1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật nói chung và sỏi túi mật nói riêng là một bệnh lý phổ
biến trên thế giới, ở các nước phương tây sỏi dường mật ít hơn chủ yếu là sỏi
túi mật, tỉ lệ STM ở các nước Âu Mỹ chiếm từ 5 - 15% dân số , .
Ở Việt Nam, theo các số liệu ghi nhận tại các bệnh viện trong cả nước
cho thấy người bệnh mổ vì bệnh lý sỏi túi mật ngày càng nhiều , , .
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trung bình mỗi năm mổ 368 BN sỏi
mật, theo xu hướng ngày càng gia tăng theo thời gian .
Theo điều tra trong cộng đồng dân cư thành phố Hồ Chí Minh của Lê
Văn Nghĩa cho thấy: tỉ lệ sỏi túi mật chiếm 6,43% , .
Điều trị sỏi túi mật bằng phương pháp phẫu thuật cắt túi mật đã được
thực hiện từ nhiều thập kỷ nay.
Phương pháp mổ mở cắt túi mật kinh điển được Carl Langenbuch thực
hiện lần đầu tiên vào năm 1882 là một bước tiến lớn trong điều trị bệnh lý túi
mật, tuy nhiên phương pháp này có nhiều nhược điểm như: đường mổ dài,
đau đớn nhiều sau mổ, thời gian sau mổ nằm lâu, thời gian điều trị hậu phẫu
dài là những yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm
dính, tắc ruột sớm sau mổ .
Phương pháp phẫu thuật nội soi thực sự là một tiến bộ trong ngành ngoại
khoa, đặc biệt trong phẫu thuật tiêu hóa Philippe Mouret thực hiện ca cắt túi
mật nội soi đầu tiên trên thế giới tại Lyon, Pháp năm 1987 .
Từ đó tới nay, cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại
khoa thường qui cho bệnh lý sỏi túi mật. Phương pháp phẫu thuật nội soi
đường mổ nhỏ, thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện ngắn, người bệnh
nhanh chóng phục hồi sức khỏe.


2


tràng và tá tràng (hình 1.1).

Hình 1.1. Liên quan TM và các tạng .


4

TM gồm ba phần: Đáy, thân , và cổ (hình 1.2).
- Đáy TM: Ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ dưới gan phải, là phần
duy nhất được phúc mạc che phủ toàn bộ, đối chiếu ra thành bụng đáy TM
tương ứng với giao điểm của bờ sườn phải với bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
- Thân TM: Chạy lên trên, chếch ra sau, sang trái, thân dính vào gan ở
giường TM ở đây có tổ chức liên kết, trong đó có động mạch TM đi qua.
Phúc mạc che phủ TM ở mặt dưới.
- Cổ túi mật gấp với thân một góc ra trước, đầu trên nối với thân, đầu
dưới nối với ống cổ TM và gấp ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành bể ( bể
Hartman) là nơi sỏi hay bị kẹt tại đây. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ
có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là mốc xác định cổ TM
trong phẫu thuật.
1.1.1.2. Ống túi mật , , , .
- Ống TM nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 - 3cm,
đường kính 2,5mm và ở cuối rộng khoảng 4mm chạy chếch xuống dưới, sang
trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía dưới khi tới OGC thì chạy sát nhau
một đoạn dài 2 - 3mm rồi đổ vào bờ phải của ống này tạo thành OMC
Trong lòng OTM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc
(van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng.
Sự thay đổi về giải phẫu OTM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật
viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật
cắt TM.


1.1.1.6. Những biến đổi về giải phẫu , , , :
- Biến đổi về giải phẫu túi mật:
Bất thường về giải phẫu TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng, và vị
trí của TM. Các trường hợp không có túi mật bẩm sinh rất hiếm gặp, tỷ lệ
khoảng 0,03%. Có một số trường hợp rất hiếm gặp như TM trong gan, TM
nằm bên trái dây chằng tròn, TM đôi hai buồng riêng biệt và hai ống TM
riêng biệt gặp khoảng 1/4000. Có thể gặp TM phụ ở bên trái và OTM của nó


7

đổ vào ống gan trái. TM có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau như “lơ
lửng” tự do trong ổ bụng. Trong một vài trường hợp rất hiếm gặp thân TM
dính rất ít vào gan, cổ TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này lối cổ TM
vào gan tạo thành một mạc treo rõ rệt. Những trường hợp này TM rất dễ bị
xoắn hoại tử.
- Biến đổi giải phẫu ống túi mật:
Các dạng hợp nhất OTM với OGC có thể tạo thành góc, song song
hoặc xoắn. Thường gặp nhất là dạng tạo góc chiếm 75% các trường hợp. Ống
TM chạy song song với OGC và dính vào OGC gặp khoảng 20%. Dạng OTM
xoắn trước hoặc xoắn sau rồi đổ vào bên trái OGC gặp khoảng 5%.
Những trường hợp không có OTM hoặc OTM gắn, thường gây khó
khăn cho phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi. Dễ gây ra tổn thương
đường mật chính trong mổ. OTM dài hợp nhất với OGC ở dưới thấp thì phần
mỏm cụt OTM thường bị để dài sau CTMNS, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi
tại chỗ sau mổ.
Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: OTM đổ vào ống gan phải,
OTM đổ vào mặt trước OGC, OTM có ống gan phụ đổ vào,
Hai TM có một ống TM hoặc hai OTM đổ vào OGC.


Ống gan phụ gặp khoảng 15%, ống lớn thường đơnn độc, có thể đi từ
một phân thùy gan phải hoặc gan trái đổ vòa OMC hay OTM. Những ống nhỏ
(ống Luschka) thường đổ từ gan vào OTM. Trên thực tế nếu trong mổ không
chú ý những ống này thi đây là nguyên nhân dò mật sau mổ.

Hình 1.6: Các ống gan phụ .


11

1.1.2. Mô học túi mật , ,,
TM có tác dụng tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín.
- Bổ đôi túi mật thấy:
+ Mặt trong túi mật không bằng phẳng, có những chỗ lõm xuống thành các
túi (còn gọi là túi Luschka).
+ Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gồ lên, trông
giống như hai cái van.
+ Vúng ống cổ TM niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (van
Heister) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng dịch mật.
- Thành của TM dày khoảng 2mm, gồm 4 lớp từ trong ra:
+ Lớp niêm mạc: Ở trong cùng bao gồm một lớp biểu mô trụ đơn cao,
có khả năng hấp thu cao. Tổ chức đệm liên kết ở dưới có nhiều mạch máu. Ở
vùng cổ TM còn có một vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, có tác
dụng bài tiết dịch nhầy. TM rỗng niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào
lòng túi và niêm mạc phẳng khi TM đầy dịch mật.
+ Tổ chứ đệm: Chứa nhiều lymphocyte.
+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: Cơ trơn gồm những sợi cơ dọc và sợi cơ
xiên, xen kẽ là những vách liên kết có nhiều sợi chun.
+ Thanh mạc: Là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, bạch huyết và mạch máu.
Ngoài cùng lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi tiếp giáp với mặt dưới gan.

ống mật và xuống tá tràng. Chức năng này được thực hiện nhờ kích thích của
dây thần kinh X và chất Cholecystokinin.
1.1.4. Một số hiện tượng sau cắt túi mật
- Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt TM:
Sau khi cắt bỏ túi mật một số bệnh nhân có cảm giác khó chịu, đầy bụng
khó tiêu sau khi ăn, nôn hoặc ỉa lỏng sau ăn thức ăn nhiều mỡ.
Đau tức dưới sườn phải, cảm giác này tăng lên khi thức ăn có nhiều mỡ,
nhiều gia vị hoặc uống nước quá lạnh.


13

Những bệnh nhân này nếu không có tổn thương gan, đường mật thì
không phải can thiệp phẫu thuật gì, mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn uống: Ăn
kiêng hoặc ít mỡ. có thể dùng thuốc lợi mật, chống co, thuốc thắt điều hòa chức
năng vận động của đường mật.
- Hội chứng mỏm cắt:
Do phần ống túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng ở phần ống cổ gây viêm,
thậm chí vịt trí này có thể lại có sỏi gây lên nhưng triệu chứng như viêm túi mật.
Bệnh nhân đau dưới sườn phải, sốt, khám có phản ứng thành bụng ở dưới sườn
phải. Siêu âm và chụp đường mật ngược dòng để xác định tổn thương.
- Viêm dạ dày do dịch mật trào ngược:
Dịch mật tiết từ gan đổ thẳng xuống tá tràng trào ngược lên dạ dày gây viêm.
Xác định bằng nội soi dạ dày tá tràng.
1.2. Bệnh lý sỏi túi mật:
1.2.1. Sỏi túi mật , , , ,
- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol,
muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+,
Cl-, K+, Ca++, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan
trong dịch mật. Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần

cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ
mật và tan máu mãn tính.
- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại
là sỏi sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì
sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin


15

không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của
calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự
thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men
glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết
hợp với calci trong mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp
trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là
hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật.
1.2.2. Chẩn đoán sỏi túi mật , , ,
- STM là một bệnh lý thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi,
nhất là sau tuổi 40, tỉ lệ dân số mắc khoảng 20%, nữ mắc nhiều hơn nam giới
với tỉ lệ 3/1.
- Ở Mỹ có khoảng 20 triệu người bị STM và hằng năm thêm khoảng 1
triệu trường hợp.
- STM sớm muộn đều gây biến đổi thành TM biểu hiện dưới các dạng

thành OMC, đường kính OMC và các tạng xung quanh có liên quan, SA có
giá trị xác định STM.
Các thăm khám cận lâm sàng khác: chụp bụng không chuẩn bị, uống
thuốc cản quang sau bữa ăn Boyden … đã từng được áp dụng trong chẩn đoán
bệnh lý túi mật.
+ Giải phẫu bệnh của viêm túi mật do sỏi:
* Trong viêm TM cấp do sỏi, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù
nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề,
những vùng fibrin đỏ trên bề mặt. Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc
biệt với viêm TM hoại tử. Trong lòng TM thường xuất hiện các chất nhầy
màu vàng như mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi.. Nhung thực sự


17

trong lòng túi mật không có mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay
không có cholesterol, đồng thời thường thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra của mật,
ở giữa mật đục trộn lẫn với máu và mủ làm lấp đầy lòng ống. Thanh mạc màu
xám đục và được phủ những mảng chất tiết mủ và fibrin. Niêm mạc thay đổi
từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử, sự thay đổi này phụ thuộc
vào sự đáp ứng viêm.
Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng
tế bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạch
máu. Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù
mọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp. Tại thời điểm này, thành TM
thường chứa đựng các bạch cầu ưa eosin và các đại thực bào. Sự xuất hiện các
nguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật.
Không có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa
viêm TM có sỏi và không có sỏi.
* Đối với viêm TM mạn tính hiếm khi vắng mặt của sỏi. Quá trình

- Bệnh nhân chịu vết mổ dài, hậu phẫu đau hơn, thời gian nằm viện lâu hơn.
- Kỹ thuật cắt túi mật xuôi dòng:
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đặt một bi o nhỏ dưới lưng
+ Phương pháp gây mê: Gây mê nội khí quản.
+ Kỹ thuật:
* Thì 1:
Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ sườn phải.
Thăm dò đánh giá tổn thương túi mật, OMC, gan và các tạng xung quanh.
* Thì 2 giải phóng TM:
Dùng hai kẹp phẫu tích tạo nếp phúc mạc ở đáy TM, qua đó mở lớp
thanh mạc chú ý không làm thủng lớp niêm mạc. Từ đó giải phóng TM khỏi
giường TM, giải phóng cổ TM và ống cổ túi mật đến tận ngã ba Chlédoque.
Phẫu tích thắt và cắt ĐM túi mật
Cắt OCTM giữa hai kẹp Kocher, buộc hoặc khâu OCTM.


19

* Thì 3:
Lau sạch vùng ổ bụng dưới gan, kiểm tra cầm máu, đặt đẫn lưu hoặc
không tùy từng trường hợp cụ thể. Khâu thành bụng theo các lớp giải phẫu.
- Kỹ thuật cắt túi mật ngược dòng:
Cắt túi mật ngược dòng chỉ khác cắt túi mật suôi dòng ở thì thứ 2. Sau
khi kẹp đáy túi mật kéo căng lên, dùng kẹp phẫu tích vùng cổ túi mật để phân
lập từng thành phần: ống túi mật và động mạch túi mật. Cặp và cắt, buộc hoặc
khâu ống túi mật và động mạch túi mật.
Thả kẹp đáy túi mật, kéo ngược cổ túi mật ra ngoài dùng dao điện hoặc
phẫu tích đốt để giải phóng túi mật ra khỏi giường túi mật.
1.3.2. Mổ nội soi
1.3.2.1. Thế giới ,,, ,

+ Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: theo các nghiên cứu tỷ lệ gặp
khoảng 0,017- 0,05% Nguyên nhân chính là do chọc troca đầu tiên ở rốn, do
bơm khí không đủ.
+ Tổn thương tạng: Các tạng hay bị tổn thương là ruột non, đại tràng, tá
tràng, bàng quang và hiếm hơn là lách, gan. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ
đó là sẹo mổ cũ, tiền sử viêm phúc mạc, bụng trướng hơi.
+ Tổn thương mạch máu thành bụng thường là chỗ chọc troca, mạch
máu tổn thương hay gặp là mạch thượng vị và nhánh của nó.
+ Biến chứng của bơm hơi ổ bụng:
* Bơm hơi ngoài phúc mạc: Hơi bơm vào khoảng giữa phúc mạc và cơ
thành bụng, áp lực tăng nhanh chóng khi mới bơm một Tràn khí trung thất,
tràn khí màng phổi: Khi bơn áp lực lớn hơn 15mmHg thì biến chứng này
thường sảy ra, đôi khi gây mê nông các cơ thành bụng co làm tăng áp lực ổ
bụng lên và có thể do khí thoát qua khoang tổ chức sau phúc mạc.


21

* Tắc mạch khí: Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, dẫn
đến tử vong. Thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật.
- Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Theo các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong
mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ, các
tạng lân cận. Khi ổ bụng dính nhiều, khó khăn về trang thiết bị hoặc kinh
nghiệm của phẫu thuật viên còn hạn chế thì các tai biến này gặp nhiều hơn.
+ Chảy máu: Là tai biến thường gặp, Nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi
làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ giường túi mật.
+ Tổn thương ống mật chủ: Là một tai biến nặng thường gặp trong phẫu
thuật cắt túi mật nội soi. Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổn
thương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau:

- Ở Việt Nam theo các tài liệu thông kê phẫu thuật cắt TMNS tỷ lệ
phải chuyển sang mổ mở rất ít, tỉ lệ khoảng 2,3% – 6,9%.
1.4.2. Nguyên nhân chuyển mổ mở , ,
Có 2 nguyên nhân chính phải chuyển mổ mở đó là:
- Khó khăn về mặt kỹ thuật:
Không nhận định rõ cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan, tam giác Calot,
trong trường hợp viêm dính nhiều ở vùng cuống gan do viêm túi mật cấp,
túi mật hoại tử, dày dính, chảy máu, chảy mật, túi mật xơ teo, tiền sử mổ
bụng cũ trên rốn, khi bóc tách dễ làm tổn thương đường mật chính. Nên
việc chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở là 1 giải pháp an toàn nhất cho người
bệnh và cho PTV.
- Chuyển mổ mở do tai biến trong mổ:
▪ Như tai biến đặt troca gây tổn thương tạng
▪ Chảy máu không cầm được qua nội soi
▪ Tổn thương đường mật chính
▪ Nghi ngờ có tổn thương tạng.


23

1.4.3. Yếu tố nguy cơ , ,
Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về các yếu tố đánh giá
như lứa tuổi, giới tính, béo phì, thời gian của bệnh sỏi mật, các dấu hiệu
lâm sàng, chỉ định phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng trước, sốt, số lượng
bạch cầu, chức năng gan, phát hiện siêu âm, và các kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Qua phân tích thấy có một số yếu tố nguy cơ quan trọng như
viêm túi mật cấp tính, cứng ở vùng bụng trên bên phải, sờ thấy khối ở dưới
sườn phải, sốt, vách túi mật dày lên trên siêu âm, cao phosphatase kiềm
tăng, men gan và số lượng bạch cầu cao liên quan đến việc chuyển mổ mở
trong phẫu thuật cắt TMNS. Một yếu tố liên quan đến việc chuyển mổ mở

Nghiên cứu mô tả, gồm 2 giai đoạn
- Từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2015: hồi cứu
- Từ tháng 7/2015 đến tháng 6/2016: tiến cứu
2.2.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu (nhón nghiên cứu):
Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả các bệnh nhân nam, nữ được mổ cắt
túi mật nội soi do sỏi túi mật phải chuyển mổ mở từ tháng 6/2006 đến tháng
6/2016 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Chọn nhóm chứng:


25

Chọn mẫu theo phương pháp chọn ngẫu nhiên, cứ một bệnh nhân phẫu
thuật cắt TMNS chuyển mổ mở thì chúng tôi chọn tiếp 1 bệnh nhân phẫu
thuật cắt TMNS cùng thời gian kế tiếp.
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi.
- Giới.
- Nghề nghiệp.
- Chiều cao.
- Cân nặng
- Chỉ số BMI.
- Tiền sử bệnh lý:

+ Nội khoa
+ Ngoại khoa

2.3.2. Chẩn đoán sỏi túi mật