BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ TRỌNG THÔNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT T¹O H×NH
VAN HAI L¸ T¹I BÖNH VIÖN h÷u nghÞ VIÖT §øC
GIAI §O¹N 2010 §ÕN N¡M 2016
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Bam giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội. Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa
cao học 23 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2016
Người viết cam đoan

Lê Trọng Thông


DANH MỤC VIẾT TẮT
VBL

Van ba lá

BN

Bệnh nhân

ĐKNT

Đường kính nhĩ trái

ĐKTT

Đường kính thất trái

ĐMC

Động mạch chủ


Thất trái

VHL

Van hai lá

XQ

X-quang

MICS

Phẫu thuật tim ít xâm lấn (Minimally Invasive Cardiac Surgery)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ


gồm rất nhiều can thiệp trên từng loại thương tổn của bộ máy VHL (lá van, vòng
van, mép van, dây chằng, cột cơ). Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết không ngừng
tăng lên về cơ chế bệnh sinh, cấu trúc – hoạt động của VHL, kinh nghiệm và kết
quả lâu dài sau tạo hình van, sự ra đời của nhiều vật liệu mới (dây chằng nhân tạo,
vòng van) và cách tiếp cận van mới (phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ);
nên đã có một số thay đổi quan trọng trong cách thức thực hiện phẫu thuật tạo hình
VHL từ vài năm trở lại đây.
Ở Việt Nam phẫu thuật tạo hình VHL được phát triển mạnh từ những đầu
năm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Cho đến
nay, phẫu thuật này đã khá phổ biến ở nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước,
trong đó bệnh viện Việt Đức là một trung tâm đi đầu ở khu vực phía Bắc với việc
ứng dụng thường qui phẫu thuật tạo hình VHL từ năm 1996. Mặc dù dựa trên
nguyên tắc cơ bản của trường phái Carpentier, song tùy theo kinh nghiệm và điều
kiện cụ thể của mỗi trung tâm, mà chỉ định - kỹ thuật tạo hình cũng như kết quả sau
mổ có thể không giống nhau [11], [12]. Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo
hình VHL ở các trung tâm khác nhau trong vòng hơn 20 năm qua. Bệnh viện Việt
Đức cũng có các báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật này cho giai đoạn trước năm
2009 [13 ], tuy nhiên đứng trước nhiều thay đổi trong những năm qua về mô hình
bệnh tật, chỉ định, các kỹ thuật tạo hình VHL …; thì việc thực hiện một nghiên cứu
tiếp nối cho giai đoạn từ năm 2010 là cần thiết, góp một phần vào việc nâng cao
chất lượng điều trị bệnh VHL ở Việt Nam. Xuất phát từ cách đặt vấn đề như vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010 đến 2016’’, với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật tạo hình van hai lá tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, giai đoạn 2010 – 2016.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình van hai lá.


10

Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc
nhẵn bóng, phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dày, gồ lên ở phần
tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, chia thân van thành hai vùng:
-

Vùng thô: dày và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là vùng tiếp xúc
để hai lá van áp vào nhau khi đóng. Vùng này thường bị tổn thương nặng nhất trong
bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm bảo sự cân đối vào

-

hai lá van.
Vùng nhẵn: là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây chằng bám
vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van.

Hình 1.1. Hình thể van hai lá [10]
-

Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của dây chằng nên hai lá van nâng lên cân đối
và sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt phẳng của
vòng van. Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng[3], [7],[10], [13], [14].
Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn phẫu thuật tạo
hình van.


12

Lá van trước : A1, A2, A3
Lá van sau : P1, P2, P3


1.1.2. Vòng van
-

Cấu trúc: vòng VHL có hình elip, chu vi từ 90 mm – 102 mm [2],[3] gồm nhiều sợi
không liên tục, xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim. Tam giác sợi
bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết nối mô
sợi của VHL, VBL, vách liên thất phần màng và phần van ĐMC và VHL. Tam giác
bên trái gần mép trước của VHL. Vòng VHL thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai
tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC). Vòng van ở vùng tam giác sợi dày và
chắc, thuộc diện bám của lá trước. Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám
của lá sau. Do vậy vòng van sau thường bị giãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời
đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình
(khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một
phần lá sau) [7],[8].


14

Hình 1.3. Cấu trúc vòng van và liên quan [22]
-

Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giác sợi. Van
ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá không
vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất. Ở phía sau, vòng
van lá sau chạy song song với động mạch mũ. Đây là các đặc điểm giải phẫu cần
lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình van.
1.1.3. Dây chằng

-


có thể cắt bớt vài dây chằng loại này khi tạo hình van.

Hình 1.4. Phân bố dây chằng lá trước. [10]


16

Hình 1.5. Phân bố dây chằng lá van sau [10]
-

Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nền của lá
van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lá sau,
chiều dài trung bình 13 mm – 14 mm [14], có thể cắt bớt đi mà vẫn đảm bảo chức
năng lá van [10],[26]. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của các dây
chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ bản trong phẫu
thuật tạo hình van.
1.1.4. Cột cơ nhú
Thông thường có 2 cột cơ nhú xuất phát từ thành thất trái là cơ nhú trước và
sau, từ đó sinh ra các dây chằng bám vào từng nửa phía mép trước và phía mép sau
của từng lá van. Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái
và chiều cao của cơ nhú [2], [3], [10], [14], [19], cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu
ngón tay đi găng, cơ nhú kiểu trung gian. Nguồn cấp máu nuôi cơ nhú rất đa dạng
nhưng phân bố các mạch máu trong cơ nhú lại tùy thuộc vào hình thái trong cơ nhú.
Cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc để co
ngắn dây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú.


17

a : Cơ nhú kiểu bám - b : Cơ nhú kiể ngón tay đi găng - c : Cơ nhú kiểu trung gian


1.2.1.2. Mép van
-

Dính mép van: có thể dính nhiều hay ít, nhưng hầu như bao giờ cũng có và dính cả

-

2 mép, làm lá van không mở ra được và thu hẹp diện tích lỗ van.
Dày, co rút, vôi hóa mép van: giống thương tổn lá van
1.2.1.3. Vòng van

-

Giãn vòng van: thương tổn chính là giãn vòng van lá sau, làm cho đường kính trước

-

sau của vòng van lớn hơn đường kính ngang.
Méo vòng van: do vòng van bị giãn không đều, vị trí giãn nhiều nhất thường nằm ở

-

diện tương ứng với vùng P3.
Vôi hóa vòng van: khi thương tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc dây chằng thì có thể
lan vào cả vòng van, thường ở vòng van lá sau.

Hình 1.7. [10]
AP: đường kính trước – sau: được đo từ điểm giữa vòng van lá trước tới điểm
giữa của vòng van sau.


Lá van + mép van + dây chằng: sùi lá van thường gặp trong giai đoạn nhiễm khuẩn
huyết, do bạch cầu + vi khuẩn + tổ chức van hoại tử kết hợp với nhau tạo các cục
sùi bám trên mặt lá van ở một hay nhiều chỗ.
+ Rách – thủng lá van: do cục sùi làm lá van hoại tử, nếu ở bờ tự do của lá van
thì làm rách, nếu ở thân lá van thì làm thủng, cả hai đều dẫn đến hở van.
+ Đứt dây chằng – sa lá van: do cục sùi làm đứt một nhóm dây chằng + sa
vùng lá van tương ứng gây hở van.
+ Giãn dây chằng sa lá van: dây chằng bị viêm và giãn dài ra, thường kết hợp

-

với đứt dây chằng gây sa lá van và hở van.
Vòng van: chủ yếu là giãn vòng van, hậu quả của VHL do giãn thất trái. Giống

-

thương tổn như hở van trong thấp tim.
Cột cơ: hiếm khi bị tổn thương, nặng nhất là hoại tử và đứt cột cơ.
1.2.3. Tổn thương do thoái hóa
Có nhiều dạng tổn thương khác nhau, nhưng chủ yếu làm thay đổi cấu trúc lá
van và dây chằng, làm giãn dây chằng và sa lá van gây hở van. Thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi [38], người già có thể gặp vôi hóa van [71]. Tổn thương thoái hóa
thường gặp trong bệnh Barlow và thiếu xơ chun.
- Lá van : Lá trước VHL dư thừa vượt mức, thường rất lớn, Lá
van sau thường không vượt quá vách bên của vòng van. Nhiều
phân đoạn của lá van dày lên và có sự thừa mô van tổn thương
này chỉ có trong bệnh Barlow. Trong bệnh thiếu xơ chun các lá van
thường mảnh, kích cở bình thường, dày giãn rộng lá van chỉ ở phân
đoạn bị sa.


tới 70 mm. Sau mổ nhĩ trái sẽ co hồi lại nhưng với tốc độ chậm.
Huyết khối nhĩ – tiểu nhĩ trái: đây là thương tổn chỉ hay gặp trong bệnh VHL do
thấp. Vị trí huyết khối có thể gặp mọi nơi trong nhĩ trái nhưng thường gặp nhất là
tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, có khi lấp gần kín hoàn toàn chân tiểu nhĩ trái và bít tắc bán
phần các lỗ tĩnh mạch phổi. Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chức xơ

-

chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ hết khi phẫu thuật.
Giãn thất trái: thương tổn này chỉ gặp trong hở van, như hở VHL, hở van ĐMC. Gọi
là giãn thất trái khi đường kính thất trái trên siêu âm tim lớn hơn 50 mm ở người

-

trưởng thành [12].
Osler trên nền thấp tim: giống như một số bệnh tim bẩm sinh (ống động mạch,
thông liên thất), thương tổn van do thấp cũng là một yếu tố thuận lợi gây Osler. Khi
đó đặc điểm thương tổn trên VHL ngoài giãn thất tim còn có các thương tổn của

-

Osler (sùi, rách, thủng lá van, đứt dây chằng).
Bệnh động mạch vành: có thể gặp hẹp động mạch vành do xơ vữa ở người lớn tuổi
(nam > 50, nữ > 55). Nên phải chụp động mạch vành kiểm tra một cách hệ thống
trước mổ.


21


+ Hẹp nhẹ, không hẹp: diện tích van > 2cm2.


22

Bảng 1.1. Bảng điểm Wilkins trên siêu âm tim [11], [21]
Điể

Độ di động

m

Độ dày tổ chức Độ dày lá van

Vôi hóa

dưới van
Van rất di động, chỉ Chỉ dày nhẹ ở Gần như bình Tăng sáng siêu

1

hạn chế ở đỉnh lá van ngay dưới lá thường (4 – âm ở một vùng
van
5mm)
nhỏ
Phần giữa và nền của Bị dầy lên quá Chủ yếu ở bờ Điểm sáng rải

2

lá van di động bình 1/3 chiều dài


van

trương
1.3.1.2. Hở van
-

Căn nguyên: thấp tim là căn nguyên thường gặp, ngoài ra có thể do thoái hóa nhầy

-

các lá van – dây chằng, osler…
Sinh lý bệnh : VHL ở vị trí song song với van ĐMC , do đó khi có hở VHL, một
lượng lớn máu sẽ vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu . Thông thường gần một nửa lượng
máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái khi van ĐMC mở.
Lượng máu phụt tùy thuộc 2 yếu tố :
+ Kích thước lỗ van hở
+ Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái
Áp lực buồng thất trái tùy thuộc vào sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu.
Do đó khi hở VHL có kèm hẹp van ĐMC , lượng máu sẽ phụt ngược về nhĩ trái
nhiều. Khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ tim, sẽ dẫn đến
buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ van rộng hơn. Do đó điều trị bằng thuốc tăng co bóp


23

cơ tim, lợi tiểu (giảm tiền tải) và dãn mạch (giảm hậu tải) sẽ làm giảm lựng máu
phụt ngược về nhĩ trái.
+ Theo định luật Laplace, sức căng thành thất trái tùy thuộc vào áp lực trong
buồng thất và đường kính thất . Khi hở hai lá cấp cả áp lực trong buồng thất và



24

Bảng 1.2. Phân độ HoHL / siêu âm tim [15].
Độ hở van
Hở rất nặng (4/4)
Hở nặng (3/4)
Hở vừa (2/4)
Hở nhẹ (1/4)

Cao phụt ngược/ cao nhĩ trái
1
2/ 3
1/ 2
1/ 4

Diện tích phụt ngược
> 6 cm2
4 – 6 cm2
2 -4 cm2
< 2 cm2

- Phân dạng HoHL theo Carpentier [9], [10], [12], [13], [14], [39].
Bảng 1.3. Phân dạng HoHL theo Carpentier
Rối loạn
Type I

Tổn thương
Giãn vòng van

Bệnh Carcinoid

Tăng vận động lá van
(sa van)

Type III A
Hạn chế vận động lá
van (tâm thu và tâm
trương)
Type III B
Hạn chế vận động lá
van (tâm thu)
1.2.1.3. Hẹp – hở VHL

Cơ nhú co rút, lá van co rút, Bệnh cơ tim thiếu máu
Bệnh cơ tim giãn
giãn đứt dây chằng.

-

Đây là bệnh thường gặp của bệnh VHL do thấp tim, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm

-

mạc nhiễm khuẩn giai đoạn đã liền sẹo [24],[25],[26].
Chẩn đoán và phân độ bệnh giống như trên.
1.3.2. Các chỉ định phẫu thuật bệnh VHL
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật



động thể lực.
Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.

1.3.2.2. Chỉ định cách thức phẫu thuật
* Các phẫu thuật điều trị bệnh VHL:
-

Tách hẹp VHL tim kín: các thao tác được thực hiện khi quả tim vẫn đập, mở ngực

-

đường trước bên, sau đó tách mép van bằng ngón tay hoặc bằng dụng cụ.
Thay VHL: đây là phẫu thuật tim hở, sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, mọi thao tác tiến

-

hành khi quả tim ngừng đập, có thể thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học.
Tạo hình VHL: là phẫu thuật tim hở, sử dụng các kỹ thuật để tạo hình lại lá van bị
bệnh: mở mép van, cắt chuyển, co ngắn dây chằng, gọt mỏng van, lấy vôi, cắt mô
van, mở rộng mô van, dây chằng nhân tạo... Như vậy, bộ máy VHL vẫn được bảo
tồn.
* Chỉ định cách thức phẫu thuật: