BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚC KIÊN

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ung th- d¹ dµy sím
t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số

: CK 62720701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại -Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban giám đốc, Khoa phẫu thuật tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Đức Huấn
Giám đốc bệnh viện - Trưởng bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người
thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Thầy chủ tịch và các thầy trong Hội đồng
chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.

AJCC
ASCO
CEA
CS
CT
DD
EORTC
GPB
HP
HR
IARC
KT
NCI
OS
PS
RECIST
OR
TP- DC
UICC
UTDD
WHO
MBH
PTNS
TQ-DD

: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
: Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ
(American Society of Clinical Oncology)
: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)
: Cộng sự

1.1.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu và mô học .............................................................................. 4
1.2.1 Hình thể dạ dày ................................................................................ 4
1.2.2. Mô học............................................................................................. 5
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh ........................ 6
1.2.4. Mạch máu ........................................................................................ 7
1.2.5. Thần kinh ........................................................................................ 8
1.2.6. Hệ bạch huyết .................................................................................. 8
1.3. Dịch tễ học ........................................................................................... 10
1.4. Nguyên nhân ........................................................................................ 11
1.4.1. Yếu tố sinh hoc.............................................................................. 11
1.4.2. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày ............................................................... 13
1.4.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống ........................................... 13
1.4.4. Thói quen ...................................................................................... 14
1.4.5. Béo phì .......................................................................................... 14
1.4.6. Yếu tố di truyền ............................................................................. 14
1.4.7. Gen ức chế ung thư P53 ................................................................ 15
1.4.8. Nghề nghiệp .................................................................................. 15
1.4.9. Các yếu tố khác ............................................................................. 15
1.5. Sự lan tràn của ung thư dạ dày ............................................................. 16
1.6. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm ............................................ 17


1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng ...................................................................... 17
1.6.2. Chụp Xquang dạ dày ..................................................................... 18
1.6.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết ................................... 18
1.6.4. Nội soi ổ bụng ............................................................................... 20
1.6.5. Siêu âm nội soi .............................................................................. 20
1.6.6. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 21
1.6.7. Chụp PET ...................................................................................... 21

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 45
3.2.1. Lý do vào viện ............................................................................... 45
3.2.2. Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .......... 46
3.2.3. Tiền sử bản thân và gia đình ......................................................... 46
3.2.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................... 47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 47
3.3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu ........................................................... 47
3.3.2. Đặc điểm tổn thương qua nội soi .................................................. 48
3.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 50
3.4.1. Tổn thương trong mổ .................................................................... 50
3.4.2. Thời gian mổ và nằm viện ............................................................ 53
3.4.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ .................................................. 54
3.4.4. Kết quả sớm sau mổ ...................................................................... 56
3.4.5. Kết quả điều trị xa ......................................................................... 56
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 60
4.1.1. Giới tính ........................................................................................ 60
4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 60
4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 61


4.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn sớm .............................. 62
4.2.1. Tiền sử bản thân và tiền sử gia đình ............................................. 62
4.2.2. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng khi đến viện .................. 63
4.2.3. Thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng tới khi đến viện ......... 65
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 65
4.3.1. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 65
4.3.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u .................................................. 66
4.3.3. Nhóm máu ..................................................................................... 66
4.4. Đặc điểm nội soi................................................................................... 67

Bảng 3.4:

Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 47

Bảng 3.5:

Các chỉ số xét nghiệm máu ......................................................... 47

Bảng 3.6:

Nồng độ chất chỉ điểm khối u ..................................................... 48

Bảng 3.7:

Vị trí tổn thương ......................................................................... 48

Bảng 3.8:

Hình dạng tổn thương ................................................................. 49

Bảng 3.9:

Số lượng và kích thước tổn thương ............................................ 49

Bảng 3.10: Kết quả sinh thiết ........................................................................ 50
Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 50
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương dạ dày .............................................................. 51
Bảng 3.13: Mức độ xâm lấn thành dạ dày ..................................................... 51
Bảng 3.14: Kích thước tổn thương dạ dày .................................................... 52
Bảng 3.15: Mức độ cắt dạ dày ....................................................................... 52

Kết quả sống thêm toàn bộ ..................................................... 57

Biểu đồ 3.6:

Kết quả sống thêm theo phương pháp mổ .............................. 57

Biểu đồ 3.7:

Kết quả sống thêm theo giới tính ............................................ 58

Biểu đồ 3.8:

Kết quả sống thêm theo nhóm tuổi ......................................... 58

Biểu đồ 3.9:

Kết quả sống thêm theo mức độ xâm lấn u ............................ 59

Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm theo tình trạng di căn hạch ...................... 59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân chia dạ dày ........................................................................... 5

Hình 1.2.

Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản ................... 9


hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người
ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam,
đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân,
đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9]. Thực tế lâm
sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu
hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với
bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện
ở các cơ sở chuyên khoa sâu [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và
điều trị UTDD sớm ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù trong những


2

năm gần đây, UTDD sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện
còn rất thấp, chỉ xấp xỉ 10% [10]. Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán
và điều trị UTDD sớm còn chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh
giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư dạ dày
sớm đã được mổ cắt dạ dày tại Bệnh viện Việt Đức
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại Bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm

năm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978. Trong đó giới thiệu 4
trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèm
theo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm với
tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc. Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết về
UTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoại
khoa số 4/1992. Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trong
các công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001)
nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trường
hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong các
trường hợp này. Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144
trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướng
của cácbon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ lệ
di căn hạch là 15,8%. Kích thước u
và lớp cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm
♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng
và ngoài cùng là lớp cơ dọc.
♦ Lớp thanh mạc: Nằm ở ngoài cùng là một phần của lá tạng phúc mạc.
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
Dạ dày liên quan với cơ hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến
thượng thận…ở các phía khác nhau:
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc
nối lớn.


7

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,
thận trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18].
1.2.4. Mạch máu
1.2.4.1. Vòng mạch bờ cong nhỏ
- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước và
bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị
trái. Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng
chạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch
vành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong

 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ
phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.


9

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các
nhóm sau [19],[20]:

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]
♦ Nhóm 1:

Các hạch ở bên phải tâm vị.

♦ Nhóm 2:

Các hạch ở bên trái tâm vi.


Các hạch tại rốn lách.

♦ Nhóm 11:

Các hạch dọc theo động mạch lách.

♦ Nhóm 12:

Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.


10

♦ Nhóm 13:

Các hạch mặt sau đầu tuỵ.

♦ Nhóm 14:

Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

♦ Nhóm 15:

Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

♦ Nhóm 16:

Các hạch xung quanh động mạch chủ.

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

hơn ở nam so với nữ [27]. Điều này cũng đúng với một điều tra tại Mỹ với tỷ


11

lệ nam/nữ là 2/1 [8]. Su Yan và cộng sự trong nghiên cứu dịch tễ học lâm
sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết quả tỉ lệ mắc cao hơn ở
những người trên 50 tuổi [23]. Ở Hy Lạp, nhóm tuổi phổ biến mắc bệnh là
những người trên 65 tuổi [27].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh,
thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ
giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm tỷ
lệ 2309/3311 (69,3%). Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp
đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của người Trung
Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [28],[29]. Bệnh
gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [26]. Các tác giả cũng cho thấy,
tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60 tuổi, bệnh hiếm gặp ở những người
Việt Nam dưới 40 tuổi [25],[30]. Theo Đỗ Đức Vân (2005): tuổi trung bình
của BN UTDD là 56,6 [31], tương đương với tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) là 54,6 tuổi [32] và Nguyễn
Xuân Kiên (2005) với tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,52 [33]. Về nghề
nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho những kết quả như nhau về tỉ
lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau ở nước ta, theo các tác giả này,
nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao nhất. Các tỉ lệ này lần lượt trong
hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và 18,2%, 48,2% [29].
1.4. Nguyên nhân
1.4.1. Yếu tố sinh hoc
♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh

Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại herpes người có hoạt tính gây
ung thư. Bộ gen EBV đã được phát hiện trong các khối u ác tính [39]. Năm
1990, bộ gen EBV được phát hiện trong UTDD bằng cách sử dụng phản ứng


13

dây chuyền polymerase [40] và insitu lai (ISH) cho EBV-mã hóa axit ribonucleic
1 (EBER1). Nhờ những phát hiện này, các nhà khoa học chỉ ra rằng UTDD
liên quan tới EBV (EBVaGC) chiếm khoảng 10% tất cả các UTDD trên toàn
thế giới [41],[42].
1.4.2. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày
Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD: Viêm teo dạ dày,
vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kích
thước >2cm) [8],[44]. Đặc biệt, dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính
hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [17],[45].
Loét dạ dày hiếm khi tiến triên ác tính, nhưng tổn thương này khó phân biệt
với UTDD thể loét giai đoạn sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều
trị nội khoa không đỡ cần phải được chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD
thể loét không [10].
Theo tác giả Balfour (1922), có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, chính yếu tố này đã làm
tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [43].
Một số nghiên cứu cho thấy ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn dạ dày trong
bệnh loét dạ dày chiếm 0,5 - 17%. Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch
mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính từ đó dẫn tới ung thư [14].
1.4.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc
bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng
minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [8],[19]. Nhiều nghiên

1.4.6. Yếu tố di truyền
Trong số những bệnh nhân mắc UTDD, ước tính tỉ lệ có tính chất gia
đình chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% [8],[10]. Mặc dù UTDD có thể là một bệnh