệu trên chụp cắt lớp 38
Bảng 3.8. Các dấu hiệu trên X quang phổi 39
Bảng 3.9. Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 40
Bảng 3.10. Các đặc điểm của u trong mổ 40
Bảng 3.11. Kết quả STTT 41
Bảng 3.12. Các typ GPBL sau mổ 43
Bảng 3.13. Kết quả GPBL theo nhóm 44
Bảng 3.14. Kết quả STTT theo các nhóm GPBL 45
Bảng 3.15. Lý do vào viện theo nhóm kết quả GPBL 45
Bảng 3.16. Âm vang u trên siêu âm theo nhóm GPBL 46
Bảng 3.17. Tỷ trọng u trên chụp cắt lớp theo nhóm GPBL 47
Bảng 3.18. Kết quả CA12.5 theo nhóm GPBL 47
Bảng 3.19. Giá trị của STTT so với GPBL thường quy 48
Bảng 3.20. Giá trị của STTT theo nhóm GPBL 49
Bảng 3.21. Khả năng phù hợp của chẩn đoán 49
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ u BT giữa các tác giả theo số lượng con 53
Bảng 4.2. So sánh giá trị của STTT với một số tác giả 62
Bảng 4.3 . So sánh kết quả với tác giả khác 65
Bảng 4.4. Giá trị của STTT trong nhóm u giáp biên 66
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo năm 31
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo nơi ở 32

sàng với siêu âm ổ bụng hoặc chụ
p cắt lớp vi tính. Tuy nhiên trong nhiều
trường hợp để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước mổ lại là một thách thức
lớn đối với các phẫu thuật viên do không có chẩn đoán tế bào và mô bệnh
học. Việc chọc hút kim nhỏ trước mổ là hết sức khó khăn và ít được áp dụng
vì có thể xảy ra nhiều tai biến khi tiến hành thủ thuật, sự chính xác chưa được
tối ưu và có nguy cơ nhiễm trùng ổ
bụng hoặc phát tán tế bào ung thư ra
xung quanh và thành bụng. Các xét nghiệm như CA12.5, siêu âm ổ bụng,
chụp cắt lớp vi tính chỉ mang tính định hướng ung thư nhưng không chẩn
đoán chắc chắn được là lành hay ác, giữa lao hay ung thư. Điều này gây khó
khăn cho các phẫu thuật viên trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Để khắc

2
phục khó khăn này, một phương pháp xét nghiệm hết sức quan trọng trong
chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng đó là sinh thiết
tức thì trong khi mổ. Bằng việc sử dụng máy cắt lạnh, các nhà Giải phẫu bệnh
có thể chẩn đoán chính xác trong vòng 5-10 phút, giúp các phẫu thuật viên xử
lý đúng đắn các bước tiếp theo. Có thể nói đây là phương pháp không thể
thiếu ở các trung tâm điều trị ung th
ư và đem lại lợi ích lớn cho người bệnh,
giảm công sức cho các phẫu thuật viên.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo về giá trị của
sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư. Tại bệnh viện K Trung ương trong
nhiều năm qua, sinh thiết tức thì đã trở thành một xét nghiệm thường qui
trong chẩn đoán các khối u. Đã có một số báo cáo về giá trị c
ủa sinh thiết tức
thì trong chẩn đoán và điều trị đối với các khối u nói chung
[
8],[9],[10],[20],[36],[37] tuy nhiên chưa có báo cáo nào đi sâu phân tích

Sự phát triển của hệ niệu sinh dục được hình thành rất sớm, vào
khoảng tuần thứ 5 (ngày thứ 30) của thời kì thai nghén. Vết tích sinh dục đầu
tiên được tìm thấy ở túi noãn hoàng (yolk sac) nằm ở bề mặt phần bụng của tổ
chức phôi thai, thuộc phân đoạn đốt sống từ ngực 8 cho
đến thắt lưng 4, có
hình dáng giống như 1 nụ chồi, được bao phủ bởi 1 lớp biểu mô của khoang
cơ thể gọi là lớp biểu mô mầm. Giai đoạn này chưa có sự biệt hoá tuyến sinh
dục (giai đoạn không biệt hoá này kéo dài từ 7 - 10 ngày), nghĩa là tuyến sinh
dục về mặt hình thái học không phân biệt được tinh hoàn hay buồng trứng.
Vào khoảng tuần thứ 4 đến thứ 6 của thời kì thai nghén thì hình
thành ruộ
t hoàn chỉnh với mạc treo. Các tế bào từ vết tích sinh dục đầu tiên
này di chuyển theo kiểu amíp đến mạc treo của ruột cuối (hindgut) và sau đến
phần trung mô ở thành sau của cơ thể nằm ở khoang đốt sống ngực 10. Tại

4
đây, bắt đầu sự biệt hoá giới tính sinh dục. Các tế bào mầm trong giai đoạn
này tăng sinh rất mạnh, các tế bào thuộc vùng trung thận kế cận và biểu mô
khoang cơ thể hình thành ụ sinh dục. Sự phát triển của cơ quan sinh dục phụ
thuộc một cách tuyệt đối vào sự tăng sinh này, các tế bào sau khi tăng sinh sẽ
bao quanh và nuôi dưỡng các tế bào mầm, nếu không có các tế bào này, tế
bào mầm sẽ b
ị thoái hoá. Như vậy, khi tế bào biệt hoá có rất nhiều nang trứng
nguyên thuỷ phát triển, vỏ của buồng trứng gồm nhiều nang trứng nguyên
thuỷ nằm trong một mô đệm liên kết rất đặc. Xung quanh các nang trứng
nguyên thuỷ là một lớp biểu mô vuông khối thấp đó là màng hạt. Khi nang
trứng thuần thục to ra dưới ảnh hưởng của hormon kích thích nang của tuyến
yên, các tế bào hạt trở lên vuông khối hơn và phát triển thành nhi
ều lớp. Một
hố ở trung tâm xuất hiện trứng nằm ở một cực và được bao bọc bởi một vành

thai. Trong hai lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch BT nên có thể
coi dây chằng này là cuống chính của BT, có tác dụng dính BT vào thành
chậu hông ở
đầu trên và bờ trước.
* Dây chằng vòi buồng trứng
Dây chằng vòi BT là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT, có
một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT.
Như vậy, tuy có bốn dây chằng nhưng thực sự BT chỉ được đính ở bờ
trước vào dây chằng rộng (mạc treo).

6
1.2.1.3. Liên quan của buồng trứng
* Mặt ngoài
Mặt ngoài của BT liên quan với thành bên chậu hông bé, ở đây có hố BT
(hố này ở giữa của các mạch chậu, các động mạch đội phúc mạc lên thành nếp).
- Ở trên là động mạch chậu ngoài.
- Ở sau là động mạch chậu trong.
- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong.
- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có
dây th
ần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm BT.
* Mặt trong.
Liên quan giữa BT và các đoạn ruột :
- Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma.
- Bên phải BT liên quan với khối manh trùng tràng.

Hình 1.1 . '' Các tạng trong chậu hông nữ", [
18]

7

Hình 1.2. " Buồng trứng, trứng và các nang" [
18]
1.2.2.1. Lớp biểu mô mầm
Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình
vuông hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo BT. Ở trẻ nhỏ
lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở những giai đoạn
trưởng thành lớp biểu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không
được tìm thấy.
1.2.2.2. Vùng vỏ
Vùng vỏ là tổ
chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ
1/3 đến 2/3 chiều dày của BT. Chiều dày của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ
hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng.
Lớp vỏ được tạo lên bởi một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các giai
đo
ạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành
lớp vỏ trắng.

9
1.2.2.3. Vùng tuỷ
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường
đi của mạch và thần kinh của BT.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch
máu và các mạch bạch huyết của BT. Vùng tuỷ còn chứa một cấu chúc như tổ
chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen.
1.2.3. Sinh lý buồng trứng [
17]
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: chức
năng ngoại tiết là sinh ra noãn, chức năng nội tiết là tiết ra hormon, dưới sự

Trong những năm gần đây, tỷ lệ u BT có xu hướng tăng lên cao có lẽ
là do sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và sự quan tâm đến
sức khỏe bản thân của người dân.
1.4. CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG
Chẩn đoán khối u BT thường không khó, dựa vào khám lâm sàng và
xét nghiệm cận lâm sàng. Khi đã có khối u BT thì sẽ phải chỉ định mổ, nhưng
việc chẩ
n đoán khối u lành tính hay ác tính trước mổ còn gặp một số khó khăn
vì triệu chứng của u lành tính và u ác tính thường giống nhau khi u còn nhỏ.
Bên cạnh đó một số bệnh lý không phải u như lao buồng trứng, viêm buồng
trứng cũng có thể nhầm với u buồng trứng.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [
3],[4],[7],[19]
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u BT thường không rõ ràng khi u còn nhỏ,
khi u to thì có thể có triệu chứng như tức nặng vùng bụng dưới, đau vùng
bụng dưới, rong kinh, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn đại tiểu tiện…Các
triệu chứng cơ năng này là dấu hiệu gợi ý để bệnh nhân (BN) đi khám. Các
khối u lành thường phát triển chậm, có thể chỉ được phát hi
ện do tình cờ hoặc
u to gây chèn ép.
Triệu chứng đau đôi khi do chèn ép các tạng trong tiểu khung. Một số
trường hợp có triệu chứng đau cấp tính do xoắn u kèm theo buồn nôn hoặc nôn,

11
có thể kèm theo dấu hiệu choáng - nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh. Lý
Thị Bạch Như khi nghiên cứu 78 BN u nang bì BT thấy 37 BN đau bụng hạ vị
(47,43%) [
28].
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể

Có nhiều báo cáo về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u buồng
trứng. Siêu âm có độ nhậy rất cao từ 82-96%, độ đặc hiệu của siêu âm có
khác nhau tùy báo cáo như của Đỗ Danh Toàn là 90%. Báo cáo của Nguyễn
Thị Ngọc Phượng là 88%, Lý Thị Bạch Như nghiên cứu 340 BN u BT thì độ
đặc hiệu là 95% [
29],[32],[42].
1.4.2.2. Chụp Xquang
* Chụp bụng không chuẩn bị
Phương pháp này cho đến nay ít sử dụng vì chỉ có giá trị trong các u
quái BT. Hình ảnh u quái trên X quang có thể thấy hình cản quang của mảnh
xương, răng, những khối u ác tính có thể có lắng đọng canxi.
* Chụp tử cung - vòi trứng
Chỉ có giá trị chẩn đoán xác định có u BT hay không, có thể thấy
hình ảnh vòi trứng bị kéo dài ôm lấy khối u.
* Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV)
Ch
ỉ áp dụng khi khối u to chèn ép vào niệu quản.
* Chụp Xquang tim phổi
- Cũng là xét nghiệm cần thiết vì đây là vị trí di căn thường gặp
trong UT BM BT.
- Trong hội chứng Demons-Meigs: có thể thấy hình ảnh tràn dịch
màng phổi.

13
1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính được phát minh ra vào năm 1972 và từ đó
đến nay có rất nhiều ứng dụng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh y học.
Chụp cắt lớp vi tính góp phần chẩn đoán xác định khối u BT và cũng
có giá trị định hướng tính chất ác tính của khối u BT.
Có thể đánh giá những tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng

Tác giả Kim.H.S nghiên cứu đối chiếu giá trị của CA125 với chụp
cắt lớp và chụp cộng hưởng từ trong nhóm 101 BN UTBT giai đoạn sớm
được ph
ẫu thuật thấy nồng độ CA125 ở ngưỡng 320U/ml có độ nhậy 71%,
độ đặc hiệu 84%; ở ngưỡng 510U/ml có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 80% khi
đối chiếu với tình trạng xâm lấn phúc mạc và di căn hạch ngoài khung chậu.
Nồng độ CA125 > 320U/ml có thể là dấu hiệu dự báo bệnh ở giai đoạn tiến
triển. Tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập trong UTBT [
59].
Nguyễn Thị Ngọc Phượng nghiên cứu 132 bệnh nhân u BT thấy
CA12.5 có độ nhậy 41%, độ đặc hiệu 99% ở ngưỡng 125U/ml [
32] và nghiên
cứu 183 bệnh nhân UTBT, CA12.5 tăng cao ở những bệnh nhân UTBT đã
tiến xa [
33]. Vũ Thị Kim Chi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân u BT thấy xét
nghiệm CA12.5 có độ nhậy 68%, độ đặc hiệu 97% ở ngưỡng 60U/ml [
11].
1.4.2.5. Tế bào học
Phương pháp này là dùng kim nhỏ chọc xuyên qua thành bụng để
hút dịch ổ bụng hoặc tế bào tại u làm xét nghiệm tìm tế bào ác tính.
Tuy phương pháp rất dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao và có
nhiều tai biến khi chọc cũng như có thể gây di căn tế bào ung thư ra thành bụng
qua chỗ chọc, nhiễm trùng ổ bụng nên ít được áp dụng. Với các trường hợp ung
thư giai đoạn muộ
n có tràn dịch ổ bụng nhiều, chèn ép gây khó thở cho bệnh
nhân có thể chọc hút dịch giảm áp lực ổ bụng đồng thời làm xét nghiệm tế bào.
Tỷ lệ dương tính khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%.

15
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC KHỐI U BUỒNG TRỨNG [

+ U tế bào vỏ
+ U tế bào Leydig - Sertoli (U nguyên bào nam).
* U tế bào mầm.
+ U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma).
+ U xoang nội bì.
+ Ung thư biểu mô màng đệm (Choriocarcinoma tiên phát ở buồng trứng).
+ Ung thư biểu mô thể bào thai.
+ U quái.
- U quái không thành thục (U quái phôi).
- U quái trưởng thành.
* Khối u di căn buồng trứng.
* Các u buồng trứng không thể xếp loại được.
Các u nguyên phát của BT không thể xếp vào bất cứ
loại nào đã kể trên.
1.6. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG[
16],[41]
Giai đoạn của ung thư BT dựa vào lâm sàng và kết quả sinh thiết
nhiều vị trí trong ổ bụng và các xét nghiệm tìm di căn xa.
Phân loại TNM và Hiệp hội sản phụ khoa Quốc tế(FIGO) như sau:
Đánh giá T, N, M gồm:
Các loại T: Kích thước và sự xâm lấn của u nguyên phát được đánh
giá thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau
phẫu thuật.
Các loại N: Đánh giá hạch tại vùng gồm hạch hạ v
ị, chậu chung,
chậu ngoài cùng bên, cạnh ĐM chủ bụng và hạch bẹn thông qua khám lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật.
Các loại M: Đánh giá di căn thông qua khám lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật.