1
Đặt vấn đề
Bớu giáp thòng trung thất lần đầu tiên đợc mô tả bởi Albrecht von
Haller năm 1749, với sự xuất hiện bớu giáp thòng trung thất khi phẫu thuật
mở ngực, từ đó đếnnay thì có nhiều phẫu thuật viên mô tả bớu giáp thòng
trung thất với sự khó khăn lấy bớu thòng khi mổ, nhiều khi phải mở xơng ức
để lấy đợc bớu[1,2,3,4,5,6].
Bớu giáp thòng trung thất đợc định nghĩa là bớu giáp chui xuống
trung thất với hơn 50% thể tích bớu sau xơng ức và dới xơng đòn hoặc cực
dới của bớu đến ngang đốt sống ngực 4[1,2,3,4,5,6].
Tỷ lệ bớu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các trờng hợp bớu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1.
Bớu giáp thòng trung thất đợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
với các triệu chứng chén ép khí quản, thực quản và chẩn đoán hình ảnh: X
quang ngực thẳng, CT Scanner cổ-ngực.
Bớu giáp thòng trung thất đợc phân thành 2 loại: bớu giáp thòng trung
thất nguyên phát và thứ phát[2,3,4,5,6].
+ Bớu giáp thòng trung thất nguyên phát: là do tuyến giáp lạc chỗ nằm
trong trung thất phát triển thành bớu, bớu đợc nuôi dỡng bởi mạch máu trong
trung thất và không có liên quan đến tuyến giáp ở vùng cổ. Bớu giáp thòng
dạng này rất hiếm gặp, chiếm dới 1% bớu giáp thòng trung thất.
+ Bớu giáp thòng trung thất thứ phát: do tuyến giáp ở vùng cổ phát triển
thành bớu, bớu phát triển to dần xuống trung thất dới tác dụng của áp lực âm
trong lồng ngực, trọng lực, lực kéo khi nuốt và hàng rào giải phẫu vùng cổ
ngăn cản không cho bớu giáp phát triển lên trên (nh sụn giáp, xơng móng, cột
sống cổ, dải cơ cổ, đặc biệt là ở những bệnh nhân cổ ngắn, rộng). Bớu
đợc cung cấp máu bởi nhánh của động mạch giáp trạng dới.
2
chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1.Giải phẫu vùng cổ trớc, tuyến giáp và tuyến cận giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trớc
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trớc, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập
đến vùng cổ trớc và bên:
Cơ ức đòn chũm
cơ ức móng
cơ ức giápTuyến giáp
cơ vai móng
khí quản
Hình 1.1. Các cơ vùng cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của FrankHh. Netter- NXB Y học- 1996)
Da, tổ chức dới da:
- Cơ bám da cổ:
Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào mạc phủ
phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vợt qua xơng đòn chạy chếch lên trên
4
và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trớc đến dới cằm thì đan xen với các
sợi của bên đối diện và bám vào phần dới thân xơng hàm dới. Các sợi sau
bắt chéo góc xơng hàm dới và phần trớc cơ cắn để bám vào da dới của
mạc cổ.
-Lá trớc khí quản:
Là một lá mạc mỏng nằm dới các cơ dới móng, che phủ ở trớc thanh quản,
khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp
+ ở trên mạc bám vào xơng móng và vào đờng chéo sụn giáp.
+ ở dới mạc liên tiếp ở sau xơng ức với bao mạc của động mạch chủ và
lớp xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực.
+ ởhai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ
khít hầu giữa và dới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xơng móng và đờng chéo
sụn giáp, cũng nh bờ sau bên của tuyến giáp.
Nh vậy lá trớc khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ
bao quanh các tạng ( hầu - thực quản, thanh- khí quản, tuyến giáp - cận
giáp )
Các cơ của vùng cổ trớc bên ( liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và
các cơ lớp giữa dới móng )
-Cơ ức đòn chũm:
Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và
hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
-
Nguyên uỷ: có hai đầu
+ Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trớc cán ức.
+ Đầu đòn ( hay ngoài ): bám vào mặt trên 1/3 trong xơng đòn.
6
-
Bám tận:vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đờng
7
Nguyên uỷ: bám vào đờng chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.
Bám tận:bờ dới thân và sừng lớn xơng móng.
Mạch và bạch huyết vùng cổ trớc:
-Động mạch và tĩnh mạch:
Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ thống động mạch
cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp
chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt,
động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và
một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dới đòn nuôi
dỡng.
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên
quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp.
Động mạch cảnh chung:
- Nguyên uỷ, đờng đi và tận cùng:
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy
có một đoạn ở trong ngực.
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh
tay đầu , bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, nằm hoàn toàn ở
cổ.
Từ nền cổ trở lên đờng đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn
giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thờng lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong .
8
dới và dây thần kinh lang thang.Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch
sau: Tĩnh mạch ống ốc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch màng não, Tĩnh
mạch lỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa,
Tĩnh mạch ức- đòn-chũm, Tĩnh mạch thanh quản trên.
Tĩnh mạch giáp dới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ
trên, tĩnh mạch giáp dới trái đi chếch xuống dới trớc khí quản, qua cơ ức giáp,
rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dới nhận tĩnh mạch thanh quản dới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dới nối với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trớc khí quản.
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Đại cơng
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trớc của cổ, phía trớc
các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt
sống cổ 5,6,7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ,
nặng khoảng 25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.
[7,14,17]
10
Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
-Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ, phải và trái đợc
nối với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thuỳ tuyến : Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hớng lên
trên và ra ngoài tới ngang mức đờng chếch của sụn giáp. Đáy của thuỳ
Eo nằm trớc vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trớc, từ sâu ra nông
với mạc trớc khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dới móng, lá nông
của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trớc và da.
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên phải và trái.
ở bờ dới có tĩnh mạch giáp dới tách ra khỏi tuyến.
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản.
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dới.
Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động
mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dới của thuỳ eo.
* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:
12
Động mạch giáp trên là nhánh trớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông ở bờ trớc của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong
tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên.
* Động mạch giáp dới và thần kinh thanh quản quặt ngợc.
Động mạch giáp dới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch
dới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khí- thực quản trong cùng
một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ
bên. Động mạch giáp dới có kiểu phân nhánh thay đổi và đợc kết hợp chặt
chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngợc. Thần kinh này cũng đi xuống nằm
trong khe khí-thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dới của sụn giáp.
Thần kinh thanh quản quặt ngợc nằm ở trong một tam giác đợc giới hạn bởi
mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thuỳ
Hình 1.3- Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn
nghiêng)
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
-Mạch máu tuyến cận giáp:
14
Các tuyến cận giáp đợc cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch
giáp dới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên
và dới
1.2. Giải phẫu trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 ổ màng phổi, là nơi
chứa hầuhết các thành phần quan trọng của ngực.
1.2.1. Giới hạn và phân chia
- Giới hạn
Trung thất đợc giới hạn phía trớc bởi mặt sau xơng ức và các sụn sờn;
phíasau là bởi mặt trớc cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi
trung thất thôngvới nền cổ; phía dới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ
ngực xuống bụng và ngợclại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi.
- Phân khu: Chia trung thất thành 4 khu.
+ Trung thất trên nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua
ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sống
ngực IV và V ởphía trớc ngang mức giữa cán ức và thân ức.
+ Trung thất trớc: là một khoang hẹp nằm ngay trớc
màng ngoài tim và xơng ức.
+ Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
+ Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim.
1.2.2. Trung thất trên:
Trung thất trên chứa tuyến ức; khí quản; các mạch máu lớncủa tim nh
Mặt sau vẫn liên quan với thực quản.Bên phải liên quan với quai tĩnh
mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầuphải, dây thần kinh X
phải.Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động
mạch cảnhgốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngợc trái.
16
1.2.3. Trung thất trớc
Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết, tuyến ức/ di tích tuyến ức và một
vài hạch bạch huyết nhỏ.
1.2.4. Trung thất giữa
Chứa tim và màng ngoài tim.
1.2.5. Trung thất sau
Là một ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3
phần cổ ngực, bụng nh thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn,
ống ngực, dây thần kinhlang thang phải và trái (thần kinh X), dây thần
kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm.
1.2.5.1. Các thành phần của trung thất sau
- Thực quản:Là một ống cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6
đến đốt sống ngực XI. Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành xuống bụng tiếp nối với dạ dàybởi lỗ tâm vị. Nửa trên thực quản dẹt
theo chiều trớc sau, nửa dới hơi tròn. Dài 25cm, đờng kính 2,2 cm từ cổ
xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lợt từ trên xuống. ở trênứng với sụn nhẫn, giữa
ứng với quai động mạch chủ, dới ứng với lỗ thực quản của cơhoành. Mặt trong
thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thựcquản.
Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan:
Đoạn cổ: Thực quản liên quan với:
ở phía trớc: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải
Tĩnh mạch đơn lớn: Đợc cấu tạo bởi 2 rễ:
- Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sờn XII và tĩnh mạch thắt lng bên phải.
- Rễ trong là một nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ dới hoặc ở
mặt sau tĩnhmạch thận phải.
18
Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, đi dọc theo bờ phải thực
quản, khi tới
ngang đốt sống ngực IV thì cong ra trớc thành quai tĩnh mạch đơn
lớn, tới đổ vào mặtsau tĩnh mạch chủ trên.
Trên đờng đi của tĩnh mạch đơn lớn nó nhận máu của các tĩnh mạch
liên sờn
bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh
mạch bán đơn (haytĩnh mạch đơn nhỏ).
Tĩnh mạch đơn nhỏ trên hay bán đơn trên: Do 6 hoặc 7 tĩnh mạch
liên sờn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dới ngang đốt sống ngực 6, thì
cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
Tĩnh mạch đơn nhỏ dới hay bán đơn dới: Do 2 rễ giống nh tĩnh
mạch đơn lớn, nhận 5 - 6 tĩnh mạch liên sờn trái dới,lên trên đến xơng sờn 7,
cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
- ống ngực:
Là ống bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của
cơ thể, trừ nửaphải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ống BH phải đổ
về TM dới đòn phải.ống ngực dài khoảng 20 cm, đờng kính 3 mm, bắt
đầu từ chỗ phình ở ngang
mức đốt sống thắt lng I hay đốt sống ngực XII. Nếu bắt nguồn từ
vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do
2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thânthắt lng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng
cột sống và tách ra: độngmạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh
thực quản và các động mạch liênsờn.Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi
tên thànhđộng mạch chủ bụng tiếp tụcđi xuống.
20
- Liên quan các thành phần trong trung thất sau
Vì trung thất sau là một ống hẹp nên các thành phần nằm trong trung
thất sau cómối liên quan mật thiết với nhau. Một khối u của trung thất sau có
thể chèn ép vào tấtcả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do
chèn ép. Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong
trung thất sau gồm có:
+ Phía trớc trên thực quản là khí phế quản, trớc dới thực quản là tâm
nhĩ tráivà xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái phì đại (giăn)
đè vào mặt trớc thựcquản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp Xquang ngực từ phía bên sau khicho bệnh nhân uống thuốc cản quang.
+ Phía sau thực quản: ở giữa là ống ngực, bên trái là động mạch chủ
ngực và cáctĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa
2 bên sờn cột sống làchuỗi hạch giao cảm ngực.
+ Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhng xuống dới thì
dây tráilấn ra trớc, dây phải đi ra sau thực quản.
Tất cả các hành phần trên đợc bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết
mỡ dàymỏng tuỳ chỗ. Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ,
trung thất trớc vàtổ chức dới phúc mạc, các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới
các vùng lân cận đó.Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong
trung thất sau, khi các
hạch viêm sng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép
vào các thànhphần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt,
khó thở, phù nền cổ vàphần trên ngực...).[7]
1.3.3. Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán bớu giáp thòng
1.3.3.1. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp. Việc
thăm khám tập trung ở vùng cổ, vùng ngực, nhiều khi thăm khám lâm sàng
không phát hiện đợc bớu giáp thòng trung thất ngoài việc xác định các yếu
tố chung nh:
- Xác định tuổi, giới
- Xác định độ lớn của bớu
- Có triệu chứng chèn ép khí quản, thực quản không: khó thở, khó
nuốt, khàn tiếng
- Tình trạng mổ trớc đó:
Khám thực thể: bệnh nhân nằm ngửa, độn gối ngang qua hai vai, sờ
tay vùng hõm ức, nói bệnh nhân ho, có thể sờ thấy cực trên của bớu thòng.
1.3.3.2. Các phơng pháp cận lâm sàng
Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực
quản có bị đẩy hoặc xâm lấn.
- Chụp X quang ngực thẳng, nghiêng: thấy khối bớu thòng chui xuống
lồng ngực đè đẩy màng phổi, phổi và các thành phần trong trung thất.
23
- Chụp X quang có giá trị chẩn đoán và định hớng chụp cắt lớp vi
tính
Hình 1.5- Bớu giáp thòng xuống trung thất bên trái trên X- quang ngực thẳng
(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tínhlà thăm khám hình ảnhđợc chỉ định sau khi
25
Xạ hình tuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp là một phơng pháp không những cho biết chức
năng mà còn cho biết hình thái của tuyến giáp.
Bình thờng tuyến giáp tạo ra một sự phân phối đồng nhất về phóng xạ.
Hai thuỳ đối xứng và cho hình ảnh cánh bớm. Thông thờng không nhìn thấy eo
và thuỳ tháp. Có thể thấy sự bất tơng xứng nhẹ giữa hai thuỳ về vị trí và thể
tích.
Copyright: Tài liệu đại học ©