B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH HOA HNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC
HúT
Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG
CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp
đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
= = = = = = = = = =
NGUYN TH HOA HNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC
HúT
Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG
CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp
Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng
Mó s :
đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lê Công Định
H NI - 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng bệnh lý khi có sự xuất hiện của một
hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và
ác tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm khoảng 4 – 7 % dân số,
trong đó đa số là bướu nhân lành tính, chỉ có khoảng 4 – 5 % là

biến [][]. Ở Việt Nam phẫu thuật tuyến giáp bắt đầu được các nhà
TMH thực hiện, tuy nhiên mới chỉ ở một số cơ sở và vấn đề này
còn chưa được quan tâm nghiên cứu. Hiện chưa có nghiên cứu nào
đánh giá một cách toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn
đoán và chỉ định phẫu thuật của bướu nhân tuyến giáp.
Vì vậy để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật,
chúng tôi nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc
hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến
giáp" với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả siêu âm, chọc hút tế
bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì của bướu nhân tuyến giáp
2. Đối chiếu kết quả mô bệnh học để đánh giá giá trị các xét nghiệm
trên trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1. Giải phẫu tuyến giáp
2. Giải phẫu mô tả tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam
giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên. Tuyến giáp có một
bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc
cổ tạo thành.
Eo giáp nối hai thùy giáp nằm bắt ngang từ sụn khí quản thứ nhất đến
thứ tư. Liên quan phía trước của eo giáp từ sâu ra nông là mạc trước khí quản,
cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông mạc cổ, tĩnh mạch
cảnh trước và da.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
Vi thể: Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy
tuyến là một nang tuyến. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là một mô
7
đệm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào
tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có
hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt
thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng.
3. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
4. Liên quan với tuyến cận giáp
Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4
tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp.
Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu
nâu vàng, cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg.
Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp
dưới, đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham gia cung cấp
máu cho tuyến cận giáp.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến
giáp, ngay mức bờ dưới sụn nhẫn.

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung).
Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Mốc lâm sàng phía trên
cơ nhị thân và xương móng. Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động mạch
cảnh chung.
9
Hình 1.3. Phân vùng hạch cổ
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn
chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: cơ vai móng.
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp
Giới hạn trên: cơ vai móng. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài
cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch
cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
10
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V làm:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphian

hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng
lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào tủy
xương. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với
tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể
1.2.4. Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti
Thyroglobulin (Anti Tg)
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được
tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần
khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp bị tổn
12
thương các nang tuyến giáp Tg được giải phóng vào máu và được cơ thể coi
như là một chất lạ sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể
kháng lại Tg (Anti Tg).
9. Bệnh học bướu nhân tuyến giáp
10. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Dịch tễ học:
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp. Nó được phát hiện ở
khoảng 4% - 8% dân số dựa trên khám lâm sàng, 10% - 41% dựa trên siêu âm
tuyến giáp và được phát hiện ở 50% tiêu bản mô bệnh học trong khám
nghiệm tử thi.
Ở Mỹ mỗi năm có thêm khoảng 0,1% dân số có bướu nhân tuyến giáp,
ước tính khoảng 300.000 người mắc mới trong năm 2007, khả năng mắc bướu
nhân tuyến giáp của một người là 10%.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới, tần suất mắc bệnh tăng theo
tuổi và ở vùng thiếu hụt iod.Tỉ lệ mắc bệnh của nữ trên nam dao động từ 1,2/1

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự sờ thấy khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự
14
thay đổi mật độ và thể tích của u.
- Một nhân to lên nhanh hoặc xuất hiện nhân mới khi bệnh nhân đang
điều trị bằng hormon hỗ trợ gợi ý nhiều đến khả năng ác tính, đặc biệt là ung
thư tuyến giáp thể không biệt hoá, hoặc u lympho.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc
nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, bao gồm các triệu chứng:
+ Cảm giác đầy nghẹn tức nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt
ngược
+ Khó thở do chèn ép khí quản.
Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:
- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim
nhanh, đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay,
rối loạn kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ
lạnh, tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạn
gân xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với
giọng đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp.
13. Triệu chứng thực thể
Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước, bề
15

Siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực
quản và đánh giá hạch cổ.
Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn,
phá vỡ vỏ bao giáp, vôi hóa vi thể bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng
sinh mạch trong khối u trên siêu âm Doppler, có hạch vùng cổ.
Trên Doppler màu, những khối u tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường
lành tính, trong khi những u tăng sinh mạch vùng trung tâm thường là những
tổn thương ác tính.
* Trong hội nghị khoa học về ung thư tuyến giáp năm 2005 tại
Washington DC các nhà khoa học Mỹ đã đưa ra giá trị của siêu âm trong ung
thư tuyến giáp [46]:
17
Siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán
dương tính
Calci hóa vi thể 26,1-59,1% 85,8-95,0% 24,3-70,7%
Có giảm âm 26,5-87,1% 43,4-94,3% 11,4-68,4%
Bờ không rõ 17,4-77,5% 38,9-85,0% 9,3-60,0%
Khối nhân đặc 69,0-75,0% 52,5-55,9% 15,6-27,0%
15. Chọc hút tế bào kim nhỏ
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực
hiện.
- Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu điểm
như: kỹ thuật đơn giản, độ nhậy, độ đặc hiệu cao, thực hiện nhanh, ít tốn kém,
an toàn, ít gây tai biến.
- Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội
so với chọc hút tế bào chỉ dựa trên khám u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68%. Siêu âm giúp người bác sĩ quan sát
được vị trí của kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm của

phân các vơí nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo.
+ U tuyến nang lớn: nhân gồm nhiều nang tuyến rất lớn, lòng chứa đầy
keo ranh giới các nang rõ nhưng không có vở xơ ngăn cách.
+ U tuyến đơn thuần: các túi tuyến u xếp xít nhau, giống các túi tuyến
bình thường, biểu mô trụ.
19
- U tế bào lớn ưa acid (tế bào Hurthle): tế bào lớn, hình trụ hoặc khối
vuông, bào tương ưa acid, nhiều hạt nằm xem kẽ các tế bào khác, xếp thành
bè hoặc dây, ít khi thàn hình nang và không chứa keo.
- U nang tuyến giáp:
+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu
thoái hoá, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang
loại trụ kép hoặc dạng biểu bì.
+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu
thoái hoá và đại thực bào nhưng không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang.
- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô
dẹt, lòng chức chất keo, ranh giới ác nang rõ nhưng khô có vỏ xơ ngăn cách.
Bướu nhân tuyến giáp ác tính
* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Đại thể: u là một khối không đau, đôi khi nhận rõ trong một số trường
hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn.
Vi thể: u bao giờ cũng có cấu trúc nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là các
nhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xu
hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là nhân thủy tinh mờ. Bào tương tế bào sáng
hay ưa acid. Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khi còn
chiếm ưu thế. Những ổ nhỏ canxi, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mô
nhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác.
Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm
lặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đường
kính u thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi

khác, trường hợp điển hình u được cấu tạo với những tỷ lệ khác nhau của tế
bào hình thoi, tế bào khổng lồ, thường ngụy trang như một sarcom. Thường
có sự pha trộn nhiều cấu trúc, thành phần kể cả tế bào Malpighi.
* Ung thư tế bào Hurthle
Đại thể: thường có kích thích lớn hơn các loại u khác. Chúng có màu
nâu sáng đặc trưng trên mặt cắt và thường là u đặc đơn độc. Ngoài ra còn hay
thấy hình ảnh hoại tử, chảy máu và xơ hóa ở vùng trung tâm. Ranh giới u có
thể rõ hay không rõ tùy thuộc giai đoạn phát triển của u.
Vi thể: cấu trúc và tế bào u gần giống như u tuyến tế bào ưa acid, tuy
nhiên trong nhiều trường hợp ung thư tế bào Hurthle, lượng bào tương ít hơn
do đó tỷ lệ nhân trên bào tương tăng lên. Phần lớn các tế bào u có hình trụ cao
hoặc hình khối. Có thể thấy một vài nhân quái, thấy nhiều hình nhân chia và
nhân kiềm tính hơn so với tế bào bình thường.
18. Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư
tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT Scan có tiêm chất cản
quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt
hơn MRI, CT Scan cũng ít tốn kém hơn MRI.
- Chụp xạ hình tuyến giáp : Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt xạ và biểu
22
hiện bằng hình ảnh nhân lạnh, nhưng phần lớn nhân lạnh là u lành, nang
tuyến, vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn
có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
- Chụp xạ hình toàn thân: giúp phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.
1.2.3.9. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp. Hỏi
kĩ tiền sử bản thân và gia đình, đồi thời với khám lâm sàng một cách tỉ mỉ,
phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến

 N: hạch lympho trong vùng (cổ, trên trung thất)
 Nx: Hạch vùng không xác định được
 No: Hạch di căn không rõ
 N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng
 N1a: Di căn hạch lympho cùng bên
 N1b: Di căn hạch lympho 2 bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc
ở trung thất trên
 M: di căn xa
 Mx: Không xác định được
 Mo: Không rõ di căn xa
 M1: Có di căn xa
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committee on
Cancer) (1997) [34], [36].
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi
24
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
-
-
-
T1, No, Mo
T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1