Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội cao minh thnh nghiên cứu đặc điểm lâm sng
viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con v đánh giá
kết quả phẫu thuật tạo hình xơng con
luận án tiến sĩ y học
H nội - 2008 LỜI CẢM ƠN
Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại
học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, các Khoa,Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
ương; Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
Đại học Y Hà Nội.
Người Thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy đã
cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận án:
- GS. TS. Lương Sỹ Cần Nguyên Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương
- GS. TS. Ngô Ngọc Liễn Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội
- GS. TS. Lê Gia Vinh Trưởng Phòng Sau đại học- Học viện
Quân Y
- PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y
Hà Nội
- PGS.TS. Lê Thu Liên Bộ môn Sinh lý Trường Đại học Y Hà Nội
- PGS. TS. Nguyễn Thị Hoài An Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nào. Tác giả Cao Minh Thành
Đường xương
GĐXC :
Gián đoạn xương con
HH :
Hỗn hợp
HTXC :
Hệ thống xương con
PORP :
Partial ossicular
reconstruction prosthesis
Tạo hình xương con bán phần
SBTN :
Sào bào thượng nhĩ
TB :
Trung bình
TBĐK :
Trung bình đường khí
TBĐX :
Trung bình đường xương
TBMC :
Toàn bộ màng căng
THXC :
ix
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 : Tỷ lệ kích thước lỗ thủng 58
Bảng 3.2 : Tỷ lệ vị trí lỗ thủng 59
Bảng 3.3 : Tỷ lệ nội soi xác định xương con với vị trí lỗ thủng 60
Bảng 3.4 : Tỷ lệ phát hiện xương con tổn thương 61
Bảng 3.5: Tỷ lệ xác định TTXC của phim CLVT 64
Bảng 3.6 : Mối liên quan giữa số lượng và xương con tổn thương 67
Bảng 3.7 : Đặc điểm tổn thương xương búa
68
Bảng 3.8 : Đặc điểm tổn thương xương đe 68
Bảng 3.9 : Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp 69
Bảng 3.10 : Chất liệu sử dụng trong tạo hình xương con 70
Bảng 3.11 : Chất liệu trong loại THXC 71
Bảng 3.12 : Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật 72
Bảng 3.13 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXĐ bằng 2 loại chất liệu 79
Bảng 3.14 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXBĐ bằng 2 loại chất liệu
80
Bảng 3.15 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP bằng 2 loại chất liệu 81
Bảng 3.16: Hiệu quả tăng PTA và ABG sau phẫu thuật với 2 loại chất liệu 82
Bảng 3.17 : So sánh PTA trước và sau phẫu thuật của PORP và TORP 83
Bảng 3.18 : Hiệu quả tăng PTA sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84
Bảng 3.19 : Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84
Bảng 3.20 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại PORP
85
Bảng 3.21 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại TORP 86
Bảng 3.22 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong tạo hình xương đe 87
Bảng 3.23: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật tạo hình xương đe 88
Biểu đồ 3.20 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 6 tháng 77
Biểu đồ 3.21 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 12 tháng 78
Sơ đồ 2.1 : Các bước tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu 40 xi
DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH
Trang
Hình 1.1 : Thành trong hay thành mê nhĩ 5
Hình 1.2: Lớp sợi màng nhĩ 9
Hình 1.3: Mặt ngoài màng nhĩ 9
Hình 1.4: Sơ đồ cấp máu mặt ngoài màng nhĩ 10
Hình 1.5: Hệ thống xương con 11
Hình 1.6: Động mạch hòm nhĩ trước 14
Hình 1.7: Mạng mạch xương đe Chụp µCT 16
Hình 1.8 : Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa 17
Hình 1.9: Khoảng cách từ cán búa đến đế đạp 18
Hình 1.10: Rung động của MN với tần số âm thanh thấp 21
Hình 1.11: Rung động của MN với tần số âm thanh cao 22
Hình 1.12: Chuyển động của hệ thống truyền âm 23
Hình 1.13: Chuyển động của cán búa 24
Hình 1.14: Kiểu rung động của xương bàn đạp 25
Hình 1.15: Tổn thương ngành xuống xương đe-Hình ảnh mô bệnh học 28
Hình 1.16: Cấu trúc phôi thai học của hệ thống xương con 29
Hình 1.17: Tạo hình xương con bán phần(PORP) kiểu trục ngang 31
Hình 1.18 : Tạo hình xương con toàn phần (TORP) kiểu trục ngang 31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng
lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ [
124]. Xen kẽ giữa
những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở
đầu cho một quá trình thoái hoá: tạo sẹo, tổ chức hạt … đây là di chứng của
viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định [
134].
Tổ chức y tế thế giới thống kê cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa mạn như sau:
- Theo tỷ lệ: Cao nhất >4%: Tanzania, India, Guam, Australian Aborigines.
Cao 2 – 4%: Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand,
Philipines, Malaysia, Vietnam, China. Thấp 1-2%: Brasil, Kenya. Thấp nhất <
1%: Anh, Israel, Saudi Arabia, Denmark, Finland [
124].
- Theo khu vực: Tây Thái Bình Dương là 2,5 - 4,2% (Trung quốc, Việt
nam, Malaysia. . .). Nam Thái Bình Dương là 3 – 7%. Nam và Trung Mỹ là
Tạo hình hệ thống xương con có nhiều chất liệu khác nhau như gốm,
xương tự thân, Titanium, Hydroxyapatite và Cement. . .[
43][59][60][79][91].
Ở Việt Nam năm 1980 mới thực hiện phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con
bằng xương đồng chủng [
1], những năm đầu của thế kỷ 21 mới ứng dụng kỹ
thuật thay thế xương bàn đạp bằng gốm sinh học. Trong hoàn cảnh nước ta
hiện nay thì sản xuất được gốm sinh học trong nước, tạo hình được các trụ
dẫn để thay thế xương con có giá phù hợp với đa số người bệnh thực sự là
một bước đột phá về công nghệ - kỹ thuật và tri
ển khai ứng dụng. Xuất phát
từ nhu cầu thực tế trong điều trị, từ nhu cầu của người bệnh, từ chương trình
phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO. Do vậy phẫu thuật phục hồi
chức năng nghe cho bệnh nhân là việc làm cấp thiết. Nhưng từ trước đến nay
chưa có một công trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh
giá về hình thái t
ổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu
thuật tạo hình xương con. Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương
con.
2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng
xương con tự thân và trụ gốm sinh học.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ TẠO HÌNH XƯƠNG CON
1.1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con
4
1.1.2. Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước
Năm 1980: Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng chủng để tạo hình xương con. Hiện nay kỹ thuật này không còn
được sử dụng nữa, vì phẫu tích lấy xương con rất khó khăn và xử lý rất phức
tạp [
1][9].
Năm 2001: Nguyễn Tấn Phong người đầu tiên sử dụng xương đồng loại
để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [
10].
Năm 2003: Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học được sản
xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật
bệnh xốp xơ tai [
11].
Năm 2005 : Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình
xương con thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatome, thu
được kết quả khá tốt. Cũng trong thời gian này một số tác giả như: Nguyễn
Thị Hằng, Lê Công Định, cũng ứng dụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để
thay thế
xương bàn đạp trong bệnh lý xốp xơ tai và dị dạng xương bàn đạp
thu được kết quả tốt [
2][3] [5][13].
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA HÒM NHĨ
1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương,
phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ
thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn
nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài
Hình 1.1: Thành trong hòm nhĩ [89]
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhô có :
+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía
trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt (facial sinus).
Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [
78].
+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng
nhĩ phụ.
6
+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cái thìa nên gọi
là mỏm thìa, có gân cơ búa (gân cơ căng màng nhĩ) chui ra.
• Thành trên : trần hòm nhĩ
- Là 1 thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương
trai và xương đá tạo thành.
• Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
- Như 1 cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1
mm. Vì vậ
y trong VTGM mủ thường ứ đọng ở đây.
- Thành này là 1 mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
• Thành trước hay thành động mạch cảnh trong
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng. Vì
vậy trong 1 số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ.
- Ở trên vòi nhĩ là ống thừ
ng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.
thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi
đến tĩnh mạch xoang hang.
•
Mặt sau: thông với sào đạo và sào bào.
• Mặt trước: ống cơ búa
1.2.2.2. Nội dung bên trong
Do có mặt xương búa, xương đe, có dây chằng treo xương búa ngăn
thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,
còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ
• Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussack.
- Ngăn Kretschman:
+ Ngoài: tường thượng nhĩ( xương x
ốp).
+ Trong: vách liên thượng nhĩ.
+ Dưới: dây chằng ngang cổ xương búa.
+ Sau: sào đạo.
- Ngăn Prussack:
+ Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩxương đặc), phần dưới là màng
Schrapnell.
+ Trong: dây chằng cổ xương búa.
+ Dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch.
8
• Thượng nhĩ trong: Có 4 thành liên quan
- Ngoài: là vách liên thượng nhĩ.
- Trong: tiền đình (ống bán khuyên ngang và ống ống bán khuyên đứng).
- Dưới: thông với hạ nhĩ.
- Trên: trần thượng nhĩ.
• Những điểm lưu ý:
• Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và
nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào
9
phần xương của thành trên ống tai.
- Độ dầy của màng chùng: 0,4 – 0,8 mm [
78].
- Có 2 lớp: lớp ngoài gồm có 5 - 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy ống tai ngoài. Lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển.
• Màng căng : có 3 lớp, dầy 131 µm.
- Lớp ngoài : liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dầy 30 µm.
- Lớp giữa : là lớp tổ chức sợi, dầy
100 µm, có 4 loại sợi : sợi
Parabol, sợi tia và sợi vòng và sợi
bán nguyệt. Chính l
ớp sợi gắn
màng nhĩ vào cán búa. Lớp sợi
này dầy ở vùng ngoại vi gọi là
vòng sụn sợi.
- Lớp trong : là lớp tế bào niêm mạc
chế nhầy liên tục với niêm mạc
của hòm nhĩ, lớp này dầy 1µm
[
60][100][101].
màng nhĩ bắt đầu gắn vào cán búa.
• Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau
ngăn cách với phần màng căng.
• Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có 2
dây chằng nhĩ búa bám vào.
• Một đường màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dưới, đi chếch t
ừ trước
ra sau, từ mỏm ngoài cán búa đến rốn nhĩ đó là cán búa.
• Một hình nón sáng bóng. Đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra
trước, đấy là nón sáng Politzer, do sự phản chiếu của ánh sáng trên
màng nhĩ khi ta soi đèn vào.
1.2.3.5. Mạch cấp máu cho màng nhĩ
Là những nhánh của động mạch hàm
trong thuộc động mạch cảnh ngoài.
• Động mạch tai sâu: là 1 nhánh
của động mạch hàm trong, chia làm 2
nhánh tạo thành vòng mạ
ch quanh
khung nhĩ [
66].
+ Nhánh sau: cấp máu cho phần
lớn màng nhĩ.
+ Nhánh trước: cấp cho 1 phần
nhỏ phía trước và dưới màng nhĩ.
• Các nhánh động mạch khác :
Động mạch hòm nhĩ trước, động mạch hòm nhĩ trên, động mạch hòm nhĩ
dưới và động mạch trâm chũm [
40][44][66][105]
1.2.3.6. Chức năng sinh lý của màng nhĩ
- Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành
- Thân : là nơi nối giữa 2 ngành của xương đe. Phía trước có 1 diện khớp
lõm tiếp nối với chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe.
- Ngành ngang: ngắn, ở sau thân xương đe, nằm trong hố đe.
- Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to phần dưới thì thon
nhỏ lại. Tận cùng của ngành xuống có 1 mỏm xương ngắn lồi ra và gắn
vuông góc với ngành xuống gọi là mỏ
m đậu. Mỏm đậu nối với chỏm
xương bàn đạp để tạo thành khớp đe đạp.
• Xương bàn đạp
- Cấu tạo: Có chỏm, gọng và đế xương bàn đạp.
- Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng
xương bàn đạp gọi là cổ.
- Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế
đạp. Có 2 gọng,
gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
- Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều
cong lõm nên trông giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu
dục tạo nên khớp bàn đạp – tiền đình.
1.2.4.2. Kích thước và khối lượng của người Việt Nam
• Xương búa
- Kích thước : dài toàn bộ ở người trưởng thành là 7,76 ±
0,35 mm, chiều
dài cán búa là 4,62 ± 0,26 mm [
7]. Kích thước trước sau của cán búa:
0,65 ± 0,06 mm. Kích thước trong - ngoài của cán búa là 1,07 ± 0,13
mm. Kích thước trước - sau cổ xương búa là 1,3 - 2,45 mm.
- Trọng lượng : ở người trưởng thành là 23,62 ± 2,73 mg [
7]. Theo
Schuneckt và các tác giả khác: 23 mg [
40][105][127].
• Dây chằng Xương đe : được cố định vào hố đe bởi các dây chằng
- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe.
- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe t
ới trần thượng nhĩ.
- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa.
• Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là 1 cơ hình thoi, nằm trong trong 1 ống
xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ. Chức năng khi cơ co:
chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng
màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả
thân xương đe ra ngoài. Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngành
xuống ấn vào trong và ấn xương bàn
đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục
làm tăng áp lực nội dịch tai trong
14
• Cơ bàn đạp: là 1 cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong
thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop. Nguyên uỷ và bám
tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân. Gân này
bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp.
- Tác dụng khi cơ co: kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó
đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong do
đó kéo theo chỏ
m xương búa vào trong. Khi chỏm búa bị kéo vào trong
thì cán búa bị đẩy ra ngoài do đó làm chùng màng nhĩ. Khi cơ co sẽ làm
xương bàn đạp nghiêng, vì dây chằng vòng dài ở đầu trước hơn đầu sau
đế, nên xương bàn đạp khi nghiêng lấn nhiều hơn ở phần đế phía sau
vào tai trong, còn phần đế trước bị kéo ra ngoài. Do đó áp lực nội dịch
tai trong giảm [
66][74]. Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe.
Chức năng thứ 2 là bảo vệ tai trong khi âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ
xương đe[
40][66].
• Động mạch hòm nhĩ trên
- Nguyên ủy : tách từ động mạch màng não giữa ở ngay trên hố gai
- Đường đi: chạy ở phía sau bên rồi vào hòm nhĩ cùng với dây thần kinh
đá nông bé qua phần trên của rãnh nhĩ (Sulcus).
- Cấp máu cho: cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần
sau của xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước của xương bàn đạp.
1.2.4.5. Những c
ấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con
- Khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như người trưởng thành.
- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và
tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác.
Copyright: Tài liệu đại học ©